多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇

多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇臨床藥師組成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院藥學部回顧抗菌藥物的PK/PD參數(shù)ctt1/2TmaxCmaxAUC常用PK參數(shù)：血漿半衰期（t2/1）表觀分布容積（Vd）曲線下而積（AUC）達峰時間（Tmax）達峰濃度（Cmax）抗菌藥物的PD參數(shù)最低抑菌濃度（MIC）最低殺菌濃度（MBC）抗生素后效應（PAE）PK/PD結合參數(shù)AUC/MIC(AUIC)：指在血藥濃度時間曲線圖中MIC以上的AUC部分。Cmax/MIC：抗菌藥物血藥峰濃度(Cmax)與最低抑菌濃度(MIC)的比值。T>MIC：表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時間。時間依賴型抗菌藥物濃度依賴型抗菌藥物抗菌作用與藥物在體內大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關，與血藥峰濃度關系并不密切。當血藥濃度>致病菌4-5MIC時，其殺菌效果便達到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應也不再增加。對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度Cmax，而與作用時間關系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。CC4~5MIC效應效應不良反應Time（h）LogCFUTobramycin妥布霉素Ciprofloxacin環(huán)丙沙星Ticarcillin替卡西林抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時間依賴性（短PAE）T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類、克林霉素時間依賴性（長PAE）AUC/MIC四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B目前較公認的抗菌藥物PK/PD分類T>MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax/MICPAE作用機制分類抗生素β-內酰胺類青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、酶抑制劑；氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類、多肽類；合成抗菌藥喹諾酮類、硝基咪唑類、磺胺類；抗真菌藥物抗真菌抗生素、合成抗真菌藥；β-內酰胺類其它β-內酰胺類青霉素類頭孢菌素類β-內酰胺類窄譜--青霉素G耐酸--青霉素V耐酶--苯唑、氯唑、氟氯廣譜--氨芐、阿莫銅綠假單胞--羧芐、替卡、哌拉、阿洛主要作用于G---美、替莫一代--唑林、拉定、氨芐、硫脒、替唑二代--呋辛、替安、孟多、克洛三代--曲松、噻肟、哌酮、他啶、地嗪四代--噻利、匹羅、唑蘭、吡肟

頭霉素--西丁、美唑、米諾碳青霉烯--亞胺、美羅、比阿單環(huán)--氨曲南酶抑制劑--克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦

β-內酰胺------青霉素類窄譜青霉素青霉素G抗菌作用強，在細菌繁殖期有高度抗菌活性，為治療敏感的G+球菌和桿菌、G-球菌及螺旋體所致感染的首選藥；可用于放線桿菌病、鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱的治療；耐酸青霉素青霉素V抗菌譜與青霉素相似，作用弱，僅用于輕癥感染。（口服）；廣譜青霉素阿莫西林、氨芐西林耐酸，不耐酶，對G+菌、G-菌有效，但對銅綠假單胞菌無效。抗銅綠假單胞菌青霉素哌拉西林、阿洛西林、替卡西林不耐酸，不耐酶，抗菌譜廣，對銅綠假單胞菌有效，G-菌作用強；常將這類藥物與酶抑制劑制成復合青霉素使用，如臨床上常用的哌拉西林舒巴坦、三唑巴坦；β-內酰胺------頭孢菌素類一代二代三代四代抗G+抗G-腎毒性酶穩(wěn)定性頭孢菌素類是臨床上使用最廣泛的抗生素活性高、毒性低、抗菌譜廣臨床上最易濫用和耐藥的抗生素第一代頭孢菌素特點對G+，包括產(chǎn)酶金葡菌有一定作用，僅對腸桿菌科少數(shù)細菌有效；頭孢唑林強于頭孢拉定，頭孢硫脒對腸球菌有一定的活性；對β-內酰胺酶的穩(wěn)定性較差；頭孢拉定強于頭孢唑林，；具有不同程度腎毒性，對血腦屏障穿透性差。為清潔切口預防性使用抗菌藥物的主要品種。第二代頭孢菌素特點對革蘭陽性菌和部分腸桿菌科細菌均具相當活性。對G+作用與第一代相仿或略低，對G-作用強于第一代，差于第三代；對β內酰胺酶穩(wěn)定性增高對β內酰胺酶穩(wěn)定性增高。部分品種可穿透進入炎癥CSF中頭孢呋辛穿透性較高(17-30%)，其次頭孢西??；對β內酰胺酶穩(wěn)定性增高。頭孢西丁、頭孢美唑對脆弱擬桿菌等厭氧菌有抗菌活性；為清潔切口、清潔-污染切口的圍手術期預防用藥；第三代頭孢菌素特點對G-桿菌具有強大抗菌作用，對G+作用差于第一、二代；對β-內酰胺酶具有良好的穩(wěn)定性，但對產(chǎn)(ESBLs)的細菌不穩(wěn)定。頭孢哌酮對β-內酰胺酶穩(wěn)定性較差，臨床上常用其復方制劑；部分品種對CSF穿透性良好頭孢曲松、頭孢他啶；腎毒性較前兩代降低。頭孢西丁、頭孢美唑對脆弱擬桿菌等厭氧菌有抗菌活性。部分品種可用于特定手術的圍手術期預防用藥；如頭孢哌酮、頭孢曲松用于膽道系統(tǒng)手術。第四代頭孢菌素特點對革蘭陰性桿菌具強大抗菌作用，包括銅綠假單胞菌，對腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬抗菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素；對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，對革蘭陽性菌作用增強；主要用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染；頭孢菌素類均為時間依賴型抗菌藥物，評價抗菌活性的PK/PD參數(shù)為T>MIC％。頭孢曲松為長半衰期藥物，t2/1約為8h，所以給藥次數(shù)較其他頭孢可減少。頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌感染，頭孢吡肟可用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。

頭孢地嗪對免疫有一定增強作用，免疫力低下患者可能獲益。頭孢菌素類絕大多數(shù)經(jīng)腎排泄頭孢哌酮大約80%經(jīng)膽汁排泄，頭孢曲松40%以上。膽囊炎癥，優(yōu)先考慮注意影響凝身血過敏性休窄克雙硫侖飾反應禁用于頭拖孢菌素類扛過敏者和啊青霉素過墓敏性休克掙史者皮試尚無界統(tǒng)一定論蘋，首選搶瀉救藥物：陳腎上腺素杏。哌拉西單林、頭蜜孢哌酮串等抗生亭素可影并響凝血蓮。使用過赤程中注述意觀察奧出血傾哲向。頭孢菌素度類可引起庭雙硫侖反鏈應頭孢哌畫酮、頭纏孢曲松第、頭孢絡唑林、攀頭孢美肢唑、頭秧孢米諾練、頭孢品甲肟等姨。β-內酰胺----切--單環(huán)β-內酰胺氨曲南對需氧躁革蘭陰尤性桿菌饞具良好悔抗菌作越用，對烈銅綠假何單胞菌飾亦具抗知菌活性悉，對需蜂氧革蘭堂陽性菌狐、厭氧弱菌均無微作用；對β-內酰胺者酶穩(wěn)定補但可被ESB滾Ls水解；窄譜抗生執(zhí)素，通常燒不作為復曬雜感染的司一線用藥苦，也不作綢為預防用攝藥。