胰島素的臨床應(yīng)用簡(jiǎn)介課件

（優(yōu)選）胰島素的臨床應(yīng)用簡(jiǎn)介課件目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)2主要內(nèi)容胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)3

胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用

1、胰島素的結(jié)構(gòu)1923年加拿大班廷1958年英國(guó)桑格目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)4ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳（門冬胰島素）將胰島素B鏈上28位脯氨酸替換成門冬氨酸而成

目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)5甘精胰島素的結(jié)構(gòu)1.Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A鏈B鏈115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個(gè)精氨酸因此稱為“甘精胰島素”真正的24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素類似物目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)6主要內(nèi)容胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)胰島素使用原則飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個(gè)體化監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng)目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)8

胰島素治療適應(yīng)癥

1、1型糖尿病2、糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病非酮癥高滲昏迷；乳酸性酸中毒。3、2型糖尿病口服降糖藥療效不好或過敏者嚴(yán)重感染，外傷，大手術(shù)前后心梗、腦血管意外等應(yīng)激情況嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病4、繼發(fā)性糖尿病·胰腺炎·胰腺切除·庫興綜合征·肢端肥大癥等

缺急慢累妊兒繼目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)9主要內(nèi)容胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)10

藥用胰島素種類來源

動(dòng)物胰島素豬胰島素牛胰島素人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素胰島素類似物

目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)11胰島素制劑的作用時(shí)間作用類別胰島素類型注射途徑胰島素作用時(shí)間(h)注射時(shí)間起效高峰持續(xù)超短效Aspart皮下注射5min1h2～4h餐前即刻短效普通胰島素諾和靈R皮下注射0.5h2～4h4～8h餐前15min中效中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)諾和靈N皮下1h4～10h10～16h睡前長(zhǎng)效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)皮下6～10h16～18h24～30h睡前預(yù)混效諾和靈30R諾和靈50R諾和銳30、諾和銳50皮下早餐或晚餐前15～30min目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)12主要內(nèi)容胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)13隨著病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者將需要通過胰島素治療來適時(shí)啟用基礎(chǔ)胰島素可以簡(jiǎn)便地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖事件達(dá)到血糖控制目標(biāo)并保持A1C達(dá)標(biāo)中國(guó)糖尿病防治指南2004版DiabetesCare2006,29(8):1963-72PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)14口服藥失效后胰島素的起始方案加用每日1次NPH或長(zhǎng)效胰島素類似物目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)15

替代治療停用或減量口服降糖藥物，改為胰島素替代:兩次早晚餐前諾和銳30或預(yù)混胰島素三次注射法R，R，R+N四次注射法R，R，R，N或長(zhǎng)效胰島素泵治療目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)16胰島素治療初始劑量的確定全胰切除病人日需要40～50單位；2型初始劑量按0.4～0.5u/Kg體重多數(shù)病人可從每日18～24單位開始。目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)17胰島素治療一日量分配

早餐多

中餐中

晚餐中

睡前RI20%RI15%RI15%NPH40%胰島素泵（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)18兩次早晚餐前預(yù)混胰島素早餐午餐晚餐睡前（10：00）午餐上午

下午

夜間

30R30R目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)19三次注射法：

R，R，R，早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRR

目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)20三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜間RRR

NPH目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)21三次注射法：R，R，R，長(zhǎng)效胰島素類似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間

R

RR

Glargine目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)22四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)23四次注射法：

R+N，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRR

NPHNPH目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)24胰島素治療方案的調(diào)整調(diào)整幅度：

每次調(diào)整2~4u，全日調(diào)整<10u增加睡前劑量時(shí)應(yīng)考慮空腹與睡前的關(guān)系；增加餐前劑量時(shí)應(yīng)考慮餐前與餐后2小時(shí)的關(guān)系。除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過40u目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)25胰島素給藥方法皮下注射靜脈輸注胰島素泵輸注目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)26什么是胰島素泵……人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島素，這是設(shè)計(jì)胰島素泵的生理依據(jù)。胰島素泵是電池驅(qū)動(dòng)，大小如BB機(jī)的胰島素輸注裝置，可以24小時(shí)佩戴，通過一個(gè)細(xì)細(xì)的小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)胰島素泵技術(shù)的發(fā)展

80年代中期：體積較大，操作復(fù)雜90年代后期：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確21世紀(jì)：智能化，和血糖探頭結(jié)合

目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)28胰島素泵（InsulinPump）持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率（Basalrate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)正常胰腺正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。血漿胰島素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小時(shí)PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)30胰島素泵的基本原理模擬胰島β細(xì)胞生理功能，24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量?；A(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)31治療的胰島素泵基本原理基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量：提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補(bǔ)充大劑量，解決高血糖運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率增加基礎(chǔ)率，克服黎明現(xiàn)象目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)32CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)4008001200 1600 20002400TissueGlucose(mg/dl)1002003004000Day1:MDIDay2:MDIDay3:CSIIBehreu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract19-01inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),126

監(jiān)測(cè)從MDI轉(zhuǎn)成CSII過程中共72小時(shí)的血糖圖目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)33

胰島素泵給藥特點(diǎn)胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率通過餐前大劑量功能隨時(shí)補(bǔ)充胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)34胰島素泵治療的基礎(chǔ)率劑量交叉觀察研究發(fā)現(xiàn)平均基礎(chǔ)率的分段為4.6段76%的患者需要在黎明增加劑量預(yù)防黎明現(xiàn)象90%的患者在運(yùn)動(dòng)中基礎(chǔ)率的需求減少*

ADAAbstractSession2002

LeeS,CaoMDiabetes51(Supplement2)19172002目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)35禁食狀態(tài)下胰島素的應(yīng)用胰島素泵長(zhǎng)效胰島素類似物輸液泵持續(xù)胰島素輸注持續(xù)胰島素靜點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)36肝功能異常時(shí)降糖藥物的選擇OHA對(duì)肝臟的毒性肝功異常時(shí)對(duì)OHA代謝的影響目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)37對(duì)肝臟有毒性作用的OHA促泌劑：有毒性作用，與劑量相關(guān)，少見。A葡萄糖苷酶抑制劑：少見。噻唑烷二酮類：在2-DM對(duì)比試驗(yàn)中ALT升高發(fā)生率大于正常3倍，少見。雙胍類：個(gè)案報(bào)導(dǎo)。目前三十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十一點(diǎn)38

幾種特殊情況胰島素治療

1、糖尿病圍手術(shù)期處理

術(shù)前仃用口服降糖藥，改用短效胰島素

術(shù)中輸葡萄糖