麻醉中常見心率失常的處理及心肌缺血病人的麻醉

麻醉中常見心率失常的處理及心肌缺血病人的麻醉第1頁/共24頁麻醉中常見心率失常的處理及心肌缺血病人的麻醉第2頁/共24頁一心率失常的原因1．麻醉藥的影響吸入全麻藥直接興奮β腎上腺受體，增加心肌對兒茶酚胺的敏感性氟烷>安氟醚>異氟醚硫噴妥鈉→血壓下降→心率增快氯胺酮興奮交感神經致心動過速局麻藥抑制心肌的自律性和傳導性，降低心肌的應激性琥珀膽堿致心率減慢，非去極化肌松藥使心率增快第3頁/共24頁

2.心臟疾病冠心病、心肌病、心衰、高血壓、心率失常3．交感神經興奮性增高精神緊張、甲亢、咖啡因4．缺氧和二氧化碳積蓄頸動脈體化學感受器-腦干血管運動中樞興奮5．電解質紊亂高鉀-心動過緩或傳導阻滯嚴重燒傷低鉀-心動過速和室性早搏、室速第4頁/共24頁6．呼吸循環(huán)衰竭肺心病、ARDS、哮喘、梗阻7．低溫竇房節(jié)受抑-室早、室顫8．中樞神經系統疾病9．外科手術刺激10．內分泌疾病嗜鉻細胞瘤第5頁/共24頁二．常見的心率失常及其治療1．竇性心動過速

HR>100bpm，最快150-170bpm，致心肌缺血時可伴有S-T段降低2．陣發(fā)性室上性心動過速

HR>150-250bpm，驟然增快治療：病因治療發(fā)熱、疼痛、激動、甲亢、心臟病、低血容量、低氧、高CO2、藥物第6頁/共24頁

糾正低血壓苯腎上腺素0.3-1.0mg或甲氧胺10-20mg

心律平0.5-1.0mg/kgiv20-40mg/hivdrip

美托洛爾1mgiv可重復，最大劑量10mg

硫酸鎂1.0-2.5gMgSO2+5%GS20-40mliv第7頁/共24頁3．過早搏動治療：病因治療各種器質性心臟病藥物如洋地黃、奎尼丁、異丙腎心臟手術、導管、電解質、酸堿失衡生理性第8頁/共24頁

藥物治療房性早搏伴心動過速——洋地黃需要治療的室早包括：室早頻發(fā)>5次/分鐘；連續(xù)發(fā)生3次以上；多源性室早；室早發(fā)生在易損期（RONT）利多卡因首選1-2mg/kgiv1-4mg/minivdrip（肝功不佳者<2mg/minivdrip）

24小時最大劑量800-1500mg

胺碘酮（Amiodaron）3-5mg/kgiv0.5-2mg/hivdrip200-800mg/24h

對因治療糾正低血鉀，停用洋地黃第9頁/共24頁4．室性心動過速病因治療嚴重的心肌損害；藥物中毒；低鉀；缺氧；心導管藥物治療同室早；電復率；支持循環(huán)功能第10頁/共24頁5．心動過緩與傳導阻滯病因治療ICP升高；阻塞性黃疸；嚴重缺氧；SSS；心臟病；酸中毒；低鉀或高鉀治療用藥（Metoprolol,Neostigmin,洋地黃等）麻醉用藥（全麻藥，肌松藥）低溫及心內直視手術迷走神經反射第11頁/共24頁

藥物治療阿托品0.5-1.0mg異丙腎2-10μgiv,2-10μgivdripHR>50bpm血壓正常，宜加強監(jiān)測，可暫不處理病竇綜合征——安裝起搏器第12頁/共24頁6．心房撲動和心房顫動病因治療風心、冠心、肺心、甲亢心、心包炎、心肌病、心臟手術、導管、外傷控制心率至正常范圍，以改善心排血量，繼之再考慮復率問題第13頁/共24頁

去乙酰毛花甙丙0.4mg,iv或地高辛0.5mgiv(成人洋地黃化劑量1.0-1.5mg)

在不影響血壓的前提下，可加用心率平或異搏定同步電復率第14頁/共24頁7．心室撲動和心室顫動病因臨終前、心梗、藥物過敏或過量、嚴重低血壓、低心排、高鉀、溺水、窒息治療心臟按摩、電復率、利多卡因第15頁/共24頁圍術期心肌缺血圍術期心肌缺血的原因冠狀動脈硬化癥——缺血性心臟病心肌氧供不足或心肌氧耗增加第16頁/共24頁冠脈血流下降冠脈狹窄、冠心病、冠脈痙攣舒張壓降低：低血壓、主A瓣關閉不全心率增快：淺麻醉、容量不足血液攜氧能力降低Hb減少：失血、貧血SpO2下降：肺換氣和或通氣功能下降氧和血紅蛋白離解曲線異常：堿中毒第17頁/共24頁心率增快：淺麻醉、發(fā)熱、疼痛室壁張力增加前負荷增加：容量過多后負荷增加：高血壓收縮性增加：正性肌力藥交感-腎上腺系興奮第18頁/共24頁二．圍術期心肌缺血的診斷1．心電圖T波高尖、低平、倒置

S-T段抬高、降低、QT間期延長、QRS波增寬、心率失常2．超聲心動圖3．肺動脈導管第19頁/共24頁三.圍術期心肌缺血的防治1.選擇適當的麻醉藥物和麻醉方法正確使用各種麻醉藥物聯合應用硬外麻和淺全麻2.調控圍術期氧供氧需的相關因素第20頁/共24頁控制心率低于70次/分、控制血壓于術前MAP20%以內、防止缺氧、防止低血糖（3.3mmol/L）影響心肌做功的主要因素：收縮期心室壁張力、心肌收縮力、心率第21頁/共24頁收縮期心室壁張力=動脈收縮壓X左室充盈壓（占心搏耗能30-40%）心肌收縮力與心搏指數、左室充盈壓相關（占心搏耗能10-15%）舒張壓不應低于8KP（60mmHg）心肌做功=心率X動脈收縮壓心率是決定因素PCWP=左室充盈壓（