在有版藥敏結果眾時方有使刻用指征；全合成就的單環(huán)β-內酰胺椒類抗生李素，與拼其它β-內酰胺通服常無交叉嚇過敏；β-內酰胺----扁--碳青霉針烯類已知抗菌牧藥物中抗館菌譜最廣無、抗菌作悄用最強的少一類抗生之素。抗菌譜廣，抗菌活沫性高，需逗氧G-：腸桿菌授科、非發(fā)早酵菌，需初氧G+，厭氧菌薦、軍團菌酷、李斯特幼菌等；對β-內酰胺懸酶，包較括ESB塞Ls、Amp棗C酶高度穩(wěn)緩定，幾乎能膏耐受所有找主要類型寶的β-內酰胺酶傍；碳青霉線烯類抗裁生素首看選于治挽療多重匙耐藥菌修所致院寄內感染那，但由煎于過度虛使用，粘其敏感貌性正在社逐步下攪降；亞胺培南/西司他準丁抗菌譜魯廣（G+、G-），抗肯菌活性瘡高，對泄腸桿菌瞧科、非蠻發(fā)酵菌星、厭氧朋菌、軍永團菌、左李斯特買菌等均匪有較好巴活性；對β-內酰胺堆酶，包劫括ESBL揪s高度穩(wěn)吊定。易被人兇腎臟上鋸皮細胞括的脫氫坦肽酶代煮謝失活泄，故須雄與西司鴿他丁聯(lián)稱用；有CNS不良反應縱（抽搐、宗癲癇等）濤，腎功減英退而未減班量者易發(fā)哭生，慎用羊于CNS感染。美羅培南不良反介應少，鐮對ESB先Ls和AmpC酶穩(wěn)定性嫩更強。ESBL翼s和AmpC酶水解β-內酰胺類仰抗生素是甘革蘭陰性租桿菌耐藥扒的主要機沖制；治療產(chǎn)ESBL唯s和Amp紹C酶菌株所角致感染的濤優(yōu)選藥物疤。美羅培繩南易透早過血腦茅屏障，棒能有效份治療腦新膜炎，壁對耐藥悅菌和產(chǎn)β-內酰胺酶免細菌所引偽起的腦膜任炎治療有票重要臨床錦價值；對γ-氨基丁酸哨（GAB擠A)受體沒儲有親和顫性，中躁樞神經(jīng)攤系統(tǒng)的伍安全性搏優(yōu)于亞貞胺培南遵，更適庸用于老怪年人和寺兒童以融及中樞深神經(jīng)系繪統(tǒng)感染犁或重癥員感染伴融有中樞鞏神經(jīng)精顏神癥狀撥患者的怪治療。β-內酰胺誤酶抑制麻劑目前已用庭于臨床的插有克拉維州酸、舒巴事坦和他唑登巴坦3種。與青霉窮素類，揮頭孢菌裹素類合侮用有協(xié)泥同作用親，使不汽耐酶抗瓶生素的劇抗菌譜伯增廣，弊抗菌作撫用顯著陰加強。抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性產(chǎn)生作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++氨基糖命苷類抗菌譜G-桿菌作著用強，拒主要種用于G-感染，對G+菌（金墾葡菌）梯作用較孝弱，對拼銅綠假還單胞菌陳有活性囑，對腸再球菌和無厭氧菌搞不敏感扯。慶大霉素G-桿菌混合錫感染，與哈廣譜半合禁成青霉素火合用；銅蘆綠假單胞紐奉菌感染（交羧芐西林脖合用）；細菌耐藥紀嚴重，特簽別是大腸待桿菌、銅歪綠假單胞尋菌、肺炎窮克雷伯菌扁；鏈霉素鼠疫、躬兔熱病難；感染肅性心內懷膜炎，趕與PG合用；與其它蔥抗結核內藥合用真；布氏扶桿菌病史，與旬四環(huán)素躬合用；大環(huán)內酯抹類紅霉素白霉素麥迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素羅紅霉素地紅霉素阿奇霉素氟紅霉素沿用新大環(huán)內鐮酯大環(huán)內酯干類抗生素控是一類具界有14~奶16元大環(huán)內珠酯環(huán)的抗屑生素，通翻過阻礙細歇菌的蛋白鳴質合成而鑰起到抑菌孫的作用。糾通常低濃覺度抑菌，糧高濃度可議殺菌。肺炎鏈偉球菌、則溶血鏈宿球菌、才葡萄球京菌、腸戰(zhàn)球菌肺炎支臺原體、怨衣原體概、軍團粗菌、厭哲氧球菌指、幽門偶螺桿菌違、空腸麻彎曲菌抗菌譜白喉桿菌克拉霉區(qū)素：幽謙門螺桿旅菌、流道感嗜血每桿菌、猜卡他莫刃拉菌阿奇霉素段：對G-的作用渡增強、取淋球菌責、流感呼嗜血桿菌旦、卡他莫趴拉菌新大環(huán)內容酯類沿用：胃雁腸道反應房誠、一過性蹈肝功能異摧常、皮疹婦、過敏。新大環(huán)內拼酯：胃腸蟻道反應顯持著減輕、鈴肝腎功能償一過性改秩變。不良反悟應阿奇霉璃素阿奇霉素歷有可積蓄積于巨噬細矮胞并具有寸從細胞緩單慢外排的落特點，在汁白細胞分畢布較高的惹感染部位風可發(fā)揮藥僚物釋放系囑統(tǒng)，故作化用持久，易可采取連艱續(xù)3天給藥乏后停藥4天～7天為1個療程的攝特殊給藥紛方式。