IDSA醫(yī)療相關(guān)性腦膜炎和腦室炎

IDSA醫(yī)療相關(guān)性腦膜炎和腦室炎第一頁(yè)，共28頁(yè)。PPT模板下載：行業(yè)PPT模板：節(jié)日PPT模板：素材下載：PPT背景圖片：圖表下載：優(yōu)秀PPT下載：教程：Word教程：教程：資料下載：課件下載：范文下載：試卷下載：教案下載：論壇：

目錄CONTENTS醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎01030205抗菌藥物治療策略總結(jié)參考文獻(xiàn)04預(yù)防感染的最佳措施第二頁(yè)，共28頁(yè)。醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎1第三頁(yè)，共28頁(yè)。顱內(nèi)感染性疾病根據(jù)感染部位的分類腦膜炎：軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和硬腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔積膿：指硬膜外和硬膜下積膿腦炎：指腦實(shí)質(zhì)炎及實(shí)質(zhì)內(nèi)膿腫形成前期腦實(shí)質(zhì)炎及腦膿腫腦室炎：腦室壁的室管膜炎神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的歸因病死率可達(dá)15%-30%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)，中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組．中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)(2017)[J]．蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜粒硬腦膜軟腦膜第四頁(yè)，共28頁(yè)。醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎主要病因腦脊液分流術(shù)其手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生率為2.8％～14％。腦脊液引流術(shù)有文獻(xiàn)報(bào)道，腦室外引流感染的發(fā)生率為2％～24％，每天引流感染率增加約1％。長(zhǎng)時(shí)間引流（＞5天）是繼發(fā)感染的重要原因。鞘內(nèi)輸液泵有報(bào)道筋膜下置入鞘內(nèi)輸液泵的感染率為3.6％，而皮下置入感染率為20％，兒童感染更為常見(jiàn)。神經(jīng)外科術(shù)后和顱腦外傷手術(shù)和外傷既可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，也可導(dǎo)致致腦脊液異常及非感染性發(fā)熱，使得對(duì)感染的診斷困難。RamananM,LipmanJ,ShorrA,eta1.Ameta-analysisofventriculostomy.associatedcerebrospinalfluidinfections[J].BMCInfectDis.2015,15:3.DOI:10.1186/s12879-014-0712-zSarmeyN,etal.Evidence-basedinterventionstoreduceshuntinfections.ChildsNervSyst(2015)31:541-549.KimJH,etal.Factorscontributingtoventriculostomyinfection.WordNeurosurgery，2012,77（1）：135-140.GozalYM,etal.Ventriculostomy-AssociatedInfection:ANewStandardizedReportingDefinitionandInstitutionalExperience.2014,NeurocriticalCare:21:147-151.第五頁(yè)，共28頁(yè)。顱內(nèi)感染病原學(xué)CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果（2017年）本指南指出腦脊液引流或分流術(shù)后最常見(jiàn)的感染致病菌：凝固酶陰性葡萄球菌(尤其是表皮葡萄球菌)、金黃色葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌、腸桿菌、檸檬酸桿菌、沙雷氏菌屬、銅綠假單胞菌等)。第六頁(yè)，共28頁(yè)?？咕幬镏委煵呗?第七頁(yè)，共28頁(yè)。醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎抗菌治療策略抗生素早期足量足療程多途徑

