鼓膜外傷病人的護(hù)理

鼓膜外傷病人的護(hù)理第1頁/共29頁鼓膜外傷病人的護(hù)理第2頁/共29頁什么叫鼓膜鼓膜也稱耳膜，為一彈性灰白色半透明薄膜，將外耳道與中耳隔開。鼓膜距外耳道口約2．5厘米一3．5厘米，位于外耳道與鼓室之間，鼓膜的高度約9毫米，寬約8毫米，平均面積約90平方毫米，厚度0.1毫米。鼓膜呈橢圓形，其外形如漏斗，斜置于外耳道內(nèi)，與外耳道成底45一50。致使外耳道之后上壁較前下壁為短。嬰幼兒由于外耳道骨部未發(fā)育，鼓膜幾乎與外耳道底壁平行，因此在檢查鼓膜時(shí)較難看到。第3頁/共29頁鼓膜結(jié)構(gòu)成人鼓膜的長(zhǎng)徑約9毫米，寬約8毫米，厚約0.1毫米。鼓膜雖很薄，但它的解剖結(jié)構(gòu)有三層(緊張部)：①上皮層與外耳道皮膚相連續(xù)。②中層為放射形和環(huán)狀纖毛構(gòu)成，所以有一定彈性和張力。為纖維層(外側(cè)為放射狀，內(nèi)側(cè)為輪狀)。鼓膜上方有一小部分，沒有中間纖維層，比較薄而松弛，稱松弛部，而有纖維層的部分鼓膜稱為緊張部。錘骨柄附于纖維層中間。③內(nèi)層為粘膜層，與鼓室粘膜相延續(xù)。鼓膜穿孔后，外層上皮層和內(nèi)層粘膜層能夠再生，中層無再生能力。松弛部鼓膜缺少中層。第4頁/共29頁鼓膜結(jié)構(gòu)錘骨柄自上而下地嵌附于鼓膜上，上于鼓膜中央，因而向內(nèi)牽拉鼓膜，使之呈漏斗狀，很像收音機(jī)的揚(yáng)聲器，其中央凹陷處，稱為鼓膜臍部，由臍向上稍向前達(dá)緊張部上緣處有一灰白色圓點(diǎn)狀小突起，稱錘凸，即錘骨短突頂起鼓膜部位，臨床稱錘骨短突。錘凸乃錘骨短突將鼓膜頂起所致。在鼓膜表面，由臍與錘凸之間有一由前上斜向后下的白色條紋，系錘骨柄移行于鼓膜內(nèi)所形成，稱錘紋。經(jīng)紋之末端恰在鼓膜之中央部，稱臍部。在臍部之前下方由臍向前下達(dá)鼓膜邊緣一三角形反光區(qū)，稱光錐。光錐乃由投射到鼓膜之光線反射所致，在鼓膜形態(tài)有改變時(shí)，光錐的形態(tài)及位置常隨之而變化。在錘凸之前及方各有一皺襞，其前者稱前襞，后者稱后襞。在此襞之上方，鼓膜較松弛，稱松弛部，直接附著于顳骨鱗部。在其下方為緊張部，借鼓環(huán)嵌于鼓骨之鼓溝內(nèi)。為了臨床記錄的需要，常將鼓膜分為四個(gè)象限，即沿錘骨柄作一假想直線，另經(jīng)鼓膜臍作一與其垂直相交的直線，便可將鼓膜分為前上、前下、后上及后下4個(gè)象限區(qū)域。第5頁/共29頁鼓膜圖第6頁/共29頁血液供給為上頜動(dòng)脈的耳深動(dòng)脈及鼓室前動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈的分支所供給，主要分布于松弛部、錘骨柄及鼓膜的周邊部。淺層靜脈流向外頸靜脈，鼓膜內(nèi)側(cè)靜脈部分流向橫竇及硬腦膜靜脈，部分流向咽鼓管靜脈。第7頁/共29頁鼓膜的神經(jīng)鼓膜的外面后半部分由迷走神經(jīng)分布，前半部來自三叉神經(jīng)的耳額支。鼓膜的內(nèi)側(cè)面為舌咽神經(jīng)的鼓室支支配，故耳及咽部有疼痛時(shí)?？上嗷ビ绊?。神經(jīng)分布與血管分布相似，纖維集中分布于松弛部及錘骨柄區(qū)域，而緊張部的神經(jīng)分布比較貧乏。故而在無局部或全身麻醉的情況下，在正常的鼓膜的后部分進(jìn)行切開，不會(huì)引起過度的痛苦。第8頁/共29頁鼓膜外傷鼓膜外傷是指外傷性鼓膜穿孔，常因間接或直接外力損傷所致。咽鼓管吹張用力過猛亦可發(fā)生。鼓膜破裂后，突然出現(xiàn)不同程度的耳痛、聽力減退、耳鳴、少量出血和耳閉塞感。絕大多數(shù)的外傷性穿孔可于3～4周內(nèi)自愈。較大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。第9頁/共29頁耳部解剖圖第10頁/共29頁病因1、器械傷，如用火柴桿、毛線針等挖耳刺傷鼓膜。2、醫(yī)院性損傷、如取耵聹、外耳道異物等。3、礦渣、火花等燒傷。4、壓力傷、如掌擊耳部、爆破、炮震、放鞭炮、高臺(tái)跳水及潛水等。5、顳骨縱行骨折等直接引起。第11頁/共29頁臨床表現(xiàn)

