抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版

..國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)附件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔2015年版..《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組組長(zhǎng)：鐘南山撰稿人員：〔按姓氏筆畫為序萬(wàn)希潤(rùn)馬小軍王辰王睿王大猷王明貴王選錠盧曉陽(yáng)申昆玲呂曉菊劉又寧劉正印李光輝李燕明楊帆肖永紅吳永佩吳安華邱海波何禮賢汪復(fù)張扣興張嬰元陳暉陳佰義卓超周新鄭波郎義青胡必杰倪語(yǔ)星徐英春黃文祥梅丹曹彬顏青參加人員：〔按姓氏筆畫為序王水云王金環(huán)支修益牛曉輝邢念增朱康順劉鋼劉志敏孫旭光李志遠(yuǎn)李笑天李筱榮張偉張明剛趙繼宗鐘明康姜玲夏培元錢菊英董軍廖秦平戴夢(mèng)華..目錄第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則3抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則6第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理17第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)22青霉素類22頭孢菌素類23頭霉素類25β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑25碳青霉烯類27青霉烯類28單環(huán)β-內(nèi)酰胺類28氧頭孢烯類29氨基糖苷類29四環(huán)素類30甘氨酰環(huán)素類31氯霉素32大環(huán)內(nèi)酯類33林可酰胺類34利福霉素類35糖肽類35多黏菌素類36環(huán)脂肽類38噁唑烷酮類38磷霉素40喹諾酮類40磺胺類42呋喃類43硝基咪唑類43抗分枝桿菌藥44抗真菌藥47第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則53急性細(xì)菌性上呼吸道感染53急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎53急性細(xì)菌性中耳炎53急性細(xì)菌性鼻竇炎54急性細(xì)菌性下呼吸道感染55急性氣管—支氣管炎55慢性阻塞性肺疾病急性加重55支氣管擴(kuò)張合并感染56社區(qū)獲得性肺炎57..醫(yī)院獲得性肺炎58尿路感染〔膀胱炎、腎盂腎炎61細(xì)菌性前列腺炎63急性感染性腹瀉64細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫66血流感染及感染性心內(nèi)膜炎68血流感染68感染性心內(nèi)膜炎70腹腔感染71骨、關(guān)節(jié)感染72皮膚及軟組織感染73口腔、頜面部感染76口腔感染76頜面部感染76眼部感染77細(xì)菌性結(jié)膜炎77細(xì)菌性角膜炎78細(xì)菌性眼內(nèi)炎79陰道感染79宮頸炎80盆腔炎81性傳播疾病81侵襲性真菌病82分枝桿菌感染84結(jié)核分枝桿菌感染84非結(jié)核分枝桿菌感染86麻風(fēng)分枝桿菌感染86白喉87百日咳87猩紅熱87鼠疫88炭疽88破傷風(fēng)89氣性壞疽89傷寒和副傷寒等沙門菌感染89布魯菌病90鉤端螺旋體病90回歸熱91萊姆病91立克次體病92中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱93..第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科,合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理,基于以下兩方面：有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果,診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。二、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用,原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性,即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)〔以下簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前,及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本〔尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè),以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果,并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者,在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前,或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí),可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體,并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后,結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者,應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同,因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn),按臨床適應(yīng)證〔參見(jiàn)"各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)"正確選用抗菌藥物。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證..據(jù)制訂抗菌治療方案,包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則?！惨黄贩N選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＿M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。〔二給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染〔如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染〔如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等,抗菌藥物劑量宜較大〔治療劑量范圍高限；而治療單純性下尿路感染時(shí),由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,則可應(yīng)用較小劑量〔治療劑量范圍低限?！踩o藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者,應(yīng)予口服治療,選取口服吸收良好的抗菌藥物品種,不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者〔如吞咽困難者；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況〔如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等；③所選藥物有合適抗菌譜,但無(wú)口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者〔如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速,需給予緊急治療的情況〔如血流感染、重癥肺炎患者等；⑥患者對(duì)口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量,其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響,因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者,不宜用于重癥感染者。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí),應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后,很少被吸收,在感染部位不能達(dá)到有效濃度,反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生,因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療〔如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥,包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用,但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳?！菜慕o藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效,殺滅感染灶病原菌,應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥,應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次?！参瀵煶炭咕幬锆煶桃蚋腥静煌?一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí),有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈,并減少或防止復(fù)發(fā)?！擦咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥,僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染,需氧菌及厭氧菌混合感染,2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染,以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長(zhǎng)療程治療,但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如某些侵襲性真菌?。