（全身用藥與局部用藥相結(jié)合）

51432藥物劑量血藥濃度腦室內(nèi)給藥藥物ＰＫ/ＰＤ療程，策略抗菌藥物第八頁(yè)，共28頁(yè)。疑似患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可能病原菌（通常）推薦治療方案治療方法說(shuō)明首選方案次選方案凝固酶陰性葡萄球菌(尤其是表皮葡萄球菌)、金黃色葡萄球菌；痤瘡丙酸桿菌、革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌、腸桿菌、檸檬酸桿菌、沙雷氏菌屬、銅綠假單胞菌等)。1、萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南)2、經(jīng)驗(yàn)β-內(nèi)酰胺藥物的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐捏w外藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)（強(qiáng)，低）3.對(duì)于合并其他部位高度耐藥的病原體定植或感染的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎患者，推薦調(diào)整經(jīng)驗(yàn)方案以治療這種病原體（強(qiáng)，低）。對(duì)β一內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏以及有美羅培南禁忌證者，推薦使用氨曲南或環(huán)丙沙星治療革蘭陰性菌感染(強(qiáng)、低)在嚴(yán)重醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的成人患者中，接受萬(wàn)古霉素間歇彈丸式給藥時(shí)，藥物谷濃度應(yīng)維持在15-20μg/mL（強(qiáng)，低）。第九頁(yè)，共28頁(yè)。針對(duì)特定病原體的抗菌治療藥物的管理病原菌推薦治療方案治療方法說(shuō)明首選方案次選方案甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染萘夫西林或苯唑西林（強(qiáng)，中）萬(wàn)古霉素（弱，中）不宜使用β-內(nèi)酰胺類或萬(wàn)古霉素時(shí)，推薦利奈唑胺（強(qiáng)，低），達(dá)托霉素（強(qiáng)，低）或復(fù)方磺胺甲噁唑（強(qiáng)，低），基于體外藥敏試驗(yàn)選擇一個(gè)針對(duì)性的藥物。如果細(xì)菌敏感或者存在假體加用利福平耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染萬(wàn)古霉素（強(qiáng)，中）如果萬(wàn)古霉素最小抑菌濃度（MIC）≥1μg/mL，應(yīng)考慮可替代的抗菌藥物（強(qiáng)，中）凝固酶陰性葡萄球菌推薦類似于金黃色葡萄球菌的治療方案且基于體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果（強(qiáng)，中）對(duì)利福平敏感的葡萄球菌利福平聯(lián)合其它抗菌藥物治療葡萄球菌性腦室炎和腦膜炎（弱，低）對(duì)留置顱內(nèi)或脊柱置入物的患者，如CSF分流管或引流管，推薦利福平作為聯(lián)合用藥的一部分（強(qiáng)，低）第十頁(yè)，共28頁(yè)。達(dá)托霉素第一個(gè)環(huán)脂肽類抗菌藥物，能引起細(xì)胞膜快速去極化，使細(xì)菌DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成被抑制，最終導(dǎo)致細(xì)菌死亡，是較為新型的抗耐藥陽(yáng)性菌的藥物。在皮膚、骨骼、血栓等組織穿透力強(qiáng)，但很難透過(guò)血腦屏障。肺表面活性物質(zhì)能使達(dá)托霉素失活。國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)適應(yīng)證（1）復(fù)雜性皮膚及軟組織感染（cSSSI）（2）金黃色葡萄球菌（包括甲氧西林敏感和耐藥）血流感染（菌血癥），以及伴發(fā)的右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎。超說(shuō)明書(shū)使用治療金黃色葡萄球菌引起的腦膜炎或腦室炎（補(bǔ)充治療）持續(xù)性MRSA培養(yǎng)結(jié)果和萬(wàn)古霉素治療失敗的患者，且藥敏敏感。一項(xiàng)大型、多中心、回顧性研究顯示，復(fù)雜革蘭陽(yáng)性球菌感染患者達(dá)托霉素給藥劑量≥8mg/kg/d，最高不超過(guò)10mg/kg/d時(shí)有效率最高，不良反應(yīng)發(fā)生率未隨劑量增加而升高。VandBD,CabellosC,DzupovaO,etal.ESCMIDguideline:diagnosisandtreatmentofacutebacterialmeningitis[J].ClinicalMicrobiology&InfectiontheOfficialPublicationoftheEuropeanSocietyofClinicalMicrobiology&InfectiousDiseases,2016,22:S37-S62..KullarR，DavisSL，LevineDP，eta1．High—dosedaptomycinfortreatmentofcomplicatedgram—positiveinfections：alarge，multicenter，retrospectivestudy[J]．Pharmaeotherapy，2011.31(6)：527-536．