癌痛的評估及護理

癌痛的評估及護理目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于三點疼痛的定義1癌痛評估的目的2癌痛的病因3癌痛評估的內容及方法4癌痛的護理5提綱目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于三點3世界衛(wèi)生組織（WHO，1979）和國際疼痛學（IASP1986）為疼痛下的定義是：

“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗”疼痛的定義疼痛是一種主觀的感受和主觀的心理經驗疼痛不僅是軀體受到有害刺激的結果；而且受患者的精神、心理狀態(tài)和社會經濟因素也能加重疼痛目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于三點疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于2個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經濟等）目前被認為是一種疾病目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于三點疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛其他：反射性疼痛、心因性疼痛、傳入神經阻滯痛、特發(fā)性疼痛目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于三點

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴重干擾生活質量癌痛多為慢性疼痛癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經濟等因素相關目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于三點癌痛評估的目的

恰當?shù)奶弁丛u估是治療癌痛的重要步驟，其主要目的：是做出正確的診斷，通過疼痛的評估可以確定疼痛的性質、強度、分類、部位和范圍等特點，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于三點癌痛的病因腫瘤相關性疼痛因長期臥床、壓瘡、便秘、肌肉痙攣等引起的疼痛抗腫瘤治療相關性疼痛非腫瘤因素性疼痛

常見手術、創(chuàng)傷性檢查操作、放化療后引起不良反應所致；包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛腫瘤侵犯所致的疼痛因腫瘤直接侵犯壓迫相關局部組織、腫瘤轉移累及骨等組織所致；目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于三點癌痛評估的原則相信患者的主訴

對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認為應該是怎樣遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估原則目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于三點常規(guī)評估

在臨床護理工作中疼痛已成為第五生命體征，入院后8小時內完成。

對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內容。

目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于三點量化評估包括最近24h內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。癌痛量化評估通常使用三種方法

：

1.數(shù)字分級法(NRS)

2.疼痛強度Wong-Baker臉譜評分法

3.主訴疼痛程度分級法(VRS)目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于三點1、數(shù)字分級法(NRS)

將疼痛程度用0-10數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字：

輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于三點我們的疼痛尺目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于三點14長海痛尺目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于三點2、疼痛強度Wong-Baker臉評分法

由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于三點3、主訴疼痛程度分級法(VRS)

根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類：目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于三點全面評估5、止痛治療的不良反應1、評估疼痛程度2、性質變化情況3、爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況4、疼痛減輕及加重因素

目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于三點動態(tài)評估評估疼痛的發(fā)作、治療效果及轉歸有利于滴定和調整鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量有利于監(jiān)測疼痛病情變化及鎮(zhèn)痛治療的療效及不良反應記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。居家癌痛患者的定期隨訪是實現(xiàn)動態(tài)評估的基礎。目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于三點評估的內容癌痛一般情況患者認知狀況支持系統(tǒng)包括：疼痛部位、疼痛強度、疼痛性質、持續(xù)時間、疼痛加重及緩解的因素目前疼痛治療對疼痛的緩解程度評估疼痛引起的心理情緒變化評估患者對疼痛的認識（主動與不主動報

告訴疼痛情況）對疼痛治療的態(tài)度（遵醫(yī)囑與不遵醫(yī)囑用

止痛藥情況）家屬及親友在癌癥患者的疼痛控制中起著重要作用。提醒患者按時服止痛藥，記錄患者疼痛變化和緩解情況，提供情感支持，向醫(yī)護人員提供有幫助的信息目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于三點癌痛的治療目的（WHO）增加無痛睡眠時間減輕患者靜息期的疼痛減輕患者活動時的疼痛平靜地度過人生的最后時刻目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于三點WHO三階梯止痛原則口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化治療注意具體細節(jié)目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于三點口服給藥是主要的、首選給藥途徑簡單、經濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效 更易于調整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于三點按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥通常從低級向高級順序提高不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因

