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第四節(jié)腎病綜合征病人的護(hù)理第一頁(yè),共32頁(yè)。教學(xué)目標(biāo)【掌握】1.原發(fā)性腎病綜合征病人的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施;2.原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查?!臼煜ぁ?.原發(fā)性腎病綜合征的健康教育;2.原發(fā)性腎病綜合征的診斷和治療要點(diǎn)?!玖私狻?.原發(fā)性腎病綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制;2.原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)病理類(lèi)型。
第二頁(yè),共32頁(yè)。一、定義
腎病綜合征指由各種腎臟疾病所致的,以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血癥(血漿清蛋白<30g/L)、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征第三頁(yè),共32頁(yè)。二、病因與發(fā)病機(jī)制
原發(fā)性原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎臟損害繼發(fā)性繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾病第四頁(yè),共32頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡、起病緩急與病理類(lèi)型有關(guān)典型臨床表現(xiàn)并發(fā)癥
第五頁(yè),共32頁(yè)。大量蛋白尿分子屏障、電荷屏障受損血漿蛋白大量濾出,近曲小管無(wú)法全部重吸收。高跨膜壓、高濾過(guò)、高灌注(高血壓、高蛋白飲食、大量輸注血漿蛋白等)可加重尿蛋白排泄典型臨床表現(xiàn)大量選擇性蛋白尿(尿蛋白>)以清蛋白為主第六頁(yè),共32頁(yè)。低蛋白血癥低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致,只有當(dāng)肝臟合成不足彌補(bǔ)丟失時(shí)出現(xiàn);胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良等因素可進(jìn)一步加重低蛋白血癥。血漿清蛋白<30g/L免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白減少第七頁(yè),共32頁(yè)。水腫最突出的體征;水腫程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān),當(dāng)臨床上出現(xiàn)可覺(jué)察的凹陷性水腫時(shí),組織間液容量增長(zhǎng)至少5Kg嚴(yán)重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包腔積液第八頁(yè),共32頁(yè)。高脂血癥高膽固醇血癥最常見(jiàn);甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白也可增加;年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖、糖尿病等因素可影響血脂水平。第九頁(yè),共32頁(yè)。水腫第十頁(yè),共32頁(yè)。感染為最常見(jiàn)并發(fā)癥以呼吸道、泌尿道、皮膚多見(jiàn)相關(guān)因素:營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質(zhì)激素的使用治療不及時(shí)徹底,感染是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不嫁的主要原因之一并發(fā)癥第十一頁(yè),共32頁(yè)。血栓、栓塞相關(guān)因素:血液濃縮、高脂血癥;機(jī)體凝血系統(tǒng)失衡;血小板功能亢進(jìn);利尿劑和糖皮質(zhì)激素的使用;以腎靜脈血栓最常見(jiàn),其次為肺血管血栓、下肢靜脈血栓;血栓和栓塞是直接影響腎病綜合癥治療效果和預(yù)后的重要原因。第十二頁(yè),共32頁(yè)。急性腎衰(1)急性腎前性氮質(zhì)血癥患者表現(xiàn)為少尿、尿鈉減少伴血容量不足表現(xiàn);與NS突然發(fā)作、嚴(yán)重低蛋白血癥和過(guò)度使用利尿劑有關(guān);多發(fā)于兒童,可逆,擴(kuò)容利尿可恢復(fù)。(2)腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰NS起兵后幾周無(wú)任何誘因突發(fā)少尿、無(wú)尿、尿鈉排出增多、腎功能急劇惡化;擴(kuò)容、利尿無(wú)效,須透析;多發(fā)于成人第十三頁(yè),共32頁(yè)。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查尿蛋白定性為+++~++++,尿蛋白定量尿中可有紅細(xì)胞、顆粒管型血液檢查血清清蛋白<30g/L血清膽固醇及甘油三酯增高低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高第十四頁(yè),共32頁(yè)。腎功能檢查內(nèi)生肌酐清除率正?;蚪档脱◆?、尿素氮可正?;蛏吣I活組織病理檢查可明確腎小球的病理類(lèi)型,指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后第十五頁(yè),共32頁(yè)。五、診斷要點(diǎn)確診NS:大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫,前兩項(xiàng)為診斷必備條件確認(rèn)病因:排除繼發(fā)性腎病綜合征病理類(lèi)型有賴于腎活組織病理檢查判定有無(wú)并發(fā)癥第十六頁(yè),共32頁(yè)。六、治療要點(diǎn)一般治療對(duì)癥治療利尿消腫減少尿蛋白降脂治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)為腎病綜合征的主要治療并發(fā)癥防治中醫(yī)中藥治療第十七頁(yè),共32頁(yè)。