第十一頁(yè)，共28頁(yè)。針對(duì)特定病原體的抗菌治療藥物的管理病原菌推薦治療方案治療方法說(shuō)明首選方案次選方案肺炎鏈球菌第三代頭孢菌素推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟（強(qiáng)，中）當(dāng)對(duì)頭孢曲松MIC＞2μg/mL時(shí)考慮加入利福平青霉素MIC≤0.06μg/mL青霉素MIC≥0.12μg/mL青霉素G三代頭孢頭孢噻肟或頭孢曲松MIC＜1.0μg/mL三代頭孢頭孢噻肟或頭孢曲松MIC≥1.0μg/mL萬(wàn)古霉素加三代頭孢莫西沙星美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）M1002017標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦膜炎分離株青霉素（注射）的MIC折點(diǎn)定為MIC≤0.06μg/mL，敏感；MIC≥0.12μg/mL，耐藥。第十二頁(yè)，共28頁(yè)。2016年歐洲臨床微生物和感染病學(xué)會(huì)ESCMID急性細(xì)菌性腦膜炎診治指南病原菌推薦治療方案治療方法說(shuō)明首選方案次選方案肺炎鏈球菌療程10-14天青霉素MIC＜0.1μg/mL青霉素或阿莫西林或氨芐西林頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素青霉素MIC≥0.1μg/mL；第三代頭孢菌素敏感（MIC＜2.0μg/mL）頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢吡肟、美羅培南、莫西沙星頭孢菌素耐藥MIC≥2.0μg/mL萬(wàn)古霉素+利福平，或萬(wàn)古霉素+頭孢曲松或頭孢噻肟，或利福平+頭孢曲松或頭孢噻肟萬(wàn)古霉素+莫西沙星、利奈唑胺第十三頁(yè)，共28頁(yè)。2017年CHINET對(duì)非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥參考CLSIM1002017標(biāo)準(zhǔn)，腦脊液分離株和非腦脊液分離株解釋類別和MIC折點(diǎn)不同。第十四頁(yè)，共28頁(yè)。針對(duì)特定病原體的抗菌治療藥物的管理病原菌推薦治療方案治療方法說(shuō)明首選方案次選方案痤瘡丙酸桿菌青霉素G（強(qiáng)，中）三代頭孢，萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素或利奈唑胺根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)選用中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透良好的藥物（強(qiáng)，中）治療耐藥的革蘭氏陰性菌感染時(shí)延長(zhǎng)美羅培南輸注時(shí)間（單次給藥時(shí)間＞3h）也許有效（弱，低）。革蘭氏陰性桿菌（對(duì)第三代頭孢菌素敏感的）頭孢曲松或頭孢噻肟（強(qiáng)，中）假單胞菌屬菌種頭孢吡肟，頭孢他啶或美羅培南（強(qiáng)，中）有體外活性的氨曲南或氟喹諾酮類藥物（強(qiáng)，中）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌根據(jù)藥敏，若對(duì)美羅培南敏感，可選用（強(qiáng)，中）不動(dòng)桿菌屬菌種美羅培南（強(qiáng)，中）多粘菌素（通常為甲磺酸鹽）或者多粘菌素B多粘菌素（通常為甲磺酸鹽）或者多粘菌素B治療鮑曼不動(dòng)桿菌許多需要通過(guò)腦室給藥或者鞘內(nèi)給藥。其他腸桿菌科細(xì)菌三代頭孢菌素美羅培南，氨曲南，磺胺甲惡唑或者環(huán)丙沙星藥物選擇依靠體外藥敏試驗(yàn)。對(duì)容易產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶的微生物（腸桿菌，枸櫞酸桿菌，粘質(zhì)沙雷氏菌）等，推薦使用美羅培南或者磺胺甲惡唑第十五頁(yè)，共28頁(yè)。針對(duì)特定病原體的抗菌治療藥物的管理病原菌推薦治療方案治療方法說(shuō)明首選方案次選方案念珠菌推薦兩性霉素B脂質(zhì)體，常聯(lián)合5-氟胞嘧啶（強(qiáng)，中）一旦患者臨床癥狀改善，如果分離菌對(duì)氟康唑敏感，可以調(diào)整藥物為氟康唑（弱，低）克柔假絲酵母菌不應(yīng)該選擇氟康唑。如果是敏感的，光滑念珠菌可以使用氟康唑，然而多數(shù)菌株只對(duì)高劑量敏感或者是耐藥的。曲霉屬或突臍孢屬菌種伏立康唑（強(qiáng)，低）兩性霉素B脂質(zhì)體或泊沙康唑第十六頁(yè)，共28頁(yè)。腦室注入抗菌藥物治療3可選擇的藥物有萬(wàn)古霉素、阿米卡星、兩性霉素B去氧膽酸鹽、粘菌素、達(dá)托霉素、慶大霉素、多粘菌素B、奎奴普丁/達(dá)福普丁、妥布霉素等。2通過(guò)腦室引流管應(yīng)用抗菌藥物時(shí)將引流管夾閉15-60分鐘（強(qiáng)，低）1單獨(dú)全身性抗菌藥物治療反應(yīng)差的患者考慮腦室注入抗菌藥物治療（強(qiáng)，低）第十七頁(yè)，共28頁(yè)。腦室注入抗菌藥物治療TamberMS,KlimoP,MazzolaCA,eta1.Pediatrichydro-cephalus:systematicliteraturereviewandevidence-basedguidelines.Part8:Managementofcerebrospinalfluidshuntinfection[J].JNeurosurgPediatr,2014,14Suppll:60-71.