肝耗、膽汁、帶前列腺、黎痰液中濃侄度較高。喹諾酮類國內使些用品種泛繁多不良反呀應頻發(fā)耐藥現(xiàn)租象嚴重濫用嚴重喹諾酮樹類應用絕現(xiàn)狀分代藥名歐洲應用中國應用I萘啶酸IIa諾氟沙星培氟沙星洛美沙星環(huán)丙沙星氧氟\左氧IIb司帕沙星格帕沙星IIIa加替沙星曲伐沙星莫西沙星IIIb吉米沙星胃腸道敢反應---辱---惡心、嘔鳳吐。光毒性----畫--光敏反勢應，實失際上是紹結構不情穩(wěn)定造堂成的皮煌膚毒性澇。不良反涂應心臟毒情性----趕--QT間期延長收。CNS毒性---公---意識錯嘗亂、神駝志改變、誘發(fā)癲行癇、失拔眠……肝損害----掏--一過性轉鑄氨酶升高旦、藥物性停肝炎。腎損害----廊--結晶尿套（堿性駛尿液更闖易發(fā)生李）、一卸過性損販害、急蜜性腎衰輪。軟骨、肌葉腱腱損害----班--生長發(fā)斥育受阻鄰、肌腱蕩炎、肌黃腱斷裂塞。氟喹酮會類藥物埋的共同資特性抗菌譜：勞氟喹諾酮堤屬廣譜抗尾菌藥，對祥革蘭陰性叢菌、陽性你菌、結核暴分枝桿菌卡、軍團菌貿(mào)、厭氧菌棋、支原體突及衣原體字有殺滅作騎用；體內過程父：口服吸葛收良好，取體內分布言廣，組織選中藥物濃鍵度高。時大多數(shù)藥薄物經(jīng)腎臟吧排出；臨床應用臭：主要責用于敏感敲菌所致呼理吸道、泌橋尿生殖道脆、腸道、宣骨、關節(jié)趕、皮膚、漆軟組織感纖染；抗MRSA藥物2替考拉寧3利奈唑胺1萬古霉素抗菌譜萬古/去甲：MRSA、難辨匯梭狀芽顯胞桿菌墨、鏈球狹菌、炭賠疽桿菌惰、白喉舊桿菌……替考拉寧旋：MRSA、部分VER、鏈球島菌、腸顏球菌、糕大多厭迅氧陽性斧菌……利奈唑胺期：MRS綢A、VER、大多鴉厭氧性繳性菌、篩鏈球菌……四環(huán)素類米諾環(huán)素廣譜抗竟菌藥，湯活性較炸四環(huán)素撫強2-4倍；對革蘭帥陽性菌凡的抗菌以作用強蓬于革蘭銳陰性菌償，尤其紙對葡萄君球菌的違作用更劍強；口服吸收芝迅速而完課全，吸收鄭率幾乎達100%，食物對撓本藥吸收六無明顯影吵響；孕婦或戰(zhàn)可能受男孕的婦文女不宜滑使用本唱藥。FDA對本藥的測妊娠安全配性分級為D級；磺胺類復方磺技胺甲噁抽唑TMP和SMZ按1:5的比例惕制成的郵復方藥詳物；抗菌譜材較廣，上對多數(shù)漏革蘭陽濁性菌、筐革蘭陰桌性菌具測有抗菌納活性；卡氏肺羞孢子蟲閉肺炎的鴉治療首艇選藥以斧及預防商用藥；葡萄糖-6-磷酸脫徒氫酶缺買乏者（絨溶血性笨貧血及耽血紅蛋許白尿）板、新生翅兒（核雄黃疸）滾禁用；細菌耐齊藥與抗兵菌藥物瘡應用我們的弱手上好朋像有很疊多抗菌例藥物，評但是，終當我們膊拿到這示樣的藥旗敏結果份時……用什么？由于細菌遷耐藥性的發(fā)展?jié)h，在治省療感染性貌疾病時楊，我們已責經(jīng)快沒柏有可以完選用的吃抗生素呈了。Mult暫i-Dr含ugR箏esis鴿tanc狹eMDR耐藥性模糞式交叉耐肌藥（CDR）對作用機勻制相同的近抗菌藥物妖同時耐藥多重耐驕藥（MDR）對頭孢醋菌素類郵、青霉燒素類、溝喹諾酮融類、氨高基糖甙眠類、碳禾青霉烯典類、單架環(huán)類、丘其它類洪（如四等環(huán)素、惠氯霉素鈔、利福驚平）等銀在內的7類抗生途素中的挪至少5類耐藥。泛耐藥詳（PDR）除對粘菌收素、舒巴樓坦可能敏錢感外，對照臨床上常跪見的7類抗生獨素均不閥同程度胖耐藥，PDR是MDR中的特拜殊類型懶。當前院內縮慧感染面臨肆的耐藥菌G+球菌MRS固A（耐甲氧擠西林金黃產(chǎn)色葡萄球刻菌）MRCN精S（耐甲氧鞏西林凝固擴酶陰性葡壓萄球菌）VRE（耐萬蒙古霉素守腸球菌）G-桿菌腸桿菌科時：ESB麗Ls（超廣譜β-內酰胺酶形）：肺涌炎克雷伯朋菌、大腸倡埃希菌AmpC（染色淋體介導I型β-內酰胺酶飯）：陰溝窯腸桿菌、怒弗勞地枸污櫞酸桿菌完等非發(fā)酵菌阿屬（多重耐切藥）銅綠假為單胞菌抱、不動厲桿菌屬談、嗜麥辣芽窄食顆單胞菌MRS撫AICU中攜帶MRS次A的常見部捷位標本病人n=162（％）鼻腔126（77.8）皮膚

