膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

（優(yōu)選）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎目前一頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)

骨性關(guān)節(jié)炎（OA）又稱退行性骨關(guān)節(jié)病，是一種由于關(guān)節(jié)軟骨退行性變，引起關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。

一、概述—定義目前二頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)一、概述—定義目前三頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)一、概述—定義

膝關(guān)節(jié)炎又稱膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。它是一種從軟骨退行性變開始而累及關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)軟骨下骨等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的慢性損傷性疾病，伴隨修復(fù)通常有炎癥過程，故稱之為骨性關(guān)節(jié)炎。

目前四頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)

一、概述—流行病學(xué)目前五頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)一、概述—流行病學(xué)國內(nèi)的一組統(tǒng)計(jì)無癥狀骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)病率為53%。

30-39歲11%40-49歲27%60-59歲62%60-69歲71%70歲以上83%目前六頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)好發(fā)部位：1、活動多

2、負(fù)重大的關(guān)節(jié)通過嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的概率指關(guān)節(jié)高于膝關(guān)節(jié)目前七頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)個(gè)體因素：女性多見，尤其肥胖。飲食因素：營養(yǎng)不良可導(dǎo)致和加重本病的進(jìn)展。免疫學(xué)異常。氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高生物力學(xué)因素：穿高跟鞋。醫(yī)源性因素：長期使用皮質(zhì)醇類藥物。二、病因目前八頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)目前九頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)

關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)軟骨：厚度約為2-7mm軟骨表面光滑，摩擦系數(shù)很小，故有利于關(guān)節(jié)活動。三、病理改變過程目前十頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)關(guān)鍵因素：隨著年齡的增長及關(guān)節(jié)超負(fù)荷使用和磨損，黏多糖不斷從關(guān)節(jié)中流失，合成黏多糖的能力不斷減弱。三、病理改變過程目前十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)正常軟骨軟骨局部變軟、糜爛、變薄脫落邊緣出現(xiàn)骨刺不斷流失繼續(xù)流失三、病理改變過程目前十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)

三、病理改變過程滑膜的各種炎性反應(yīng)、增生和表面滲出。關(guān)節(jié)囊的增厚和粘連。關(guān)節(jié)軟骨的軟化、撕裂、磨損。關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化，骨贅形成。關(guān)節(jié)力線改變。生物化學(xué)的改變生物力學(xué)的改變目前十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)1.疼痛根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度:1度：不痛2度：輕度3度：中度

4度：重度5度：劇烈多數(shù)患者膝痛屬于輕度和中度，多為鈍痛，伴沉重感、酸脹感，淤滯感，活動不適。四、臨床表現(xiàn)目前十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)

疼痛特點(diǎn)

無痛

活動痛

負(fù)重痛主動活動痛靜止痛

目前十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)2.腫脹：部分患者關(guān)節(jié)腫脹，并反復(fù)發(fā)作。3.畸形：膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，關(guān)節(jié)骨緣增大。有些患者不能完全伸直膝關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者則膝關(guān)節(jié)呈屈曲攣縮畸形。4.功能障礙

目前十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)初期發(fā)展緩慢，無強(qiáng)烈的自覺癥狀疼痛從初期持續(xù)到終期，以膝蓋用力是疼痛明顯疼痛導(dǎo)致攣縮中期癥狀不易去除炎性表現(xiàn)：腫脹、發(fā)熱關(guān)節(jié)腔積液

臨床表現(xiàn)目前十八頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)

臨床表現(xiàn)攣縮明顯，疼痛加劇，活動受限磨損明顯，膝關(guān)節(jié)變形，活動時(shí)摩擦音終期疼痛加劇日?；顒邮芟?，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形：“O”型腿或“X”型腿目前十九頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)五、診斷診斷要點(diǎn)病史癥狀體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查目前二十頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)體征檢查通過目測觀察患者的大體異常。內(nèi)容包括觀察患者的步態(tài)和姿勢、關(guān)節(jié)畸形情況及活動度，還包括局部情況，如顏色、瘢痕、腫物等。正常膝關(guān)節(jié)屈曲120~130°，過伸5~10°，屈膝90°位小腿內(nèi)旋10°，外旋20°。目前二十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)膝關(guān)節(jié)觸診首先應(yīng)對所有的骨性標(biāo)志進(jìn)行觸診，包括髕骨、股骨髁、腓骨頭、脛骨結(jié)節(jié)、著重于壓痛、皮溫、肌張力的檢查。壓痛可為彌漫的和局限的。局限的壓痛點(diǎn)一般提示相應(yīng)結(jié)構(gòu)的損傷。要全面仔細(xì)，需包括同側(cè)整個(gè)肢體。浮髕試驗(yàn)：陽性，其表示關(guān)節(jié)腔內(nèi)至少有超過50ml的積液目前二十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)過伸試驗(yàn)：陽性，提示半月板前角損傷過屈試驗(yàn)：陽性，提示半月板后角損傷髕骨研磨試驗(yàn)：陽性，提示髕股關(guān)節(jié)軟骨面損傷和退變。抽屜試驗(yàn)：脛骨前移或后移超過5mm，即為陽性，提示前或后交叉韌帶損傷。內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)：陽性，提示內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷。目前二十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)影像學(xué)檢查方法X線平片超聲檢查CT檢查MR檢查關(guān)節(jié)造影、關(guān)節(jié)鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查目前二十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)X線表現(xiàn)目前二十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)T1WIT2WI超聲學(xué)改變1、超聲綠色無污染2、超聲便捷3、軟骨的異常、韌帶的損傷、半月板的突出、關(guān)節(jié)內(nèi)積液4、滑膜的增生及周圍血流信號改變5、不僅用于診斷還可用于治療目前二十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)超聲對軟骨滑膜病變優(yōu)于X線評價(jià)：對34例68個(gè)膝關(guān)節(jié)病變包括骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行B超檢查，結(jié)果在滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、軟骨病變、軟骨下骨質(zhì)破壞、腘窩囊腫及半月板變性等方面B超檢查具有良好的分辨率，與X線對比兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與MR比較，兩者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），但在關(guān)節(jié)間隙、骨贅形成及骨質(zhì)疏松等反映骨性改變方面，不如X線及MR敏感。B超對于早期膝關(guān)節(jié)病變的診斷具有獨(dú)特的價(jià)值及臨床意義。