Themanagementofneurosurgicalpatientswithpostoperativebacterialorasepticmeningitisorexternalventficulardrain-associatedventriculitis.InfectioninNeurosurgeryWorkingPartyoftheBritishSocietyforAntimicrobialChemotherapy[J].BrJNeurosurg.2000.14(1):7-12.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì),中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)(2017)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(21):1607-1614.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì),中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(shí)(2012)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志第十八頁(yè)，共28頁(yè)。腦室注入抗菌藥物治療抗微生物藥物每日腦室內(nèi)給藥劑量給藥方法說(shuō)明阿米卡星5-50mg通常的腦室內(nèi)劑量是每日30mg兩性霉素B0.01-0.5mg溶到2ml5%葡萄糖溶液通常不是必要的，但是移除裝置太危險(xiǎn)或者病人對(duì)系統(tǒng)性的抗真菌治療沒(méi)有反應(yīng)也許是需要的粘菌素10mg制劑為粘菌素甲磺酸鈉達(dá)托霉素2-5mg一項(xiàng)研究前兩天每天使用10mg，然后每48小時(shí)10mg.另一項(xiàng)研究每72h使用5mg或者10mg。數(shù)據(jù)是基于獨(dú)立的個(gè)案報(bào)導(dǎo)。慶大霉素1-8mg成人劑量是4-8mg；兒童劑量是1-2mg;多粘菌素B5mg兒童劑量是2mg/d奎盧普丁-達(dá)福普汀2-5mg妥布霉素5-20mg萬(wàn)古霉素5-20mg大多數(shù)研究使用10mg或者20mg劑量尚沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)闡明用于腦脊液分流管和引流管感染中抗微生物藥物經(jīng)腦室內(nèi)途徑給藥的精確劑量。用于相比于成人（125-150ml）腦脊液體積更小的新生兒，劑量也應(yīng)該比成人至少減少60%或者更多。第十九頁(yè)，共28頁(yè)。萬(wàn)古霉素聯(lián)合慶大霉素腦室給藥用法成人劑量方案（根據(jù)腦室的大小/容積）狹小的腦室5mg萬(wàn)古霉素和/或2mg慶大霉素正常大小10mg萬(wàn)古霉素和/或4-5mg慶大霉素增大的腦室15-20mg萬(wàn)古霉素和/或4-5mg慶大霉素給藥頻率（根據(jù)腦室引流管24小時(shí)輸出量）<50mL/24h3天一次50–100mL/24h2天1次100–150mL/24h每天一次150–200mL/24h每天一次且增加萬(wàn)古霉素5mg和慶大霉素1mg200–250mL/24h每天一次且增加萬(wàn)古霉素10mg和慶大霉素2mg腦室內(nèi)抗生素治療劑量和間隔應(yīng)保證腦脊液最低藥物濃度是致病菌最低抑菌濃度（MinimalInhibitoryConcentration，MIC）的10-20倍（強(qiáng)，低），并依據(jù)腦室容量和每日腦室外引流量進(jìn)行調(diào)整（強(qiáng)，低）。第二十頁(yè)，共28頁(yè)。最佳抗菌療程最佳抗菌療程

