ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛-yurongguo

重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)〔CriticalCareMedicine〕是近20年來(lái)開(kāi)展起來(lái)的一門(mén)醫(yī)學(xué)分科。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房〔ICU〕是由受到專門(mén)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是ICU中需掌握的特殊技術(shù)5/8/2023第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。定義Definitions鎮(zhèn)靜Sedation通過(guò)藥物手段使病人處于平靜安詳?shù)臓顟B(tài)Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug催眠Hypnosis人為誘導(dǎo)使得意識(shí)改變〔暫時(shí)喪失〕Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced5/8/2023第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。定義Definitions鎮(zhèn)痛Analgesia意識(shí)保存但使疼痛減輕Alesseningorabsenceofthesenseofpainwithoutlossofconsciousness遺忘Amnesia不能回憶過(guò)去發(fā)生的事情T(mén)helossorimpairmentofmemory5/8/2023第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。定義Definitions焦慮Anxiety一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定的恐懼狀態(tài)

Astateofintenseapprehension,uncertainty,andfear激惹Agitation焦慮伴有不停的運(yùn)動(dòng)

Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness5/8/2023第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。定義Definitions瞻妄Delirium一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)Atemporarystateofmentalconfusion精神分裂Psychosis一種感知與現(xiàn)實(shí)世界別離的嚴(yán)重意識(shí)紊亂Aseverementaldisordercharacterizedbylossofcontactwithreality5/8/2023第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。ICU病人鎮(zhèn)靜的目的消除焦慮和緊張?jiān)黾渔?zhèn)痛效果幫助睡眠增加病人對(duì)氣管插管和機(jī)械通氣的耐受允許有創(chuàng)傷性治療監(jiān)測(cè)操作的開(kāi)展消除不良的記憶，減輕痛苦減輕機(jī)體應(yīng)激反響，保護(hù)臟器的功能5/8/2023第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。不良的情緒表現(xiàn)

情緒低落睡眠失調(diào)躁動(dòng)不安非方案性拔管兒茶酚胺大量分泌HR,BP,心肌耗氧量增加造成手術(shù)的失敗5/8/2023第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。產(chǎn)生不良情緒的原因患者的心理因素：與家人隔離，孤獨(dú)無(wú)助病情危重，手術(shù)重大擔(dān)憂預(yù)后死亡患者造成的負(fù)面影響5/8/2023第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。產(chǎn)生不良情緒的原因患者的環(huán)境因素：監(jiān)護(hù)設(shè)備的警報(bào)聲搶救其他病人的聲音緊張的工作氣氛明亮的照明光線等5/8/2023第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。產(chǎn)生不良情緒的原因疼痛和肢體約束因素：監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)線各種靜脈動(dòng)脈管道引流管胃管和導(dǎo)尿管肢體活動(dòng)受限制5/8/2023第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。機(jī)械通氣的要求主張盡量保存自主呼吸這樣有利于氣體交換和減少并發(fā)癥。輕度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛就能使患者無(wú)痛楚、緊張和憂慮，易于喚醒，能合作和在自主呼吸下進(jìn)行機(jī)械通氣。5/8/2023第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。機(jī)械通氣的要求機(jī)械通氣后病人出現(xiàn)：焦慮：50%自己所患疾病不知道自己的病情病人從昏迷中醒來(lái)后發(fā)現(xiàn)使用機(jī)械通氣擔(dān)憂醫(yī)生不負(fù)責(zé)任護(hù)理不精心留下后遺癥負(fù)債過(guò)多成為家庭累贅影響夫妻關(guān)系影響與家人關(guān)系工作地位、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)地位等。5/8/2023第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。焦慮分量表的7個(gè)工程:①我感到緊張；②我有種害怕的感覺(jué)，仿佛可怕的事情就要發(fā)生；③我心里有擔(dān)憂的想法；④我可以舒適地坐著，感到放松；⑤我因害怕而發(fā)抖；⑥我感到動(dòng)亂不安；⑦我突然感到恐慌。醫(yī)院焦慮抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)

5/8/2023第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。抑郁分量表的工程：①我仍然樂(lè)于做過(guò)去喜歡的事情；②我能看到事情好笑的一面；③我感到快樂(lè)；④我感到好象精疲力竭；⑤我對(duì)我的外表失去興趣；⑥我懷著欣喜的心情期待著事情；⑦我能享受一本好書(shū)或播送電視節(jié)目反映了愉快感缺乏、精神遲滯和抑郁。醫(yī)院焦慮抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)