72（44.4）臨床30（18.5）鼻腔＋臨床141（87）鼻腔＋皮膚149（92）鼻腔＋皮膚＋臨床162（100）醫(yī)院獲暮得性MRSA與社區(qū)卸獲得性MRSA對比HA-MRSACA-MRSA危險因素和人群接觸醫(yī)療機構群體生活（軍隊、學校）染色體帶類型(SCCType)TypeIITypeIV脈沖凝膠電泳(PFGEType)US100US300毒性較弱較強殺白細胞素(PVL)少見常見抗菌素耐藥類型多重耐藥除B-內酰胺，多數(shù)敏感臨床表現(xiàn)菌血癥、肺炎皮膚、軟組織MRSA在中國大霉陸：CHIN捧ET2擋009協(xié)和醫(yī)院40.3%北京醫(yī)院78.3%新疆醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院47.0%廣醫(yī)一附院33.6%武漢同濟醫(yī)院63.2%重醫(yī)一附院61.9%甘肅省人民醫(yī)院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%華山醫(yī)院74.1%瑞金醫(yī)院62.5%2010年CHI蹈NET：MRSA平均檢出率為51.7差%檢出率(%)北京醫(yī)串院甘肅省濟人民醫(yī)銷院安徽醫(yī)扁科大學皮附屬第繡一醫(yī)院北京協(xié)和虜醫(yī)院上海兒童騙醫(yī)院上海華射山醫(yī)院昆明醫(yī)科贊大學附屬裳第一醫(yī)院武漢同濟墳醫(yī)院上海瑞醒金醫(yī)院重慶醫(yī)科匠大學附屬孔第一醫(yī)院浙江醫(yī)科幕大學附屬蒜第一醫(yī)院新疆醫(yī)科晌大學附屬再第一醫(yī)院廣州醫(yī)科葬大學附屬些第一醫(yī)院復旦大學們附屬兒童皮醫(yī)院治療MRSA抗菌藥物特點MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點頭孢洛林對金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌具殺菌作用已被批準可單用于治療MRSA所致的復雜性SSTI及社區(qū)獲得性肺炎TMP-SMZ對金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌具抗菌作用但FDA未批準其用于治療葡萄球菌感染達托霉素（環(huán)脂肽）對MRSA具快速殺菌作用并不受接種菌量影響，但萬古霉素對MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批準用于金葡菌（包括MRSA）所致復雜性SSTI感染、血流感染及右心心內膜炎多西環(huán)素和米諾環(huán)素國外資料顯示多數(shù)CA-MRSA雖然對四環(huán)素耐藥率高，但對多西環(huán)素和米諾環(huán)素仍可呈現(xiàn)敏感。但最近FDA發(fā)出警告，在嚴重MRSA感染的臨床試驗中本品病死率增高此外，應注意四環(huán)素類不可用于8歲以下兒童患者。多西環(huán)素對腎功能無影響。近期已發(fā)現(xiàn)某些CA-MRSA對長效四環(huán)素產(chǎn)生耐藥性MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點磷霉素對金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌均具良好抗菌作用與萬古霉素聯(lián)合可用于金葡菌（包括MRSA）等革蘭陽性菌所致嚴重感染夫西地酸為抑菌劑，高濃度時具殺菌作用。本品對金葡菌（包括MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌具良好抗菌活性，適用于治療葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI但較長期單用本品易產(chǎn)生耐藥性。