以嗎啡為代表的第三階梯藥物，無“天花板效應”。

目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于三點三階梯鎮(zhèn)痛方案

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失重度中度輕度疼痛弱化目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于三點按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于三點個體化用藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于三點注意用藥細節(jié)

對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質量目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于三點

護士在疼痛管理中的作用

護士是患者疼痛狀態(tài)的評估者護士是鎮(zhèn)痛措施的具體落實者護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護士是患者及家屬的教育者和指導者目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于三點需關注的問題消除患者各種顧慮指導患者正確表述疼痛指導正確用藥減輕藥物副作用目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于三點護士指導患者正確用藥選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因為安全、方便、經濟。在美國，口服給藥占各種給藥途徑的80%直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進食的病人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者經皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下掌握止痛藥物應用的要點：即WHO三階梯止痛原則：口服、按時、按階梯、個體化和注意具體細節(jié)目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于三點31口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因為一旦搗碎藥物會立即釋放，起不到緩釋持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用按時給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督促病人按時服藥，如果病人沒有執(zhí)行，要及時向醫(yī)生匯報；如有特殊原因中斷服藥，也要及時與醫(yī)生聯(lián)系有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的依從性護士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過量的表現(xiàn)及解救方法對于應用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應，要教育患者接受預防性治療目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于三點阿片類藥物的不良反應?最常見:惡心、嘔吐。?最頑固:便秘。?最難受：尿潴留?最可怕:呼吸抑制。?最令人擔心:成癮。?最容易被忽略:嗜睡及過度鎮(zhèn)靜。?最少見：皮膚瘙癢目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于三點常見的藥物副作用——便秘便秘是中晚期癌癥患者常見的癥狀長期應用阿片類藥物會導致和加重便秘癥狀當患者出現(xiàn)便秘后，除使用阿片類藥物因素外，要仔細尋找藥物之外引起便秘的其他原因應用阿片類藥物的患者除了多進食高纖維含量食物外，在應用阿片類藥物的同時，就要同時使用緩瀉劑預防便秘目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于三點惡心、嘔吐在應用阿片類藥物初期或增加劑量時，有些病人可能會出現(xiàn)惡心，嚴重的會出現(xiàn)嘔吐，一般：3-7天可減輕和緩解當使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心、嘔吐后，除常規(guī)的護理措施外，臨床上常在服用阿片類藥物開始數(shù)日內，合用止吐藥，特別是對有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于三點過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時給予興奮劑護理上要給予準確評估并給予相應的解釋和指導目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于三點尿潴留發(fā)生率低于5%預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導自行排尿：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于三點呼吸抑制長期應用阿片類藥物一般對呼吸抑制的副作用都能夠產生耐受偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時，才會出現(xiàn)呼吸抑制出現(xiàn)呼吸抑制時，謹慎使用拮抗劑納絡酮當呼吸次數(shù)≤8次/分時，靜脈緩慢推注納絡酮（納絡酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈慢推）目前三十七頁\總數(shù)四十二頁\編于三點38對癌痛患者細致的初始評估和動態(tài)評估，是有效治療癌

痛的重要基礎癌痛治療的全面評估（治療前、治療中、治療后）必須引起足夠的重視小結目前三十八頁\總數(shù)四十二頁\編于三點39無痛睡眠無痛休息無痛活動目前三十九頁\總數(shù)四十二頁\編于三點病例邱善居男70歲診斷：1.鼻咽癌多發(fā)轉移2.肺轉移癌3.肝轉移癌4.骨轉移癌5.淋巴結轉移癌主訴:確診鼻咽癌伴轉移一年半，末次化療后一月?，F(xiàn)病史:患者于2014年初無明顯誘因下出現(xiàn)濃涕伴有鼻塞，查CT(2014-01-13)示：左側鼻咽部占位性病變，考慮鼻咽癌伴雙側頸動脈鞘區(qū)、左側頜下區(qū)轉移，建議進一步檢查。行全身化療，及適形調強放療，其后出現(xiàn)多發(fā)轉移，一月余前患者出現(xiàn)腰背疼痛，NRS評分3分，予天晴依