换虿≡胁煌L(zhǎng)特點(diǎn)的菌群,需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用,如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物,聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少,但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí),前者的劑量可適當(dāng)減少,以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合,如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況,如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用〔一預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染?！捕A(yù)防用藥基本原則1.用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥,不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4.應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染,而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者,預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者,藥物預(yù)防效果有限,應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道〔包括氣管插管或氣管切口患者?！踩龑?duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案在某些細(xì)菌性感染的高危人群中,有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物,預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案,見(jiàn)附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。此外,嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏〔ANC≤0.1×109/L持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者,在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征,但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素,其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用〔一預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染,包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染,但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染?！捕A(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥,應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別〔表1-1、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素,綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作,也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。1.清潔手術(shù)〔Ⅰ類切口：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位,局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染,通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù),如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下〔尤其是接受器官移植者、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。2.清潔-污染手術(shù)〔Ⅱ類切口：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群,手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染,故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)〔Ⅲ類切口：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)〔Ⅳ類切口：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物,術(shù)中、術(shù)后繼續(xù),此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。表1-1手術(shù)切口類別切口類別定義Ⅰ類切口〔清潔手術(shù)手術(shù)不涉及炎癥區(qū),不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口〔清潔－污染手術(shù)上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手術(shù),或經(jīng)以上器官的手術(shù),如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù),以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口〔污染手術(shù)造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù),包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開(kāi)胸、心臟按壓者Ⅳ類切口〔污穢－感染手術(shù)有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國(guó)在病案首頁(yè)中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類,其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同,Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類,Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁(yè)0類系指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作,其預(yù)防用藥參考附錄3?！踩咕幬锲贩N選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥,避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù),通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù),應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4.頭孢菌素過(guò)敏者,針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者,如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等,若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高,可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染,但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高,應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。7.常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,見(jiàn)附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇?！菜慕o藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注,僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥,在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù),保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間,應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥。2.預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短〔＜2小時(shí)的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上,或成人出血量超過(guò)1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí),心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí),污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果,且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí),耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及,我國(guó)亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專家的意見(jiàn),對(duì)部分常見(jiàn)特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議,見(jiàn)附錄3:特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議?？