5/8/2023第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。醫(yī)院焦慮抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)計(jì)分：0～7分為正常；8～10分為臨界病例，需進(jìn)一步精神評(píng)估以確診；＞10分者為焦慮或抑郁。

5/8/2023第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。機(jī)械通氣的要求急躁+恐懼機(jī)械通氣后語(yǔ)言交流障礙表達(dá)不充分甚至呼吸機(jī)對(duì)抗。表現(xiàn)為呼吸快，不規(guī)那么，與呼吸機(jī)不同步。5/8/2023第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)?？释?消極絕望

在機(jī)械通氣的早期病人渴望脫機(jī)、恢復(fù)正常的生活。但是長(zhǎng)期的機(jī)械通氣的痛苦，反復(fù)的脫機(jī)失敗，會(huì)產(chǎn)生輕生、無(wú)助、失落、消極地對(duì)待診斷治療、甚至出現(xiàn)自我損壞的現(xiàn)象

機(jī)械通氣的要求5/8/2023第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。機(jī)械通氣病人的平安感、不平安感報(bào)警聲，壓縮機(jī)產(chǎn)生的噪音會(huì)影響患者的情緒，使煩躁、入睡困難、萎靡不振。病人有時(shí)對(duì)報(bào)警聲不理解，認(rèn)為是機(jī)械故障，產(chǎn)生不平安感，甚至不信任感。“我在呼吸嗎？〞“發(fā)生了什么事情？我怎么了？〞機(jī)械通氣的要求5/8/2023第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。使用肌松劑的要求

MuscleRelaxants琥珀膽堿羅庫(kù)溴胺萬(wàn)可松卡肌寧5/8/2023第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。與ICU病人痛苦有關(guān)的不良事件發(fā)生率

不良事件病人可回憶的事件（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857胃管6652面罩75475/8/2023第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。鎮(zhèn)靜藥物:小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用5/8/2023第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。麻醉ICU時(shí)間短相對(duì)較長(zhǎng)生命體征基本穩(wěn)定不穩(wěn)鎮(zhèn)靜深度深意識(shí)喪失遺忘淺保留部分意識(shí)運(yùn)動(dòng)與反射抑制盡可能保留自主呼吸消失宜保留氣道管理相對(duì)簡(jiǎn)單重要嚴(yán)格自行排痰避免鼓勵(lì)呼吸道感染少易發(fā)生組織灌注多正常多異常藥物蓄積少易發(fā)生藥物相互作用少考慮需注意5/8/2023第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。5/8/2023第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。RamsaySedationScaleScoreDefinition1．病人焦慮，激惹，或煩躁不安2．病人合作，定向力良好，安靜3．病人能遵囑反應(yīng)4．睡著，但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)迅速5．睡著，但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)遲鈍6．熟睡，無(wú)任何反應(yīng)Ramsayetal.BMJ.1974;2:6565/8/2023第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。CostofOversedation難以準(zhǔn)確地觀察檢查病人需要較昂貴的影象和其它試驗(yàn)檢查可能貽誤治療時(shí)機(jī)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間5/8/2023第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。例一5/8/2023第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。例二5/8/2023第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。例三黑龍江人流事件賠賞38萬(wàn)5/8/2023第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。咪唑安定特異性拮抗劑——氟馬澤尼競(jìng)爭(zhēng)性抑制咪唑安定與受體結(jié)合單次靜注氟馬澤尼〔安易停〕0.2~1mg36秒自動(dòng)睜眼65秒完全清醒拮抗效應(yīng)持續(xù)90~120min有再次鎮(zhèn)靜可能5/8/2023第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。TheFineBalanceinPatientComfort

