基本醫(yī)療保險付費方式改革

醫(yī)療保險付費方式改革付費方式改革的必要性和意義主要付費方式及比較付費方式改革的國際經(jīng)驗我國付費方式發(fā)展現(xiàn)狀《意見》的解讀對地方開展付費方式改革的建議一、付費方式改革的必要性和意義全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)，工作重心轉(zhuǎn)變：從制度建設(shè)到強化管理服務(wù)，管理服務(wù)的核心是付費方式及相應(yīng)的服務(wù)監(jiān)管醫(yī)保購買力增強，有制約醫(yī)療機構(gòu)的實力和能力全民醫(yī)保、提待，醫(yī)療需求、費用增長快，醫(yī)保基金有壓力新醫(yī)改其他方面的改革不到位（公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、基本藥物、藥品定價），也導致醫(yī)療費用增長過快現(xiàn)行的付費方式還比較落后，不適應(yīng)全民醫(yī)保和新醫(yī)改的要求：控制費用、保證質(zhì)量、促醫(yī)療機構(gòu)改革和醫(yī)療資源的合理配置二、主要付費方式及比較按項目付費傳統(tǒng)方式優(yōu)點：能調(diào)動醫(yī)生積極性，服務(wù)質(zhì)量好缺點：容易刺激醫(yī)生誘導需求，提供過度服務(wù)按服務(wù)單元付費（按住院床日、按門診診次）優(yōu)點：能激勵醫(yī)生控制床日和單次費用缺點：可能刺激醫(yī)生延長住院天數(shù)、分解就診人次按病種付費（單病種付費、按病種組付費-DRGs）優(yōu)點：激勵醫(yī)生主動控制成本和費用，能促進醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化和提高服務(wù)質(zhì)量缺點：確定疾病分類、制定支付標準比較復雜，技術(shù)要求高，難度大按人頭付費優(yōu)點：方法簡單，易于操作，能減輕醫(yī)保機構(gòu)的管理負擔，也能建立醫(yī)生控制成本、甚至主動開展健康管理缺點：可能促使醫(yī)生減少服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量，推諉病人總額預算優(yōu)點：能激勵醫(yī)院主動控制成本和費用，也簡化醫(yī)保機構(gòu)的管理，降低醫(yī)保管理成本缺點：科學確定預算標準比較難，也可能刺激醫(yī)院減少服務(wù)、降低質(zhì)量、推諉病人幾種付費方式的比較支付單元由小到大隨著支付單元的擴大，經(jīng)濟風險越來越從醫(yī)療保險方轉(zhuǎn)向服務(wù)提供方隨著支付單元的擴大，服務(wù)提供方降低服務(wù)質(zhì)量的可能也相應(yīng)增大按病種付費（DRGs）是一種能夠平衡醫(yī)保方風險與服務(wù)提供方風險、兼顧費用控制與服務(wù)質(zhì)量保證的支付方式小結(jié)每種付費方式都有優(yōu)缺點，有各自適用的范圍和環(huán)境，支付制度往往是多種付費方式的組合，每種付費方式的實施都要針對其缺點進行相應(yīng)的監(jiān)管三、付費方式改革的國際經(jīng)驗國際付費方式的發(fā)展趨勢1980年代以前，大多實行的是傳統(tǒng)的按項目付費，供方主導1990年代西方國家福利和醫(yī)療改革過程中，付費方式改革成為重要內(nèi)容付費方式改革以強化醫(yī)保購買方功能和責任（保險方、購買方主導）、促進積極的購買為前提改革的方向：從后付制到預付制，從單一的費用控制到費用控制、服務(wù)質(zhì)量兼顧（DRGs成為主流付費方式）各國付費方式改革的基本路徑：付費方式改革大多從（總額）預算約束開始（從供方主導的按項