咕幬镌谔厥獠±怼⑸頎顩r患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用〔表1-2〔一基本原則許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出,某些抗菌藥物具有腎毒性,腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物,確有應(yīng)用指征時(shí),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物,須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法?！捕咕幬锏倪x用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性,腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄,或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者,維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄,藥物本身并無(wú)腎毒性,或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物,腎功能減退者可應(yīng)用,可按照腎功能減退程度〔以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)調(diào)整給藥方案。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者,如確有指征使用該類藥物時(shí),宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),據(jù)以調(diào)整給藥方案,達(dá)到個(gè)體化給藥,療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。4.接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用〔表1-3肝功能減退時(shí),抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度,以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜,不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明,根據(jù)現(xiàn)有資料,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。〔一藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝,肝功能減退時(shí)清除減少,并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生,肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物,如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等?！捕幬镏饕筛闻K清除,肝功能減退時(shí)清除明顯減少,但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生,肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用,但需謹(jǐn)慎,必要時(shí)減量給藥,治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類〔不包括酯化物、克林霉素、林可霉素等屬于此類?！踩幬锝?jīng)肝、腎兩途徑清除,肝功能減退者藥物清除減少,血藥濃度升高,同時(shí)伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯,但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者,尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況?！菜乃幬镏饕赡I排泄,肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變,免疫功能下降,一旦罹患感染,在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。〔一老年人腎功能呈生理性減退,按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí),由于藥物自腎排出減少,可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄,血藥濃度增高,易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者,尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí),可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況?！捕夏昊颊咭诉x用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物,無(wú)用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性,應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時(shí)慎用,必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),并據(jù)此調(diào)整劑量,使給藥方案?jìng)€(gè)體化,以達(dá)到用藥安全、有效的目的。四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟,在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化,因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。〔一新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟,肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏,腎清除功能較差,因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物,包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等,以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí),需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),據(jù)此調(diào)整給藥方案,個(gè)體化給藥,以使治療安全有效。〔二新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物〔表1-4。可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用,可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用?！踩律鷥浩谟捎谀I功能尚不完善,主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用,以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生?！菜男律鷥旱慕M織器官日益成熟,抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化,因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。〔一氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性,小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí),方可選用該類藥物,并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),根據(jù)結(jié)果個(gè)體化給藥。〔二糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性,小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng),有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),個(gè)體化給藥?！踩沫h(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良,不可用于8歲以下小兒?！菜泥Z酮類：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響,該類藥物避免用于18歲以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用〔一妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者,如利巴韋林,妊娠期禁用。2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者,如氨基糖苷類、四環(huán)素類等,妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征,經(jīng)權(quán)衡利弊,用藥時(shí)患者的受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí),也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。3.藥物毒性低,對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響,也無(wú)致畸作用者,妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。美國(guó)食品和藥物管理局〔FDA按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類,可供藥物選用時(shí)參考〔表1-5?！捕溉槠诨颊呖咕幬锏膽?yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后,某些藥物可自乳汁分泌,通常母乳中藥物含量不高,不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高,如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何,均存在對(duì)乳兒潛在的影響,并可能出現(xiàn)不良反應(yīng),如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退,氯霉素可致乳兒骨髓抑制,磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血,四環(huán)素類可致乳齒黃染,青霉素類可致過(guò)敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí),均宜暫停哺乳。