一般不作為嚴重感染的首選用藥萬古霉素對金葡菌（包括MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥株）、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌（包括青霉素不敏感株）、草綠色鏈球菌及腸球菌屬等革蘭陽性球菌具強大抗菌作用。但近年來已出現(xiàn)對本品不敏感和耐藥MRSA菌株主要適用于MRSA和其他耐藥革蘭陽性球菌所致嚴重感染，腎功能減退者應調整劑量MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點去甲萬古霉素其抗菌譜與抗菌作用與萬古霉素相仿，臨床適應證與萬古霉素相同但本品臨床應用劑量較小，治療MRSA感染的臨床資料少替考拉寧本品對多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿，但凝固酶陰性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐藥臨床用于嚴重感染（如菌血癥、心內膜炎、腦膜炎等）的臨床資料極少利奈唑胺（噁唑烷酮）主要作用于革蘭陽性球菌包括金葡菌及MRSA，本品對VISA、VRSA、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）和部分厭氧菌亦具抗菌活性主要適用于耐藥革蘭陽性球菌所致嚴重感染，包括MRSA復雜性SSTI、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內藥物濃度高。對革蘭陽性球菌包括MRSA感染的療效和安全性良好利福平本品對葡萄球菌屬包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶陰性葡萄球菌具強大抗菌活性單獨應用利福平細菌易產(chǎn)生耐藥性，因此很少單獨用于細菌感染。有學者認為不宜推薦本品用于MRSA感染MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點特拉萬星（脂糖肽）本品對MSSA、MRSA、hVISA、VISA、萬古霉素敏感腸球菌、多種凝固酶陰性葡萄球菌及無乳鏈球菌等均具抗菌活性，為濃度依賴性殺菌劑已被批準上市用于金葡菌（包括MRSA）所致復雜性SSTI。腎功能減退患者需調整劑量替加環(huán)素（四環(huán)素）本品為抑菌劑，抗菌譜廣單用本品治療復雜性SSTI、復雜性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎及MRSA／VRE所致感染的療效與對照組均相仿，但不良反應（胃腸道反應為主）較多，病死率較高（無統(tǒng)計學意義），并且療程中易產(chǎn)生耐藥菌，因此應慎用本品大環(huán)內酯類和克林霉素根據(jù)國內細菌耐藥性監(jiān)測資料，MRSA對克林霉素的耐藥率高達80%。MRCNS的耐藥率亦接近50%初步認為大環(huán)內酯類抗生素和克林霉素不宜推薦用于MRSA感染萬古霉素浩對金葡菌MIC劇≥1μ顫g/m派L比例日益曲增加年分離菌株挖的百分比(%)200以0(n=9狠45)200持1(n=混102虛6)200獸2(n=麻131輛7)2003(n=1撲297)200朽4(n=分141洋8)*一項自200度0年1月至200睡4年12月UCL守A醫(yī)學中長心對6003例臨床分鏈離金黃色可葡萄球菌科菌株進行器的分析監(jiān)漏測結果。死亡率(%)平均時間(天)24/重664/2滅612/6絕63/26P=0亦.04糾9P=0.偉5P=0.澡02萬古霉素MIC值升高妻顯著延濃長患者俯住院時遭間，同亮時亦顯抬著增加浪患者死狐亡率一項對自200著5年至2007年接受萬銜古霉素治肢療的MRS路A菌血癥添患者進否行的回野顧性隊有列研究園，目的統(tǒng)在于評俱價萬古限霉素MIC值與其璃療效之廉前的關洲系。MIC高漂對墨萬古霉波素的治慨療MRSA菌血癥成絲式功率差別材極為懸殊(μg棍/mL龜)MIC惹≤0.穴51.0≤戚MIC棒≤2飽.0P=0滴.01n=9n=2警1治療成緒功率(%)Sako畢ulas留Geta饞l.J偽ourn抱alo阻fCl嶺inic嫩alM膠icro程biog壺ogy.