undersedationoversedation5/8/2023第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要遵循Master原那么！5/8/2023第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。PharmacologicAgentsCurrentlyUsedforICUSedationOpioids阿片類Morphine嗎啡Fentanyl芬太尼Lorazepam氯硝安定Midzolam咪唑安定Propofol異丙酚Benzodiazepines苯二氮卓類Sedative/hypnotics鎮(zhèn)靜／催眠類5/8/2023第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。Opioids:ClinicalEffectsAnalgesiaAddstosedationToleranceRespiratorydepressionWithdrawalsymptomsHypotensionBradycardiaConstipation5/8/2023第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。Benzodiazepines苯二氮卓類@MidazolamRapidonsetHypotensioneffectsProlongedrecoveryafterlongtermuseOpioidcombinationincreasehypotension@LorazepamSloweronsetPropyleneglycoltoxicityLesshypotensionCompatibilityissuesPreferredforprolongedsedation5/8/2023第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。NotwellunderstandGABA_AreceptormodulationismostlikelyPropofol:MechanismsofAction5/8/2023第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。Propofol:ClinicalEffectsAnesthesiaandsedationRapidonsetofactionShorthalf-lifeDecreaseinBP&HRDecreaseventilationTimetoextubationfasterthenwithmidazolam麻醉誘導(dǎo)與鎮(zhèn)靜起效快作用時(shí)間短循環(huán)抑制呼吸抑制脫機(jī)拔管時(shí)間短O(píng)stermannetal.JAMA.2000;283:14575/8/2023第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。PropofolAdvantages鎮(zhèn)靜Sedation催眠Hypnosis緩解焦慮Anxiolysis遺忘Amnesia肌松Musclerelaxation降低顱內(nèi)壓ICP降低代謝CMRO2解除氣道痙攣

Reliefofbronchospasm

Limitations

收縮力下降Decreasedcontractility無(wú)鎮(zhèn)痛作用Lackofanalgesiceffect呼吸抑制Respiratorydepression低血壓Hypotension高脂血癥Hypertriglyceridemia防腐劑問(wèn)題Preservativeissues代酸

Acidosis潛在相關(guān)性導(dǎo)管感染Potentialofinfectionnecessitatesneedforregularchangingoflines費(fèi)用cost5/8/2023第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理藥物靜脈起效時(shí)間半衰期副作用間斷靜脈劑量輸注劑量范圍安定Diazepam2-5min20-120hr靜脈炎0.03-0.1Mg/kg咪唑安定midzolam2-5min3-11hr----0.02-0.08Mg/kg0.04-0.2Mg/kg/hr異丙酚propofol1-2min1.8-9.5min甘油三脂注射痛(1-2mg/kg)5-80ug/kg/min5/8/2023第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。順行性遺忘作用強(qiáng)

——解除患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生5/8/2023第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用

——增加麻醉協(xié)同作用，效果更好，顯著降低費(fèi)用5/8/2023第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。耐藥性、依賴性和撤藥反響耐藥性：隨時(shí)間的延長(zhǎng)藥效降低，或需加大劑量才能保持藥效不減5/8/2023第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。耐藥性、依賴性和撤藥反響撤藥反響：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：易激惹、精神狂亂、注意力不集中、打哈欠、肌張力增加等交感神經(jīng)興奮：心動(dòng)過(guò)速、血壓增高、出汗、發(fā)熱、氣急胃腸道反響5/8/2023第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。幾個(gè)固定配方冬眠處方I號(hào)：氯丙嗪50mg異丙嗪50mg度冷丁100mgII號(hào)：海德嗪0.3-0.9mg異丙嗪50mg度冷丁100mg5/8/2023第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。幾個(gè)固定配方III號(hào)：乙酰丙嗪20mg異丙嗪50mg度冷丁100mgIV號(hào)：非那根50mg海德嗪0.3-0.9mg5/8/2023第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。幾個(gè)固定配方V號(hào)：氯丙嗪50mg杜冷丁50-100mg普魯卡因500mg通用：冬非合劑氯丙嗪50mg異丙嗪50mg5/8/2023第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。幾個(gè)固定配方異丙酚0.2異丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h開(kāi)始異丙酚0.2+杜冷丁50-100mg5/8/2023第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。ICU危重病患者鎮(zhèn)靜的最適方案

異丙酚平均用量為1.2±0.3mg/kg/h10mg/ml的異丙酚乳劑20ml〔含0.05mg/ml芬太尼2ml的混合液〕負(fù)荷劑量為0.5～1.0mg/kg5/8/2023第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。咪唑安定+異丙酚為最佳答案組合協(xié)同作用費(fèi)用減低平安性更高減少異丙酚用量50%用法：咪唑0.1mg/Kg誘導(dǎo)。1分半鐘后異丙酚1~2mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+異丙酚1~2mg/Kg/hr同時(shí)維持靜點(diǎn)5/8/2023第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。每天有方案的中斷鎮(zhèn)靜藥物可改善治療效果對(duì)ICU中持續(xù)治療的病人每日中斷一定時(shí)間的阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物，為醫(yī)生提供一個(gè)評(píng)估病人疼痛和焦慮程度的時(shí)機(jī)，判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生，是近年來(lái)提出