表1-2腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物按原治療劑量應(yīng)用阿奇霉素,頭孢哌酮,利福噴丁,卡泊芬凈,替硝唑,多西環(huán)素,頭孢曲松,利福布汀,米卡芬凈,乙胺嘧啶,米諾環(huán)素,莫西沙星,利福昔明,伏立康唑口服制劑,克林霉素,利奈唑胺,伊曲康唑口服液,氯霉素,替加環(huán)素,酮康唑,萘夫西林輕、中度腎功能減退時(shí)按原治療劑量,重度腎功能減退時(shí)減量應(yīng)用紅霉素,美洛西林,氨芐西林/舒巴坦[1],環(huán)丙沙星,利福平,克拉霉素,哌拉西林,阿莫西林/克拉維酸[1],甲硝唑,乙胺丁醇,苯唑西林,哌拉西林/他唑巴坦[1],達(dá)托霉素[1],吡嗪酰胺,氨芐西林,頭孢哌酮/舒巴坦[1],氟康唑[1],氟胞嘧啶[1],阿莫西林輕、中、重度腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用青霉素,頭孢氨芐,頭孢唑肟,亞胺培南,磺胺甲噁唑,羧芐西林,頭孢拉定,頭孢噻肟,美羅培南,甲氧芐啶,替卡西林,頭孢呋辛,頭孢吡肟,厄他培南,阿洛西林,頭孢孟多,拉氧頭孢,氧氟沙星,頭孢噻吩,頭孢西丁,替卡西林/克拉維酸,左氧氟沙星,頭孢唑啉,頭孢他啶,氨曲南,加替沙星避免應(yīng)用,確有指征應(yīng)用時(shí)需在治療藥物濃度監(jiān)測(cè)下或按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥劑量慶大霉素,鏈霉素,萬(wàn)古霉素,兩性霉素B去氧膽酸鹽[2],妥布霉素,其他氨基糖苷類,去甲萬(wàn)古霉素,伊曲康唑靜脈注射液[2,3],奈替米星,替考拉寧,伏立康唑靜脈注射液[4],阿米卡星,多黏菌素B,卡那霉素,多黏菌素E不宜應(yīng)用四環(huán)素,呋喃妥因,萘啶酸注：[1]輕度腎功能減退時(shí)按原治療量,只有嚴(yán)重腎功能減退者需減量。[2]該藥有明顯腎毒性,雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量,但可加重腎損害。[3]非腎毒性藥,因靜脈制劑中賦形劑〔環(huán)糊精蓄積,當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率〔Ccr＜30ml/min時(shí)避免應(yīng)用或改口服。[4]非腎毒性藥,因靜脈制劑中賦形劑〔環(huán)糊精蓄積,當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率〔Ccr＜50ml/min時(shí)避免應(yīng)用或改口服。表1-3肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物按原治療量應(yīng)用青霉素G,頭孢唑啉,頭孢他啶,慶大霉素,妥布霉素,阿米卡星,其他氨基糖苷類,萬(wàn)古霉素,去甲萬(wàn)古霉素,多黏菌素類,達(dá)托霉素[1],氧氟沙星,左氧氟沙星,諾氟沙星,利奈唑胺[1],米卡芬凈嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用哌拉西林,美洛西林,羧芐西林,阿洛西林,頭孢噻吩,頭孢曲松,頭孢哌酮,頭孢噻肟,替加環(huán)素,甲硝唑,環(huán)丙沙星,氟羅沙星,伊曲康唑,伏立康唑[1],卡泊芬凈[1]肝病時(shí)減量慎用紅霉素,培氟沙星,異煙肼[2],克林霉素,林可霉素肝病時(shí)避免應(yīng)用紅霉素酯化物,兩性霉素B,磺胺藥,四環(huán)素,氯霉素,酮康唑,咪康唑,利福平注：[1]在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無(wú)資料。[2]活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。表1-4新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足,氯霉素與其結(jié)合減少,腎排泄功能差,使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害〔動(dòng)物不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良,牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差,有遺傳因素、藥物濃度等個(gè)體差異大萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶表1-5抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性,但人類研究資料不充分,或?qū)?dòng)物有毒性,但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類,頭孢菌素類,青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,紅霉素,兩性霉素B,甲硝唑,扎那米韋,阿奇霉素,特比萘芬,呋喃妥因,阿昔洛韋,克林霉素,利福布丁,吡喹酮,乏昔洛韋,氨曲南,磷霉素,去羥肌苷,美羅培南,達(dá)托霉素,奈非那韋,厄他培南,替比夫定,替諾福韋C.動(dòng)物研究顯示毒性,人體研究資料不充分,但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁,氟康唑,SMZ/TMP,乙胺嘧啶,金剛烷胺,恩替卡韋,氯霉素,伊曲康唑,替硝唑,阿苯達(dá)唑,金剛乙胺,齊多夫定,克拉霉素,酮康唑,氟喹諾酮類,甲苯達(dá)唑,奧塞米韋,扎西他濱,萬(wàn)古霉素,泊沙康唑,利奈唑胺,氯喹,更昔洛韋,司他夫定,特拉萬(wàn)星,氟胞嘧啶,利福平,甲氟喹,膦甲酸,阿巴卡韋,多黏菌素E,卡泊芬凈,利福昔明,噴他脒,西多福韋,奈韋拉平,阿尼芬凈,異煙肼,伊維菌素,拉米夫定,地拉韋定,米卡芬凈,吡嗪酰胺,蒿甲醚/本芴醇,阿德福韋,茚地那韋,卷曲霉素,阿托伐醌,氨苯砜,氯胍D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性,但仍可能受益多氨基糖苷類,伏立康唑,四環(huán)素類,替加環(huán)素X.對(duì)人類致畸,危險(xiǎn)性大于受益奎寧,沙利度胺,利巴韋林注：1.妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類,權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí),充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用,但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),據(jù)以調(diào)整給藥方案。3.下列藥物未分類,注明為：夫西地酸無(wú)發(fā)生問(wèn)題的報(bào)道,乙胺丁醇"安全",氯法齊明/環(huán)絲氨酸"避免用",乙硫異煙胺"不使用"。附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用[1]預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對(duì)象抗菌藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素,青霉素V感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高?；颊遊2],在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林；青霉素過(guò)敏者用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時(shí)①托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者,②患者家庭中的兒童利福平〔孕婦不用環(huán)丙沙星〔限成人頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者,且入托對(duì)象未接種疫苗時(shí),應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平〔孕婦不用脾切除后/功能無(wú)脾者菌血癥①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服,至少1年②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血的兒童〔屬于功能無(wú)脾根據(jù)年齡定期接種上述疫苗5歲以下兒童：每日青霉素V口服,直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服,有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過(guò)敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧芐啶〔SMZ/TMP或克拉霉素新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌?、侔滩』颊逤D4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者②造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者SMZ/TMP百日咳主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌〔GBS感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)熱,體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過(guò)敏但發(fā)生過(guò)敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過(guò)敏,有發(fā)生過(guò)敏性休克危險(xiǎn)性者：克林霉素或紅霉素實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染實(shí)驗(yàn)室工作者不慎暴露于布魯菌高危者〔接觸量多多西環(huán)素+利福平低危者〔接觸量少每周2次血清試驗(yàn),轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)開(kāi)始用藥,方案同上妊娠婦女SMZ/TMP±利福平實(shí)驗(yàn)室工作者暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ/TMP注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細(xì)胞病毒感染、對(duì)乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時(shí)亦有預(yù)防用藥指征,未包括在本表內(nèi)。