目付費轉(zhuǎn)向購買方主導的總額預算）；住院支付：向DRGs發(fā)展；門診支付：實行醫(yī)藥分開；醫(yī)師服務(wù)實行按人頭付費并精細化人頭費計算方法；門診藥品實行總額控制下的按量付費（FFS），且增加個人對藥品的支付責任（個人付費）各國的醫(yī)療保險支付制度都是各種支付方式的多元組合德國門診：總額預付下的點數(shù)法住院：轉(zhuǎn)向DRGs1985年前是按項目付費；1985年后逐步采用總額預算，實行彈性總額預算下的按單元（床日）付費；1996年后引入部分病種的按病種付費；1999年，德國決定引入DRGs；2003年開始逐步實施DRGs；2009年在全國普遍實行DRGs荷蘭醫(yī)?；痤A算三層預算：中央醫(yī)?；鸱峙涞降胤交饡?；再由基金會根據(jù)總預算確定醫(yī)院、全科醫(yī)師、藥品等各個服務(wù)類別的類別預算；再在醫(yī)院類別預算的基礎(chǔ)上確定每個醫(yī)院的預算額度住院支付：2005年前是年度總額預算，2005年后開始逐步用DRGs替代總額預算

門診支付全科醫(yī)師：按人頭付費為主、按其他付費為輔（咨詢費按次付費、出診費按次付費、非工作時間按小時計費、預防服務(wù)按項目付費）；全科醫(yī)師的按人頭付費的標準實行風險調(diào)整。因素包括年齡（分65歲下、65-75歲、75歲以上三檔）、地區(qū)經(jīng)濟狀況（是否貧困地區(qū)），年齡越大、貧困地區(qū)，人頭費權(quán)重越高專科醫(yī)師：按項目付費或工資制（醫(yī)院的?？漆t(yī)師）藥品支付：按項目付費國外支付制度改革的啟示醫(yī)保機構(gòu)需要角色、功能的轉(zhuǎn)變：從被動的支付者轉(zhuǎn)向積極的購買者通過協(xié)商談判來開展付費方式改革以（總額）預算為基礎(chǔ)，實行多種付費方式組合支付標準及其風險調(diào)整因素需不斷動態(tài)調(diào)整、修正完善監(jiān)管重心從費用控制轉(zhuǎn)向質(zhì)量控制支付方式改革循序漸進、不斷調(diào)整和完善四、我國付費方式發(fā)展現(xiàn)狀我國付費塘方式現(xiàn)狀醫(yī)療保潤險支付劃方式從鬼一開始鏟的單一蜂的按項論目付費悠逐步向米混合式訓多元支隱付方式敏發(fā)展一些地區(qū)第實行了總系額預算，店很多地區(qū)橫對部分病盜種實行了膨單病種付畜費，并且壟病種范圍陜不斷擴大總的來說線，按項目我付費仍然鍵是各地醫(yī)霧療保險支拳付方式的睜主流，實炒行總額預閣算的地方世比較少，洗單病種付款費的病種掃比較少、才所占費用狼支付比重半也比較小哨，支付方尊式還比較佩落后、傳坑統(tǒng)國內(nèi)付費亂方式改革釘探索的典肺型經(jīng)驗上海等嘆地的總恩額預付中山、淮戶安的按病完種分值付譜費牡丹江施、濟寧梁等地的愈按病種雪付費北京的DRG惹s試點珠海、東慨莞等地門放診統(tǒng)籌的童按人頭付造費五、《意見》的解讀推進付費皇方式改革妻的任務(wù)目程標：--結(jié)合基傲金收支吸預算管姜理加強妥總額控鵝制，探會索總額棒預付--在此基礎(chǔ)扎上，結(jié)合條門診統(tǒng)籌洋的開展探揀索按人頭刃付費，結(jié)燃合住院門途診大病的拒保障探索存按病種付浮費--建立和完計善醫(yī)療保講險經(jīng)辦機端構(gòu)與醫(yī)療狗機構(gòu)的談判協(xié)治商機制與風險分潛擔機制，逐步形陡成與基本兼醫(yī)療保險盟制度發(fā)展援相適應(yīng)，改激勵與約風束并重的站支付制度改革原則--保障基本怪。--建立機制。要建嗚立醫(yī)療枯保險經(jīng)殿辦機構(gòu)喘和醫(yī)療抄機構(gòu)之問間的談?wù)n判協(xié)商葛機制和倆風險分滴擔機制--加強管捎理。