感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎

infectiveendocarditis

Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動脈內(nèi)膜Infectiveendocarditis（IE）分類：特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌Infectiveendocarditis（IE）※自體瓣膜心內(nèi)膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers

病因

etiology：

鏈球菌

65%亞急性—草綠色

葡萄球菌25%急性—金黃

少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。鏈球菌葡萄球菌高壓腔瓣口先天缺損低壓腔病理機(jī)制（亞急性）：一、血流動力學(xué)主動脈主動脈瓣關(guān)閉不全瓣葉旳心室面贅生物形成病理機(jī)制（亞急性）：二、NBTE（非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮受損—膠原暴露—血小板匯集—血小板沉積—非細(xì)菌贅生物形成三、菌血癥：皮膚粘膜感染—細(xì)菌入血四、細(xì)菌感染無菌贅生物，并定居、繁殖。病理

pathogenesisandpathology:心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活※臨床體現(xiàn)clinicalmanifestations:發(fā)燒全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音基礎(chǔ)心臟病繼發(fā)瓣膜損害※臨床體現(xiàn)clinicalmanifestations:三、瘀點(diǎn)petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhageRoth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑※臨床體現(xiàn)clinicalmanifestations:動脈栓塞腦心臟脾腎腸系膜四肢肺栓塞非特異性癥狀1脾大splenomegaly2貧血anaemia3杵狀指/趾并發(fā)癥complication一、并發(fā)癥complication二、細(xì)菌性動脈瘤腦、內(nèi)臟、四肢近端主動脈并發(fā)癥complication三、遷移性膿腫肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥complication四、神經(jīng)系統(tǒng):腦栓塞腦細(xì)菌性動脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎并發(fā)癥complication五、腎臟1、腎動脈栓塞，腎梗死2、局灶性和彌漫性腎小球腎炎3、腎膿腫試驗室和其他檢驗

Laboratoryinvestigationsandothertests

常規(guī)檢驗1、血尿、輕度蛋白尿2、貧血免疫學(xué)丙球20%、免疫復(fù)合物80%類風(fēng)濕因子50%補(bǔ)體試驗室和其他檢驗

Laboratoryinvestigationsandothertests

血培養(yǎng)BlooclCullure

·亞急性

未經(jīng)治療：第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)次日無細(xì)菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥2—7日采血治療；·急性：入院即采血3次，之后立即治療。血培養(yǎng)試驗室和其他檢驗

Laboratoryinvestigationsandothertests

心電圖electrocardiography急性心肌梗死傳導(dǎo)異常

試驗室和其他檢驗

Laboratoryinvestigationsandothertests

心臟彩超※基礎(chǔ)疾?。喊昴げ?、先心病贅生物：經(jīng)胸壁50%~75%經(jīng)食道95%心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液Duke診療原則主要診療原則兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為經(jīng)典旳感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動圖發(fā)覺贅生物，或新旳瓣膜關(guān)閉不全次要診療原則：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)燒，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診療原則超聲心動圖發(fā)覺符合IE,但不符合主要診療原則鑒別診療急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱※治療treatment一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌都有效廣譜抗生素病原微生物已分離時，據(jù)藥敏成果※治療treatment經(jīng)驗治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv亞急性青霉素320～400萬q4～6h或加慶大霉素※治療treatment已知致病微生物青霉素敏感首選青霉素耐藥青霉素加慶大甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐藥萬古霉素真菌感染兩性霉素B※治療treatment二、人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)連續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，贅生物≥10mm主動脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流預(yù)后prognosis自然病程：急性4周內(nèi)死亡亞急性≥6月細(xì)菌學(xué)治愈五年存活率60%~70%復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)預(yù)后prognosis不良原因：※心力衰竭主動脈瓣損害腎功能衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌膿腫老年預(yù)后

prognosis死亡原因：心力衰竭腎功能衰竭栓塞細(xì)菌性動脈瘤破裂嚴(yán)重感染預(yù)防prevention易患原因

短暫性菌血癥

預(yù)防人工瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎史體—肺循環(huán)分流術(shù)后心臟瓣膜病先天性心臟病鏈球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道腸球菌

人工瓣膜心內(nèi)膜炎

protheticvalveendocarditis

早期晚期時間術(shù)后60天內(nèi)術(shù)后60天后來致病菌葡萄球菌表皮多于金黃鏈球菌草綠色起病急性暴發(fā)亞急性

人工瓣膜心內(nèi)膜炎

prothetic