----中華風(fēng)濕病雜志2005目前二十八頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)MR檢查目前二十九頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2、X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3、關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4、中老年患者（≥40歲）5、晨僵≤30min6、活動時(shí)有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條

目前三十頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)六、鑒別診斷1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)?；顒悠谘猎隹?，類風(fēng)濕因子多為陽性，X線片常可見骨質(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。錯(cuò)誤診斷系由于Heberder's結(jié)節(jié)和Bouchard's結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點(diǎn)。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動期血沉增快，抗鏈“O”陽性。X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。3、膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎：表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗(yàn)陽性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活動受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹很嚴(yán)重，但關(guān)節(jié)疼痛卻較輕，常表現(xiàn)為悶脹感。X線片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。4、強(qiáng)直性脊柱炎：多發(fā)生于年輕男性，主要病變在韌帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而椎間盤則很少累及，X線表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關(guān)節(jié)X線改變?yōu)橹?。目前三十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)早期：減輕或消除疼痛、減少關(guān)節(jié)僵硬、改善關(guān)節(jié)功能。長期：減少關(guān)節(jié)損害，提高生活質(zhì)量。七、治療目前三十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)

治療方法1、非藥物治療2、藥物治療3、微創(chuàng)介入

4、手術(shù)治療目前三十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)

非藥物治療自我行為療法：減肥、有氧鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、減少不合理的運(yùn)動、避免不良姿勢體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高（m2）超過25的患者體重指數(shù)減少5%有氧低強(qiáng)度訓(xùn)練：強(qiáng)烈推薦輔助物理治療目前三十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)

藥物治療目前三十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)

藥物治療目前三十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)COX分類的新觀點(diǎn)根據(jù)藥物對COX1/2選擇性的不同,將NSAIDS分為4類1、COX-1特異性只抑制COX-1；目前只有小劑量阿司匹林被列入此類2、COX非特異性同時(shí)抑制COX-1和COX2布洛芬、禁普生、雙氯芬酸、高劑量阿司匹林、噪美辛和3、COX-2選擇性:抑制COX-2的同時(shí),并不明顯排制COX-1美洛昔康、尼美各利、依托度酸等4、COX-2特異性塞來昔布、羅非昔布目前三十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)目前三十八頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)目前三十九頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)選擇性/非選擇性NSAIDS均具有潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)長期大量應(yīng)用NSAIDS可能引起心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)如:心律不齊、血壓升高、心悸等:前列腺素抑制作用、抗利尿、收縮血管致血壓升高;下調(diào)血漿基礎(chǔ)腎素,影響B(tài)受體阻滯劑發(fā)揮作用,致使心梗和腦血管事件發(fā)生率升高:鑒于NSAIDS均有潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn),PDA已要求將其加入黑框警示。目前四十頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)氨基葡萄糖是人體內(nèi)天然存在的氨基單糖，是軟骨細(xì)胞進(jìn)行生物合成與代謝必不可少的底物。促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的生成，營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，減低骨關(guān)節(jié)間的摩擦及震動，從而減輕疼痛。目前四十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)氨基葡萄糖是否有效目前四十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)臨床用藥要基于三要素：1、藥物作用原理的基礎(chǔ)研究；2、大數(shù)據(jù)循證醫(yī)學(xué)的支持；3、臨床大部分患者滿意療效。目前四十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)目前四十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)微創(chuàng)介入治療目前四十八頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)

微創(chuàng)介入治療目前四十九頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)藥物治療目前五十頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)目前五十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)目前五十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二十二點(diǎn)中醫(yī)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（K