10天（強(qiáng)，低）10~14天（強(qiáng)，低）凝血酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染腦脊液細(xì)胞不增加或少量增加，糖正常和臨床癥狀或全身癥狀輕微伴有腦脊液細(xì)胞顯著增多，糖減低，或出現(xiàn)臨床癥狀或全身癥狀

10~14天（強(qiáng)，低）21天（弱，低）金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌感染伴或不伴顯著腦脊液細(xì)胞細(xì)胞增多，糖減低，或出現(xiàn)臨床癥狀或全身癥狀一些專家推薦革蘭氏陰性桿菌感染經(jīng)恰當(dāng)?shù)目咕委熑苑磸?fù)腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性的患者治療應(yīng)持續(xù)至最后一次陽(yáng)性培養(yǎng)后的10~14天（強(qiáng)，低）抗菌治療時(shí)間方面，目前仍缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。IDSA指南推薦依據(jù)腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液糖，腦脊液培養(yǎng)以及臨床癥狀和全身癥狀確定治療時(shí)間。第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。歐洲臨床微生物和感染病學(xué)會(huì)（ESCMID）急性細(xì)菌性腦膜炎診治指南推薦最佳抗菌療程第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。預(yù)防感染的最佳措施3第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。預(yù)防感染的最佳措施推薦預(yù)防用藥預(yù)備CSF分流或引流管置入的患者（強(qiáng)，中）神經(jīng)外科術(shù)前患者（強(qiáng)，中）預(yù)備腦室外部引流的患者（強(qiáng)，中）腦室外引流期間長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗菌藥物的益處不明確，不推薦（強(qiáng)，中）有腦室外引流管，不推薦定期更換導(dǎo)管（強(qiáng)，中）推薦使用抗菌藥物浸漬的CSF分流管和引流管（強(qiáng)，中）推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化方案置入CSF分流管和引流管（強(qiáng)，中）合理操作顱底骨折和CSF瘺的患者不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物（強(qiáng)，中）顱底骨折和長(zhǎng)期CSF漏（>7天），推薦嘗試修補(bǔ)漏口（強(qiáng)，低）推薦接種肺炎球菌疫苗（強(qiáng)，中）第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。總

結(jié)醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的抗生素治療所應(yīng)用的藥物應(yīng)能夠穿透血腦屏障以達(dá)到足夠高的腦脊液藥物濃度，且對(duì)病原體具有殺菌活性。IDSA推薦萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南)作為醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)性用藥，β-內(nèi)酰胺類抗生素的選擇可依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細(xì)菌耐藥情況。對(duì)于常規(guī)靜脈注射抗生素和手術(shù)無(wú)法控制的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎，可選擇腦室內(nèi)或腰大池注射給藥。但是，這一給藥途徑的安全性和有效性尚未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究驗(yàn)證。

第二十五頁(yè)，共28頁(yè)。參考文獻(xiàn)[1]TunkelAR,HasbunR,BhimrajA,etal.2017InfectiousDiseasesSocietyofAmerica'sClinicalPracticeGuidelinesforHealthcare-AssociatedVentriculitisandMeningitis[J].ClinicalInfectiousDiseasesAnOfficialPublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,2017,64(6):701-706.

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