[2]高?；颊撸哼M(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：〔1人工瓣膜；〔2既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；〔3心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；〔4先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心病〔包括姑息分流術(shù),通過(guò)導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6個(gè)月,先心缺損修補(bǔ)術(shù)植入補(bǔ)片后仍有殘留缺損及分流。附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇[1,2]手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)〔清潔,無(wú)植入物Ⅰ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3],MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎谩踩ゼ兹f(wàn)古霉素腦外科手術(shù)〔經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌,鏈球菌屬,口咽部厭氧菌〔如消化鏈球菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑,或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3],MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用〔去甲萬(wàn)古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼科手術(shù)〔如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)〔惡性腫瘤,不經(jīng)口咽部黏膜Ⅰ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]頭頸部手術(shù)〔經(jīng)口咽部黏膜Ⅱ金黃色葡萄球菌,鏈球菌屬,口咽部厭氧菌〔如消化鏈球菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑,或克林霉素+慶大霉素頜面外科〔下頜骨折切開(kāi)復(fù)位或內(nèi)固定,面部整形術(shù)有移植物手術(shù),正頜手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科〔復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù),包括移植Ⅱ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]乳腺手術(shù)〔乳腺癌、乳房成形術(shù),有植入物如乳房重建術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]胸外科手術(shù)〔食管、肺Ⅱ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,肺炎鏈球菌,革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]心血管手術(shù)〔腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物,心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器Ⅰ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3],MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎谩踩ゼ兹f(wàn)古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌,厭氧菌〔如脆弱擬桿菌第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑,或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌,鏈球菌屬,口咽部厭氧菌〔如消化鏈球菌第一、二代頭孢菌素[3],或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌,厭氧菌〔如脆弱擬桿菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑,或頭霉素類,或頭孢曲松±[5]甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)〔經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出,切開(kāi)造口、支架的植入及取出及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3],或氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌,厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3],或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬,革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類,或萬(wàn)古霉素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌,腸球菌屬,B組鏈球菌,厭氧菌第一、二代頭孢菌素〔經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑[3],或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)〔使用舉宮器Ⅱ革蘭陰性桿菌,腸球菌屬,B組鏈球菌,厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑,或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌,腸球菌屬,B組鏈球菌,厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌,腸球菌屬,鏈球菌,厭氧菌〔如脆弱擬桿菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑,或多西環(huán)素會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌,腸球菌屬,鏈球菌屬,厭氧菌〔如脆弱擬桿菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)〔游離或帶蒂或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,鏈球菌屬,革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)〔應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物Ⅰ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3],MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎谩踩ゼ兹f(wàn)古霉素外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,鏈球菌屬,革蘭陰性菌,厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑開(kāi)放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,鏈球菌屬,革蘭陰性菌,厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥,僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù),如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏,可用克林素霉+氨基糖苷類,或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉,第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高,預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中"±"是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用,或可不聯(lián)合應(yīng)用。附錄3特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管〔包括冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^(guò)24小時(shí)者,則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦,除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)建議使用,用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一代頭孢菌素肝動(dòng)脈化療栓塞〔TACE建議使用,用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他〔除肝外腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用,用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素頭孢菌素過(guò)敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)〔TIPS建議使用,用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸腫瘤的物理消融術(shù)〔包括射頻、微波和冷凍等不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影〔ERCP建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素,或頭霉素類內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)〔ESD一般不推薦預(yù)防用藥;如為感染高危切除〔大面積切除,術(shù)中穿孔等建議用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用,用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查,尿動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無(wú)菌者,通常不需預(yù)防用藥。