高血壓合并腎損害的處理

高血壓合并腎損害的處理第1頁/共48頁概述高血壓伴CKD的處理

內(nèi)容第2頁/共48頁高血壓與主要器官間的關(guān)系CKD主要原因之一高血壓50%-75%CKD第3頁/共48頁美國CKD患病率

(AJKD2004)人群（10萬）NationalkidneyfoundationK/DOQIguidelineAmJKidneyDis.2004:Suppt.1-2343040765359＜15

GFR(ml/min)15-29

30-59

60-89

≥90

第4頁/共48頁中國CKD流行病學(xué)資料地區(qū)人群例數(shù)蛋白尿CKD廣州1北京2浙江3上海*

＞20歲＞40歲＞18歲原高(住院)2213240077051689.7(6.2)7.610.3(10.4)---16.1(10.1)11.013.510.6(≥3期)1余學(xué)清等,中華腎臟病雜志,2007,23(3)147-1512張路霞等,中華腎臟病雜志,2006,22(2)69-713張路霞等,中華腎臟病雜志,2007,23(3)152-155第5頁/共48頁CKD在不同人群中的患病率(%)EarlydetectionandinterventionofCKDandassociatedfactorsinBeijing15.920.79.3第6頁/共48頁IncidentRatesbyPrimaryDiagnosisUSRenalDataSystem.USRDS2000AnnualData

Report.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth;2000.第7頁/共48頁校正的風(fēng)險(xiǎn)比

（所有原因死亡心血管事件任何原因住院的）N=1,120,295,AmbulatoryAdultsAccordingtotheeGFReGFR*所有原因死亡CV事件任何原因住院AdjustedHazardRatio(95%Cl)>=60ml/min/1.73m21.001.001.0045-59ml/min/1.73m21.2(1.1-1.2)1.4(1.4-1.5)1.1(1.1-1.1)30-44ml/min/1.73m21.8(1.7-1.9)2.0(1.9-2.1)1.5(1.5-1.5)15-29ml/min/1.73m23.2(3.1-3.4)2.8(2.6-2.9)2.1(2.0-2.2)<15ml/min/1.73m25.9(5.4-6.5)3.4(3.1-3.8)3.1(3.0-3.3)*校正年齡,收入,教育,腎透析,冠心病,慢性心衰,缺血性卒中,TIA,PAD,DM,HT,DL,腫瘤,癡呆,慢性肝病,慢性肺病,蛋白尿,住院..GoASetal.NEnglJMed.2004;351:1296-1305第8頁/共48頁高血壓增加心血管病與腎臟病的危險(xiǎn)疾病相對危險(xiǎn)(RR)腎衰(ESRD)≥2.8卒中≥2.7心衰≥1.5心梗＝1.6周圍血管病≥1.8冠心病≥1.5AmJHypertens2000,13:3S-10SHypertension1995,25:587-594NEnglJ.Med.1996,334:13-18第9頁/共48頁控制血壓保護(hù)腎臟

減少有效腎單位增加腎小球內(nèi)壓腎硬化與纖維化腎小球肥厚高血壓WangH.YinAPCC第10頁/共48頁高血壓伴CKD患者增加心血管危險(xiǎn)的可能機(jī)制同型半胱酸增加交感活性增加血漿非對稱性二甲基精氨酸（asymmetricdimethylarginine,ADMA)濃度增高血管鈣化的危險(xiǎn)性增加UpdataredfromZoccaliC.KidneyInt.2006;70:26-33第11頁/共48頁概述高血壓伴CKD的處理

內(nèi)容第12頁/共48頁CKD的處理

以抗高血壓治療為主的綜合干預(yù)非藥物治療:改善生活方式及?？频臓I養(yǎng)治療藥物治療:

抗高血壓藥物治療降壓目標(biāo)降壓藥物的選擇聯(lián)合治療

多重危險(xiǎn)因素的控制（調(diào)脂、抗血小板等）第13頁/共48頁CKD患者均應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療降壓降低心血管病的危險(xiǎn)(不論是否有高血壓)延緩腎臟病進(jìn)展(不論是否有高血壓)NationalkidneyfoundationK/DOQIguidelineAmJKidneyDis.2004:Suppt.1-234第14頁/共48頁降壓目標(biāo)：

CKD為心血管病的極高危因素，治療要兼顧延緩腎功能不全進(jìn)展及降低心血管病危險(xiǎn)：

1、嚴(yán)格控制血壓

(<130/80mmHg，或如果尿蛋白>1g/日可更低)2、降低蛋白尿，使其盡可能恢復(fù)正常第15頁/共48頁抗高血壓藥物的選擇與應(yīng)用選擇的原則：遵循指南堅(jiān)持個(gè)化治療首選藥物:

（兼有降壓、降蛋白尿、延緩GFR降低）

第16頁/共48頁

各主要權(quán)威指南ESC/ESH(2007)ACEIorARBADA(2004)ACEIorABRNKF:DOQI-BP(2004)ACEIorABRKDQI-CKD(2002)ACEIorABRJNC7（2003）ACEIorABRCHINA(2005)ACEIorARBCANADIAN(2002)ACEIorABRWHO/ISH(1999)ACEI（兼有降壓、降蛋白尿、延緩GFR降低）

第17頁/共48頁對CKD患者治療

ACEIvsARB孰優(yōu)孰劣？Head-to-headtrials

Hypertension0Diabetestype10type20withnephropathy0PostMI(heartfailure)OPTIMAAL,VALIANTChronicHeartFailureELITEIIPerventionofdiseaseprogression0HighCVriskOntargetHypertensionwithCKD0第18頁/共48頁ONTARGETTheONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial

WWW.NEJM.ORGONMARCH31,2008NENGLJMED,2008;358:1547-1559第19頁/共48頁ONTARGETQuestions:

1.Istelmisartan“non-inferior”toramipril?2.Isthecombinationsuperiortoramipril

?Outcome:Primary:CVdeath,MI,stroke,CHFhospKeysecondary:CVdeath,MI,stroke(HOPEtrialoutcome)Design:

Singleblindrun-in(n=29,019)

Randomized,doubleblind,doubledummystudy

conductedin733centersin40countries(n=25,620)

56monthsfollow-upwith99.8%outcomeascertainment第20頁/共48頁ChangeinBP(mmHg)RamiprilTelmisartanCombinationSystolic-6.0-6.9-8.4Diastolic-4.6-5.2-6.0第21頁/共48頁TimetoPrimaryOutcomeONTARGET第22頁/共48頁P(yáng)rimaryOutcome&HOPE

PrimaryOutcomeRamTelTelvsRamN(%)N(%)RR(95%CI)P(non-inf)N85768542PrimaryOutcomeCVDeath,MI,Stroke,CHFHosp1412(16.46%)1423(16.66%)1.01(0.94-1.09)0.0038(AdjustedforSBP)1.02(0.95-1.10)0.0055HOPEPrimaryOutcomeCVDeath,MI,Stroke1210(14.11%)1190(13.93%)0.99(0.91-1.07)0.0009(AdjustedforSBP)0.99(0.91-1.07)0.0012第23頁/共48頁TimetoPermanentDiscontinuationofStudyMedicationONTARGETYearsofFollow-upCumulativeHazardRates0.00.401234TelmisartanRamipril#atRiskYr1Yr2Yr3Yr4T85427954738469096478R85767796716566816254第24頁/共48頁ReasonsforPermanently

StoppingStudyMedicationsTelN=8542RamN=8576Telvs.RamRRPHypotension229(2.7)149(1.7)1.540.0001Syncope19(0.2)15(0.2)1.270.4850Cough93(1.1)360(4.2)0.26<0.0001Diarrhea19(0.2)12(0.1)1.590.20Angioedema10(0.1)25(0.3)0.400.0115RenalImpairment68(0.8)60(0.7)1.140.46Alldiscontinuation1962(23.0)2099(24.5)0.940.02第25頁/共48頁Savemoney?Prefertolerability?ARBACEITelmisartanisaseffectiveasramipril,withaslightlybettertolerability.第26頁/共48頁高血壓只有30%單藥能夠達(dá)標(biāo)

高血壓伴CKD時(shí)增加額外的降壓難度

（難治性高血壓多，目標(biāo)血壓<130/80mmHg）NumberofBPMedicationsUKPDS(<85mmHg,diastolic)4321MDRD

(92mmHg,MAP)HOT(<80mmHg,diastolic)AASK(<92mmHg,MAP)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(135/85mmHg)聯(lián)合降壓治療第27頁/共48頁利尿劑β受體阻滯劑AT1-受體阻滯劑a受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEIESH/ESC2007:降壓聯(lián)合治療方案第28頁/共48頁ACEI與ARB聯(lián)合治療

(伴CKD)BenefitClearroleinCHF(CHARM-added,Val-HeFT)Clearroleinnon-diabeticnephropathy(COOPERATE)Unclearroleindiabeticnephropathy