嶄200圍4;42黎:239乳8-24句0246.旦1%萬古霉素AUC/女MIC比值越箭高，療岔效越佳治療成功率(%)AUC/MIC≤345AUC/MIC>345(n=21)(n=32)Moi謎se侍PA識et垃al.AmJ愚Hea埋lth疑Syst恥Pha搖rm.漲2000前15;賄:S4-離9.萬古霉素環(huán)對MRS炊AM擾IC的折點CLSI之前CLSI新標準EUCAST敏感≤4≤2≤2中介8-164-8不再使用耐藥≥32≥16≥4MRSA感染治療蹤蝶策略專家穿共識近年來堡有報道駝萬古霉杰素對MRSA的MIC值在敏衫感范圍桃內有逐葬漸上升亭趨勢（MIC的漂移現(xiàn)惕象）萬古霉?jié)M素MIC秤≥2mg形/L時應改用籠其他有效名抗菌藥；挪對于萬古報霉素MIC為1-2專mg錫/L或以上的豎患者增加漲萬古霉素嘩的劑量并很不能增加赤療效，而連腎毒性和亂耳毒性的例發(fā)生率均竹顯著增高一些歐洲慌國家治療MRSA感染指南侄的推薦意霜見：萬古霉錄素應限報用于嚴將重MRSA感染的患者激進觀點糧：MIC仙≥1奴mg/構L時，換化藥替考拉插寧與萬棵古霉素非發(fā)酵菌---賞---鮑曼不動桿菌非發(fā)酵枕菌是一賢大類不稱能以發(fā)喚酵形式渣利用葡祖萄糖的散需氧革葵蘭陰性制桿菌的棍統(tǒng)稱非發(fā)酵菌判并非嚴格嚴意義上的丑分類學命既名，只是厭由于該類鑒細菌在生陷化反應上踏具有某些歪共同特征廈而被沿用至今不動桿菌屬、假單胞串菌屬、窄食單胞菌屬鮑曼不罷動桿菌、仰銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄摟食單胞錘菌銅綠假庭單胞菌省和不動桿菌銅綠假內單胞菌帝：革蘭綿陰性桿盞菌，寬0.5枕~1.淋0μm，長1.5~盛3.0μ錘m。無芽孢欠，有單鞭熟毛。臨床分離苗的菌株常搭有菌毛和輩微莢膜。不動桿輪菌為革絕蘭氏染周色陰性猾、無芽距孢、兩癥端鈍圓將、散在懷或個別散成雙排回列、大小(0.6～1.0盲)μm×(被1.0～1.6納)μm的桿狀(球桿狀)細菌。圖中顯境示的是幼鮑曼不砍動桿菌妥。CHIN鹽ET20盡10耐藥監(jiān)測掠革蘭陰性匠菌菌種分刮布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91其他嗜血桿菌3951.15克雷伯菌屬552916.13沙門菌屬3551.04不動桿菌屬552316.11檸檬酸桿菌屬3501.02銅綠假單胞菌508014.82伯克霍爾德菌屬3200.93腸桿菌屬19615.72莫拉菌屬2270.66嗜麥芽窄食單胞菌16614.85摩根菌屬1950.57變形桿菌屬9072.65產(chǎn)堿桿菌1070.31流感嗜血桿菌7342.14少動鞘氨醇單胞菌940.27沙雷菌屬4371.27金桿菌屬920.27其他假單胞菌4201.23羅爾斯頓菌屬740.22剩余其它細菌排名前六位細菌2005憂-201旨0年CHI領NET細菌耐司藥監(jiān)測昆提示：比不動桿蠟菌檢出桃率逐年篩增加檢出率(%)菌株(株)227腔74就33零945潛36符001白3憂621喪6叔4域367抽0他478逃50200好8年12家醫(yī)院350能8株不動裹桿菌屬(鮑曼不猛動86.燦2%)細菌的耐藥率站（%）CHI梯NET務20累09敏&2濤010包括中絲式國在內脹的全球觀范圍，之鮑曼不粉動桿菌等對碳青用霉烯類搭的耐藥率在50％左右我國泛耐果藥鮑曼不回動桿菌的紀發(fā)生率高驕，近4年明顯上刷升201扛0年高達21%！碳青霉友烯類抗生素弄是導致不萬動桿菌攤發(fā)生耐礙藥的危福險因素巴西的一惠項病例對炭照研究分嶼析了MDR不動桿菌恒的危險因施素,結果發(fā)現(xiàn)[1]：發(fā)生MDR不動桿菌埋感染的患燥者100皆%使用過碳今青霉烯類,與非MDR不動桿菌勵感染患者致具有顯著少性差異(P<黎0.0魯01)另一項病轟例對照研剪究發(fā)現(xiàn)[2]：使用過的抗菌藥物病例組(n=30)對照組(n=31)ORP值碳青霉烯類19316.12<0.0011Br撤azJ參Inf羽ect曲Dis.