但對(duì)于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者,可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類,或SMZ/TMP,或第一、二代頭孢菌素,或氨基糖苷類腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉,第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高,預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的宗旨,是根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求,通過(guò)科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理,促進(jìn)抗菌藥物合理使用,減少和遏制細(xì)菌耐藥,安全、有效、經(jīng)濟(jì)地治療患者。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系,制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度。制度應(yīng)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和各臨床科室負(fù)責(zé)人在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任,并將其作為醫(yī)院評(píng)審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo),確?？咕幬锱R床應(yīng)用管理得到有效的行政支持?！惨辉O(shè)立抗菌藥物管理工作組醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護(hù)理等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理工作組,多部門、多學(xué)科共同合作,各部門職責(zé)、分工明確,并明確管理工作的牽頭單位?！捕ㄔO(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括感染性疾病、藥學(xué)〔尤其臨床藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì),為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持,對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢,為醫(yī)務(wù)人員和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與鄰近醫(yī)院合作,通過(guò)聘請(qǐng)兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師,共享微生物診斷平臺(tái)等措施,彌補(bǔ)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)力量的不足?！踩贫咕幬锕?yīng)目錄和處方集醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求,嚴(yán)格控制抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種、品規(guī)數(shù)量。抗菌藥物購(gòu)用品種遴選應(yīng)以"優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要"為目標(biāo),保證抗菌藥物類別多元化,在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強(qiáng)、藥動(dòng)學(xué)特性好、不良反應(yīng)少、性價(jià)比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品種。同時(shí)應(yīng)建立對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄定期評(píng)估、調(diào)整制度,及時(shí)清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄之外品種應(yīng)有充分理由,并按相關(guān)制度和程序備案?！菜闹朴喐腥拘约膊≡\治指南根據(jù)本《指導(dǎo)原則》,各臨床科室應(yīng)結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原構(gòu)成及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),制定或選用適合本機(jī)構(gòu)感染性疾病診治與抗菌藥物應(yīng)用指南,并定期更新,科學(xué)引導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用?！参蹇咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測(cè)1.抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每月對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查。項(xiàng)目包括：〔1住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；〔2Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種選擇,給藥時(shí)機(jī)和使用療程合理率；〔3門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；〔4抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況；〔5感染患者微生物標(biāo)本送檢率；〔6抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額,抗菌藥物占藥品總費(fèi)用的比例；〔7分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況；〔8其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)；〔9臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)技術(shù)方案,定期向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送本機(jī)構(gòu)相關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)信息。〔六信息化管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化管理手段,通過(guò)信息技術(shù)實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用的信息化管理體現(xiàn)在以下幾方面。1.抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。2.抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核。3.實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理。4.對(duì)處方者提供科學(xué)的實(shí)時(shí)更新的藥品信息。5.通過(guò)實(shí)施電子處方系統(tǒng),整合患者病史、臨床微生物檢查報(bào)告、肝腎功能檢查結(jié)果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統(tǒng),根據(jù)條件自動(dòng)過(guò)濾出不合理使用的處方、醫(yī)囑；輔助藥師按照《處方管理辦法》進(jìn)行處方、醫(yī)囑的審核,促進(jìn)合理用藥。6.加強(qiáng)醫(yī)囑管理,實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過(guò)程控制。控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等,做到抗菌藥物處方開(kāi)具和執(zhí)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。7.實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)信息化手段實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和預(yù)警。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略,有助于減少抗菌藥物過(guò)度使用,降低抗菌藥物選擇性壓力,延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度,按照"非限制使用級(jí)"、"限制使用級(jí)"和"特殊使用級(jí)"的分級(jí)原則,明確各級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征,落實(shí)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限?！惨豢咕幬锓旨?jí)原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素,將抗菌藥物分為三級(jí)。1.非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)病原菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄,《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2.