上消化道出血(修改)

簡介上消化道出血:Treitz韌帶以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指腸,胰,膽,胃空腸吻合術后的空腸病變下消化道出血:Treitz韌帶以下的消化道引起的出血上消化道出血引起的大量出血較下消化道更為常見大量出血:短期內失血超過1000ml或循環(huán)血量20%第二頁，共二十五頁。常見病因消化性潰瘍(十二指腸和胃)33-51%食管和胃靜脈曲張23-33%Mallory-Weiss綜合征 3-10%胃或十二指腸糜爛 1-19%血管瘤 0-7%腫瘤 1-5%第三頁，共二十五頁。Withtheinvertedgastroscopeaspurtinghemorrhagefromafundalvariceisdiscerbnable.HemostasisisachievedwithseverallowvolumeinjectionsofHistoacryl-glue.Therightpictureshowsthetherapeuticsuccess.第四頁，共二十五頁。Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.ThishasledtoaupperGIhemorrhagecompromisingthepatienthemodynamically.Thesolereasonwasasingleingestionof400mgofibuprofen第五頁，共二十五頁。Thismassivevesselwithactivebleedingwasdiagnosedina58year-oldpatient,whopresentedwithtarystools.Thefirstpictureshowsthelesionafterinjectionoffibringlue.Therightpictureshowsadditionallyappliedhemoclips.Bleedingstoppedattheendoftheprocedure,butreccurredtwicebeforethepatienthadtobetreatedsurgically.Indieu-la-foyulcersanarterialvesselofabnormalsizereachesthemucosacausingatinyulzerationbypermanentcompressionofthemucosallayer.第六頁，共二十五頁。EsophagealvaricesgradeII(right)undgradeIII(left).Cherryredspotsaresignsofimminenthemorrhage(right).Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.第七頁，共二十五頁。Thisduodenalulcerattheleftedgeofthefigure,showsanoozing,activebleeding.AccordingtotheForrestclassificationofgastrointestinalhemorrhageoftheupperGI-tract,thisbleedingisgradedasForrestIb.Thevisiblevesselistreatedbyprimaryapplicationofahemoclip.Atthe3weekfollow-up(fig)theClipisstillintheoriginalposition.Theulcershowsaprogressivehealing.第八頁，共二十五頁。Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.第九頁，共二十五頁。臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭血象變化發(fā)熱氮質血癥失血量和休克的估計第十頁，共二十五頁。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?第十一頁，共二十五頁。上消化道出血確實立嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查早期識別:直腸指診排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、事物或藥物第十二頁，共二十五頁。出血量的估計糞便隱血試驗陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~300ml出現(xiàn)全身病癥400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動態(tài)觀察血壓和心率第十三頁，共二十五頁。出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經治療后無改善或波動Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時內反復大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者,再出血可能性大第十四頁，共二十五頁。出血的病因病史實驗室檢查胃鏡:首選;推暢急診胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動脈造影第十五頁，共二十五頁。治療原那么:抗休克,積極補充血容量一般的急救措施:禁食,臥床休息,保持呼吸道通暢嚴密監(jiān)測生命體征第十六頁，共二十五頁。積極補充血容量:立即配血,輸足量全血緊急輸血指征:改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分收縮壓＜90mmHg(或較根底下降25%)Hb＜7g/L或Hct＜25%治療第十七頁，共二十五頁。止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大出血------出血量大,再出血率高,死亡率高治療藥物止血血管加壓素(vasopressin)機制:收縮內臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側枝循環(huán)壓力用量:0.2U/分持續(xù)靜脈滴注不良反響:腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死建議:與硝酸甘油同時用禁忌:有冠心病者第十八頁，共二十五頁。藥物止血生長抑素(somatostatin)機制:減少內臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點:療效確實,無全身血流動力學改變缺點:價格昂貴用量:14肽天然生長抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注

注意:該藥半衰期短,中斷超過5分鐘須再次首劑8肽生長抑素:首劑100ug靜脈緩注,

繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注治療第十九頁，共二十五頁。氣囊壓迫止血治療三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第二十頁，共二十五頁。內鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎治療優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血根本控制,患者根本情況穩(wěn)定第二十一頁，共二十五頁。外科治療外科手術適應癥:內科治療無效應盡量防止經頸靜脈門體靜脈分流術尤其適用于準備肝移植的患者治療第二十二頁，共二十五頁。止血措施非曲張靜脈上消化道出血------消化性潰瘍胃最常見病因治療抑制胃酸分泌H2受體拮抗劑質子泵抑制劑(優(yōu)于H2受體拮抗劑)內鏡治療:活動性出血;暴露血管的潰瘍方法:激光,熱探頭,高頻電灼,微波,