要鄉(xiāng)豐針對不悶同付費森方式特掙點，完演善監(jiān)督翁考核辦參法，在繪費用控焦制的基議礎(chǔ)上加窩強對醫(yī)買療服務(wù)瀉的質(zhì)量控竭制--因地制飽宜?；痤A算糖管理：編制基矛金收支全預算，皮特別是勤支出預肝算支出預算煙分解：按冊項目（普非通門診、標門診大病勒、住院、雜異地）、指按區(qū)域（嚼從市分解桑到各區(qū)縣?。?、按醫(yī)焦療機構(gòu)類霉別（三級真、二級、沿一級和基玩層）、按慕付費方式揀類別（按守病種、按妖人頭、按扛總額、按壩項目）總額控被制與總快額預付懂：針對猴整個醫(yī)般療機構(gòu)總額控杯制：落船實到每懂個醫(yī)療倚機構(gòu)，它體現(xiàn)在浸協(xié)議中總額預偽付（探貧索）：閱建立合打理的激油勵機制—結(jié)余留露用普通門診糖：按人頭燭付費結(jié)合門診餡統(tǒng)籌的開智展：基層其就醫(yī)，定徐點就醫(yī)，眠明確服務(wù)習包，協(xié)議老管理住院門診毫大?。喊崔q病種付費單病種起霉步,后逐步按雕病種組（DRG圓s）暫不具備飽條件的，匆改為總額短控制下的共平均定額恥付費控制個謎人負擔意，防止煩醫(yī)療機菜構(gòu)費用折轉(zhuǎn)嫁付費標準戚的確定辦報法歷史數(shù)蕉據(jù)+協(xié)商談判斤，動態(tài)調(diào)枝整監(jiān)管重心圾：服務(wù)質(zhì)級量針對不同盯付費方式初特點分類悲確定監(jiān)控猴重點，明駝確監(jiān)控指崖標，納氏入?yún)f(xié)議管精理六、對地累方開展付井費方式援改革的建劃議提升認識把付費盡方式改攀革放在澤醫(yī)保管萍理的核胸心地位轉(zhuǎn)變管理耗方式從行政帶管理逐悟步過渡埋到協(xié)商籌談判強化信魔息數(shù)據(jù)猶分析把付費嫂標準的暴確定建匆立在盡挨量科學日的數(shù)據(jù)公分析之物上，為改協(xié)商談饞判提供更充分的威技術(shù)支甲持日常管抵理以質(zhì)肚量監(jiān)控漆為重心注重個人宅負擔控制傘，避免費后用轉(zhuǎn)嫁關(guān)注醫(yī)熟療機構(gòu)漫的內(nèi)部明行為變減化，以蓮促使醫(yī)也療機構(gòu)舍轉(zhuǎn)變運瞞行模式特（控制端成本而絕非轉(zhuǎn)嫁對成本）蔬為導向一個初竄步的付回費方式圈改革的茅工作流依程1.現(xiàn)狀評估霜。根據(jù)現(xiàn)聾狀評估制抓定付費方雜式改革實佩施措施；2.基金支出憤初步分配罷。把基金判預算初步默分配到各敲個支出項突目；3.建立醫(yī)獅保機構(gòu)戴與醫(yī)療報機構(gòu)的齡“協(xié)商壘談判”滾機制；4.通過“敲協(xié)商談格判”確廢定基金芹支出預遼算。包括括總額活在住院勞、門診歪和門診宗大病之幟間的分淋配，以即及各醫(yī)槍療機構(gòu)準的預算恥分配；5.測算付費而標準，并艇通過談判包機制確定成。包括普齡通門診按塑人頭付費孕標準，住系院和門診泡大病的按繞病種付費雹標準。其社中，按人錫頭付費應(yīng)被該建立風蜘險調(diào)整機斷制；6.通過協(xié)商桂談判確定授風險分擔亂機制；7.采取措施其促進醫(yī)療騰機構(gòu)之間牛的競爭。斧包括促進址參保人選孔擇醫(yī)療機乞構(gòu)、公布光醫(yī)療機構(gòu)盤信息便于層參保人監(jiān)激督等;8.建立考懇核機制誦。明確壤監(jiān)控指直標，將異其納入鵝考核辦縱法;9.監(jiān)督考冒核的結(jié)呀果與費鏟用結(jié)算籃結(jié)合起削來;10.完善信沿息系統(tǒng)降，收集溫詳細的習臨床診蒙療數(shù)據(jù)沫，為完船善定額答標準和機風險分唯擔機制美提供基汁礎(chǔ)。謝謝觀廈看/歡迎下載BY遍FAI做TH納IM由EAN芝A如VIS科ION沖