(1)鼓膜破裂后，突然出現(xiàn)不同程度的耳痛、聽力減退、耳鳴、少量出血和耳閉塞感。

(2)患者擤鼻時(shí)感覺耳內(nèi)有氣體溢出。

(3)各種外傷致內(nèi)耳受損，可出現(xiàn)眩暈、惡心或混合性聾。第12頁/共29頁檢查經(jīng)過檢查鼓膜多呈裂隙狀穿孔，穿孔邊緣有少量血跡，外耳道有時(shí)可見血跡或血痂。若有水樣液流出，提示可能有顱底骨折所致腦脊液耳漏。另外需要做聽力功能測(cè)試，聲導(dǎo)抗測(cè)試，明確中耳和內(nèi)耳是否受損。依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查可明確診斷。第13頁/共29頁疾病的危害正常的鼓膜(耳膜)一旦穿孔，有兩方面的害處：

1、中耳的保護(hù)作用受到了損害，鼓膜是中耳的一側(cè)門戶，由它把外耳與中耳隔開，保護(hù)著中耳腔。穿孔后外界的細(xì)菌、污水、異物可經(jīng)穿孔進(jìn)行中耳引起感染流膿。

2、穿孔使聽力下降：聲音首先振動(dòng)鼓膜，然后經(jīng)中耳聽骨鏈傳到耳蝸，進(jìn)而引起神經(jīng)反射形成聽力，鼓膜穿孔后，鼓膜有效振動(dòng)面積減少，外界聲波的能量傳入內(nèi)耳減弱，出現(xiàn)聽力下降第14頁/共29頁治療要點(diǎn)

1、清楚外耳道內(nèi)存留的異物、泥土及血凝塊等，用酒精消毒外耳道及耳廓，外耳道口可用消毒棉球堵塞。2、如無感染征象，不必應(yīng)用抗生素。絕大多數(shù)的外傷性穿孔可于3~4周內(nèi)自愈。3、較大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。第15頁/共29頁護(hù)理問題1、疼痛:與傷口疼痛、耳道內(nèi)填塞物有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥:感染、出血、3、自理能力受限:與手術(shù)傷口疼痛、體力不足有關(guān)。4、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后自我防護(hù)的相關(guān)知識(shí)。第16頁/共29頁護(hù)理措施1、告知患者保護(hù)術(shù)耳，與半臥位或健側(cè)臥位，防止受壓，分散注意力，如看電視，聽音樂等減輕疼痛。2、正確評(píng)估患者術(shù)后傷口疼痛情況，協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，指導(dǎo)患者安全活動(dòng)，及時(shí)認(rèn)真傾聽患者的主訴。3、告知病人術(shù)后3周內(nèi)外耳道不可進(jìn)水和滴藥，洗澡、洗頭時(shí)應(yīng)特別注意，如填塞外耳道的棉球污染應(yīng)及時(shí)更換，以避免發(fā)生中耳感染，使鼓膜愈合延遲。避免感冒，教會(huì)正確擤鼻方式，以防來自鼻咽的感染。必要時(shí)使用抗生素，以預(yù)防或治療感染。術(shù)前應(yīng)向病人介紹手術(shù)目的和經(jīng)過，以解除病人的緊張心理。術(shù)后觀察耳部是否有出血、流膿等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。填塞的碘仿紗條一般于2周后取出，如感染較重，則需提前拔出以通暢引流。告訴病人避免用力擤鼻、咳嗽、打噴嚏等，以免修補(bǔ)鼓膜穿孔的硅膠片或筋膜等脫落，導(dǎo)致手術(shù)失敗。第17頁/共29頁護(hù)理措施4、囑患者注意保暖勿用力擤鼻，不要用嘴巴鼓氣，避免劇烈打噴嚏，飲食上術(shù)后2小時(shí)可給予進(jìn)食流質(zhì)飲食、術(shù)后3天進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的軟食，忌辛辣、過硬、刺激性的食物。5、出院指導(dǎo):嚴(yán)禁用發(fā)夾、火柴桿等銳器挖耳。取外耳道異物或耵聹時(shí)要細(xì)心、適度，避免傷及骨膜。遇到爆破情況如炸山、打炮、放鞭炮等，可用棉花或手指塞耳，若能戴防護(hù)耳塞效果更佳。跳水或潛水時(shí)也要保護(hù)雙耳。鼓膜修補(bǔ)術(shù)者術(shù)后應(yīng)注意防止感冒，防止水進(jìn)入外耳道。第18頁/共29頁常見并發(fā)癥的觀察第19頁/共29頁并發(fā)癥的觀察第20頁/共29頁病案分析第21頁/共29頁診療計(jì)劃第22頁/共29頁手術(shù)情況患者于12月7日9:00在局麻下行右耳鼓膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后安全返回病房，術(shù)區(qū)敷料加壓包扎在位，清潔干燥，測(cè):T36.7℃P84次/分R20次/分BP130/85mmhg第23頁/共29頁護(hù)理目標(biāo)第24頁/共29頁護(hù)理問題1、疼痛：與傷口疼痛有關(guān)。2、潛在傷口出血:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3、自理能力受限:與手術(shù)傷口疼痛、體力不足有關(guān)。4、知識(shí)缺乏:與缺乏術(shù)后自我防護(hù)的相關(guān)知識(shí)。第25頁/共29頁護(hù)理措施(一)術(shù)前護(hù)理:1、心理護(hù)理:因患者對(duì)手術(shù)過程及術(shù)后療效缺乏了解，表現(xiàn)為焦慮，煩躁等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)了解患者心理活動(dòng)，給患者講解疾病的治療護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，緩解患者緊張情緒，講解手術(shù)的重要性，成功率及注意事項(xiàng)，使其