一般治療
休息休息至水腫消退保持適度床上及床旁活動(dòng),以防靜脈血栓形成緩解后逐步增加活動(dòng)量飲食高熱量、低脂、高維生素、低鹽飲食腎功能良好者給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白腎功能減退者則給予優(yōu)質(zhì)低蛋白每日每公斤體重不應(yīng)少于30~35kcal第十八頁(yè),共32頁(yè)。利尿消腫多數(shù)病人使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和限水、限鈉后可達(dá)到利尿消腫注意利尿不能過(guò)猛,以免血容量不足,誘發(fā)血栓形成和腎功能損傷第十九頁(yè),共32頁(yè)。應(yīng)用原則起始足量:潑尼松1mg/kg/d,服8~12周緩慢減藥:足量治療后每2~3周減量10%,減至20mg/d左右時(shí)易反復(fù)應(yīng)更加緩慢減量長(zhǎng)期維持:最小有效劑量(10mg/d)個(gè)體化治療第二十頁(yè),共32頁(yè)。并發(fā)癥防治
感染用激素時(shí)不主張并用抗生素來(lái)預(yù)防感染一旦發(fā)生感染,選擇敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性抗生素嚴(yán)重感染時(shí)減不減激素應(yīng)視患者的具體情況決定。免疫增強(qiáng)劑效果不肯定。第二十一頁(yè),共32頁(yè)。血栓及栓塞血漿白蛋白低于20g/L時(shí),普遍存在高凝狀態(tài),可給予抗凝劑(肝素、低分子肝素、華法林)、潘生丁、阿司匹林等預(yù)防;一旦發(fā)生血栓、栓塞,及時(shí)給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療(6h內(nèi)效果最佳,但3天內(nèi)仍可望有效),同時(shí)配合抗凝治療半年以上第二十二頁(yè),共32頁(yè)。急性腎衰竭及時(shí)給與正確處理,大多數(shù)可以恢復(fù)袢利尿劑血液透析原發(fā)病治療堿化尿液
第二十三頁(yè),共32頁(yè)。七、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題體液過(guò)多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和(或)免疫抑制劑有關(guān)。有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。第二十四頁(yè),共32頁(yè)。八、護(hù)理措施
體液過(guò)多鈉、水限鈉;入水量根據(jù)病情而定觀察水腫轉(zhuǎn)歸記錄24h出入液量定期測(cè)量體重、定期評(píng)估水腫程度監(jiān)測(cè)有無(wú)急性左心衰、高血壓腦病表現(xiàn)用藥護(hù)理遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒等藥物觀察療效及不良反應(yīng)用藥注意事項(xiàng):不可隨意增量、減量或停藥口服糖皮質(zhì)激素飯后服用,應(yīng)用CTX多飲水第二十五頁(yè),共32頁(yè)。八、護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理蛋白質(zhì):一般給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白,腎功能不全時(shí),應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量熱量:>126~147kJ(30~35kcal)/(kg·d)脂肪:少食動(dòng)物脂肪,多食植物油及魚(yú)油纖維素:多食燕麥、豆類(lèi)等富含可溶性纖維的食物補(bǔ)充微量元素:鐵、鈣營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)記錄進(jìn)食情況:評(píng)估飲食結(jié)構(gòu)是否合理,熱量是否充足定期測(cè)量血漿蛋白、血紅蛋白:評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)
第二十六頁(yè),共32頁(yè)。八、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)預(yù)防感染減少環(huán)境中的細(xì)菌保持全身皮膚黏膜的清潔健康指導(dǎo):告知病人預(yù)防感染的重要性;指導(dǎo)其加強(qiáng)休息和營(yíng)養(yǎng),注意保暖病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征,注意體溫有無(wú)升高觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象第二十七頁(yè),共32頁(yè)。八、護(hù)理措施有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)皮膚護(hù)理觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損第二十八頁(yè),共32頁(yè)。九、健康指導(dǎo)“慢性腎臟病是一種生活方式疾病”第二十九頁(yè),共32頁(yè)。休息與運(yùn)動(dòng)注意休息,避免勞累;并適當(dāng)活動(dòng),以免發(fā)生血栓飲食調(diào)理告知優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性指導(dǎo)按病情選擇合適食物,并合理安排每日飲食預(yù)防感染避免受涼、感冒,注意個(gè)人衛(wèi)生用藥指導(dǎo)
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