限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)病原菌耐藥性影響較大,或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣,經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少,不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的,在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物?！捕咕幬锓旨?jí)管理目錄的制定由于不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥性的差異,各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄時(shí),應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際狀況,在三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的抗菌藥物分級(jí)管理上應(yīng)有所區(qū)別。各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的情況,根據(jù)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄,制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄,并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門備案?！踩幏綑?quán)限與臨床應(yīng)用1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定,二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn),按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。2.臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》,根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮,參照"各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療",對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí),可選用限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物治療。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征,經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后,按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。〔1特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán),具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任?！?特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用?！?有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi),其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。三、病原微生物檢測(cè)〔一加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)工作,提高病原學(xué)診斷水平醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物,因此需要不斷提高微生物標(biāo)本尤其無(wú)菌部位標(biāo)本的送檢率和標(biāo)本合格率,重視臨床微生物〔科室規(guī)范化建設(shè),提高病原學(xué)診斷的能力、效率和準(zhǔn)確性。促進(jìn)目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗(yàn)治療,以達(dá)到更有針對(duì)性的治療目的。符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物〔科室,應(yīng)具備以下條件：〔1檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；〔2配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；〔3制定臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；〔4正確開(kāi)展病原微生物的形態(tài)學(xué)檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗(yàn),采用先進(jìn)技術(shù),做好病原微生物快速檢測(cè)和鑒定工作,及時(shí)報(bào)告結(jié)果并加以正確解釋；〔5定期參加國(guó)家或省、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的微生物室間質(zhì)控；〔6符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定?！捕?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地區(qū)和全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)有助于掌握臨床重要病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性,為抗感染經(jīng)驗(yàn)治療、耐藥菌感染防控、新藥開(kāi)發(fā)以及抗菌藥物的遴選提供依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床微生物〔科室應(yīng)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病原微生物〔重點(diǎn)為細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),在機(jī)構(gòu)內(nèi)定期公布監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并檢測(cè)數(shù)據(jù),定期報(bào)送地區(qū)和全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。臨床微生物〔科室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況,設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥菌,定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示信息,并與抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院感染管理科協(xié)作開(kāi)展預(yù)防控制工作?？咕幬锱R床應(yīng)用管理工作組應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)結(jié)果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議,優(yōu)化臨床抗菌藥物治療方案。四、注重綜合措施,預(yù)防醫(yī)院感染醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過(guò)度使用與細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)惡性循環(huán)的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作,制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度,糾正過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過(guò)加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理,如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無(wú)菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施,降低醫(yī)院感染的發(fā)生率,減少抗菌藥物過(guò)度的預(yù)防應(yīng)用。五、培訓(xùn)、評(píng)估和督查〔一加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn),提倡遵循本《指導(dǎo)原則》和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的感染性疾病診治指南,嚴(yán)格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證,爭(zhēng)取目標(biāo)治療,減少經(jīng)驗(yàn)治療,確?？咕幬飸?yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對(duì)患者是適宜的?！捕u(píng)估抗菌藥物使用合理性1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn),科學(xué)設(shè)定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo),對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。2.重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)組織感染、臨床微生物、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點(diǎn)評(píng)小組,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定點(diǎn)評(píng)目標(biāo),重點(diǎn)關(guān)注特殊使用級(jí)抗菌藥物、圍手術(shù)期〔尤其是Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥以及重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應(yīng)用情況?！