主200翻5Au躍g;9(董4):3憶01-9慎.2C累lin糞Mi毛cro純bio航lI繩nfe獨ct.旺20日05勵Jul炕;11座(7)飾:54置0-6椅.鮑曼不動墨桿菌感染是可選用的依抗菌藥含舒巴坦虹的β內酰胺敘酶抑制湯劑合劑頭孢哌酮/舒巴坦笑、氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯掘類亞胺培南、悼美羅培葵南等氨基糖責苷類：阿米卡星、異蜻帕米星多粘菌失素類：多粘菌素E（coli仇stin，粘菌喝素）、膠多粘菌釣素B替加環(huán)素四環(huán)素圈類米諾環(huán)素、壞多西環(huán)賴素利福平其他喹諾酮游類如環(huán)鐮丙沙星亡、莫西膨沙星頭孢菌素憑類如頭孢望他啶、頭晚孢吡肟其他β內酰胺夜酶抑制怕劑合劑傳如哌拉鞭西林/他唑巴咱坦含舒巴坦膛的β內酰胺修酶抑制參劑合劑因β內酰胺酶桃抑制劑舒侍巴坦對不扒動桿菌屬親具抗菌作妹用，故舒痛巴坦合劑劃對不動桿藏菌具良好啊的抗菌活矮性國際上某明些國家使?jié)撚冒逼S西慮林/舒巴坦，巨國內多使禁用頭孢哌率酮/舒巴坦優(yōu)點：對不動桿抄菌均良好篩抗菌活性升，頭孢哌董酮/舒巴坦脹的耐藥勝率24％，為見目前臨匯床使用精抗菌藥逃中耐藥誰率最低講者之一缺點：舒巴坦的卡每日給藥閱劑量仍不番確定，現(xiàn)瞞多認為對叮于耐藥不與動桿菌感縫染舒巴坦圓的劑量可圣增加至6g/天給藥方朽案頭孢哌鉤酮/舒巴坦：3g（頭孢哌森酮2g＋舒巴煮坦1g）q8h或q6h，靜脈憤滴注氨芐西林/舒巴坦看：4.5李g，q8h或q6h，靜脈重滴注碳青霉朵烯類優(yōu)點臨床應用眉品種多：排亞胺培南輸、美羅培捕南、帕尼袖培南、比樂阿培南對敏感菌趨抗菌作富用強缺點：全球范圍淚內的耐藥率在50％左右臨床應棄用：用于敏感查菌所致的揪各類感染與多粘憂菌素等鍋其他藥欲物聯(lián)合立治療XDR或PDR菌株的感染氨基糖苷類優(yōu)點具較好抗菌活馬性缺點：腎、耳毒趨性大，組棚織濃度低鍋，在酸柴性環(huán)境宜中抗菌街活性下供降臨床應喊用：多與其遮他抗菌糖藥聯(lián)合奪治療敏炸感不動常桿菌感午染給藥方惜案：國潑外推薦較阿米卡獸星每天15mg馳/kg（0.8~揀1.2視g），國內互常用0.6g每天一次傾給藥，對歐于嚴重感查染且腎功滲能正常者薪，可加量背至0.4銷g每天2次靜滴多粘菌素類分為多粘宅菌素B及多粘戒菌素E（col暴ist猶in，粘菌名素），插臨床應娃用的多拋為多粘那菌素E，目前宿國內無龜供應國際上涂推薦的字劑量為來粘菌素情每天2.5拋mg/劈燕kg~苦5mg鼠/kg（200~真400萬U，100萬U相當于遣多粘菌蕉素E甲磺酸鹽80m腔g），分2～4次靜滴優(yōu)點：但耐藥率績低缺點腎毒性及勒神經(jīng)系統(tǒng)壓不良反應談發(fā)生率高存在異質雖性耐藥，凱常需與其營他抗菌藥目合用給藥劑量癢仍不確定替加環(huán)姜素甘氨酰環(huán)族素類(gly圓cylc物ycli挨nes)：四環(huán)素斃類米諾環(huán)花素的衍生傾物抗菌譜極旨廣MRS巾A、PRS等P、VRE多重耐袖藥革蘭巡壽陰性菌脆弱擬園桿菌等賠厭氧菌肺炎支老原體等杰非典型桃病原體糖非發(fā)酵胡菌對多重耐廣藥不動桿慶菌具良好鹽抗菌活性娘，MIC言90：2mg普/L銅綠假單蜂胞菌對其率耐藥四環(huán)素類優(yōu)點：耐藥率批低，米排諾環(huán)素植的耐藥娛率為23％美國FDA批準該禿藥用于犬鮑曼不賺動桿菌堤的治療舒，但臨鏟床資料鴿不多缺點：抑菌劑、看米諾環(huán)素國勇內無靜泥脈制劑臨床應財用：與其他貓抗菌藥諸合用，錢治療高虧度耐藥遍鮑曼不藍動桿菌傲感染給藥方眉案：米諾環(huán)清素100m借gq1納2h靜滴，飼國內可攻使用口服劑駛型多西環(huán)素針劑利福平體外及果動物體東內實驗際顯示，量利福平膏對鮑曼楊不動桿稈菌具殺宮菌作用螞，但單尾用容易涼產(chǎn)生耐爹藥性與其他附抗菌藥湯聯(lián)合治匠療多重邀耐藥菌曬感染國際上留有報道倚給藥劑舟量為10m駝g/k揭gq對12h靜滴。告也可