(CALMII)SmalleffectinHT

2007ASHinChicago第29頁/共48頁EffectonproteinuriaACEI+ARBvsACEIalone30%reduction(95%CI23-37%)ACEI+ARBvsARBalone39%reduction(95%CI31-48%)(Eighttrialreporteddataonproteinuria,albuminuria,orACR)DoultonTW,etal.Hypertension.2005;45:880-886第30頁/共48頁TimetoPrimaryOutcome

（ARB與ACEI聯(lián)合）ONTARGETTel+RamRamalone第31頁/共48頁ReasonsforPermanently

StoppingStudyMedicationsR+TN=8502RN=8576R+Tvs.RRRPHypotension4061492.75<0.0001Syncope29151.950.032Cough3923601.100.1885Diarrhea39123.280.0001Angioedema18250.730.30RenalImpairment94601.580.0050Total249520991.20<0.0001ONTARGET第32頁/共48頁結(jié)論

（TelplusRamvs.Ram）1.Tel與Ram聯(lián)合較Ram單用，并未更大程度降低主次要終點(diǎn)，提示聯(lián)合并不優(yōu)于單用；

2.聯(lián)合較單用ACEI增加不良事件ONTARGET（期待對于CKD患者的亞組分析結(jié)果）第33頁/共48頁不同聯(lián)合方案的比較試驗(yàn)例數(shù)對象方案時(shí)間ASCOT19342高危HTCCB+ACEIvs2004

-blocker+利尿劑ACCOM-11462高危HTACEI+CCBvs2008PLISHACEI+利尿劑

OCEAN20000高危HTCCB+ARB/ACEI2009vsCCB+利尿劑

vsCCB+-blockerCHIEF

12000高危HTCCB+ARB2011vsCCB+DD第34頁/共48頁聯(lián)合CCBvs

聯(lián)合利尿藥CCB方案利尿藥方案降壓強(qiáng)降壓強(qiáng)聯(lián)合兼容性好與ACEI/ARB聯(lián)合優(yōu)勢(減少高K）循證證據(jù)多指南推薦多（ASCOT、ACOPLISH）（JNC7，K/DOQI）無絕對禁忌證絕對禁忌；AE相對多(增加Cr?)輕度利尿鈉利尿鈉（難治高血壓，高容量）抗動(dòng)脈粥樣硬化（CHD、IMT）心衰（利尿）價(jià)格可選范圍寬價(jià)廉CKD各期均可用噻嗪類局限、袢利尿降壓差迄今，無針對CKD的聯(lián)合治療方案頭對頭臨床試驗(yàn)第35頁/共48頁HOT研究

腎臟病患者亞組數(shù)據(jù)分析證實(shí)非洛地平?

降壓達(dá)標(biāo)效果好

血壓 治療前 隨訪

6 24 終點(diǎn)

低

SBP(mmHg) 170±15 142±15 141±14141±15

高

172±17 144±16 141±17 141±17

低

DBP(mmHg) 105±4 84±7 83±7 83±7

高

106±4 85±8 82±8 82±9

血清肌酐水平HypertensionUnit.JAmSocNephrol2001;12:218-25第36頁/共48頁1.001.920.981.230.961.011.681.001.160.990.00.51.01.52.02.5血清肌酐濃度(mg/dl)基線3.8年后所有基礎(chǔ)血肌酐>1.5mg/dl基礎(chǔ)血肌酐1.5mg/dl肌酐清除率60ml/分/1.73m2肌酐清除率>60ml/分/1.73m2所有n=15,601HOT研究腎臟病患者亞組數(shù)據(jù)分析證實(shí)非洛地平?對腎功能無不良影響HypertensionUnit.JAmSocNephrol2001;12:218-25第37頁/共48頁AvoidingCardiovascularEvents

throughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension第38頁/共48頁TargetedPopulationforRecruitmentintotheACCOMPLISHStudyMenorwomenage≥55yearsSBP≥160mmHgorcurrentlyonantihypertensivetherapyEvidenceofcardiovascularorrenaldiseaseortargetorgandamage第39頁/共48頁DSMBOct172007Pre-specifiedefficacyboundarywascrossedwith60%oftheexpectedtrialinformationExecutiveCommitteeacceptedtherecommendationLastpatientlastvisitwasJan24,2008Totalof1176uniquepatientswithevents95.3%ofprimaryeventsareadjudicated 第40頁/共48頁SystolicBloodPressureOverTimemmHgMonth5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075PatientsACEI/HCTZN=5733CCB/AC