踩答伵c干預(yù)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)不合理使用抗菌藥物的突出問(wèn)題在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào),對(duì)責(zé)任人進(jìn)行告知,對(duì)問(wèn)題頻發(fā)的責(zé)任人,按照有關(guān)法律法規(guī)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進(jìn)行處罰。1.抗菌藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果,研究制定針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理等藥事管理改進(jìn)措施,并責(zé)成相關(guān)部門和科室予以落實(shí)。2.抗菌藥物管理工作組應(yīng)對(duì)存在問(wèn)題的相關(guān)科室、個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以跟蹤其改進(jìn)情況,通過(guò)監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式,促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)?！菜募訌?qiáng)監(jiān)督檢查衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡勉談話制度,對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),定期向本行政區(qū)域進(jìn)行社會(huì)公布,并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案；縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站抗菌藥物臨床應(yīng)用使用量、使用率等情況進(jìn)行監(jiān)控,并予以公示。第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)青霉素類青霉素類可分為：〔1主要作用于革蘭陽(yáng)性菌的青霉素,如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V?！?耐青霉素酶青霉素,如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等?！?廣譜青霉素,包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性,如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性,如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。[適應(yīng)證]1.青霉素：青霉素適用于A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染,包括血流感染、腦膜炎、肺炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等,也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎,以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí),預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素G基本相同,供肌內(nèi)注射,對(duì)敏感細(xì)菌的有效濃度可持續(xù)24小時(shí)。適用于敏感細(xì)菌所致的輕癥感染。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素G相仿,為長(zhǎng)效制劑,肌內(nèi)注射120萬(wàn)單位后血中低濃度可維持4周。本藥用于治療A組溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎,預(yù)防A組溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱；本藥亦可用于治療梅毒。青霉素V對(duì)酸穩(wěn)定,可口服?？咕饔幂^青霉素G為差,適用于敏感革蘭陽(yáng)性球菌引起的輕癥感染。2.耐青霉素酶青霉素類：本類藥物抗菌譜與青霉素G相仿,但抗菌作用較差,對(duì)青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌對(duì)本類藥物敏感,但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類藥物耐藥。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌感染,如血流感染、心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎、骨髓炎、皮膚及軟組織感染等。肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。3.廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素G為廣,對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用與青霉素G相仿,對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具抗菌活性。本類藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、皮膚及軟組織感染、腦膜炎、血流感染、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣,抗菌作用也較強(qiáng)。除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外,對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用,適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚及軟組織感染等。[注意事項(xiàng)]1.對(duì)青霉素G或青霉素類抗菌藥物過(guò)敏者禁用本品。2.無(wú)論采用何種給藥途徑,用青霉素類抗菌藥物前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素類過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史,并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。3.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。4.青霉素可安全地應(yīng)用于孕婦；少量本品可經(jīng)乳汁排出,哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時(shí)應(yīng)停止哺乳。5.老年人腎功能呈輕度減退,本品主要經(jīng)腎臟排出,故治療老年患者感染時(shí)宜適當(dāng)減量應(yīng)用。頭孢菌素類頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同,目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌,僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑啉、頭孢拉定等,口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差,對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等,口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用,頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外,對(duì)銅綠假單胞菌亦具較強(qiáng)抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等,口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等,口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟,對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿,其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素,對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿,對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。[適應(yīng)證]1.第一代頭孢菌素：注射劑代表品種為頭孢唑啉。主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染,尿路感染,血流感染,心內(nèi)膜炎,骨、關(guān)節(jié)感染及皮膚及軟組織感染等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑啉常作為外科手術(shù)預(yù)防用藥。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服制劑的抗菌作用較頭孢唑啉為差,主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。2.第二代頭孢菌素：注射劑代表品種為頭孢呋辛。主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌,以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚及軟組織感染、血流感染、骨關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛也是常用圍手術(shù)期預(yù)防用藥物。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服制劑,主要適用于上述感染中的輕癥病例。3.第三代頭孢菌素：主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮。適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染,如下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚及軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥〔如甲硝唑合用。頭孢噻肟、頭