血液透析預防體外循環(huán)凝血的策略

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REPORT血液透析預防體外循環(huán)凝血的策略CONTRACTEDWINDPOWERPOINTTEMPLATEDESIGNSCONTRACTEDWINDPOWERPOINTTEMPLATEDESIGNSCONTRACTEDWINDPOWERPOINTTEMPLATEDESIGNSCONTRACTEDWINDPOWERPOINTTEMPLATEDESIGNSPRESENTED

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DOE目錄1、體外循環(huán)凝血原因分析2、體外循環(huán)凝血預防措施體外循環(huán)凝血的危害1、造成患者血液丟失、心理緊張2、造成治療中斷、治療效果下降3、增加醫(yī)護工作量4、增加了治療費用國際多中心研究發(fā)現CRRT被迫暫停時間占治療總時間的8%~28%，CRRT治療過程中體外循環(huán)堵塞發(fā)生率67.6%~74.6%體外循環(huán)凝血的危害體外循環(huán)凝血的主要機制血液引出體外，脫離血管內皮細胞環(huán)境體外循環(huán)器及管路為“異物”，可激活凝血因子XI，促發(fā)凝血瀑布現象研究顯示濾器膜表面、靜脈壺、中心靜脈導管處凝血尤為突出，其中濾器凝血發(fā)生率47%，靜脈壺凝血發(fā)生率23%影響體外循環(huán)凝血的因素患者因素治療因素醫(yī)護因素1、患者內環(huán)境變化行CRRT治療的患者多數較危重，患者內環(huán)境發(fā)生變化，體內會釋放大量炎癥細胞因子，抑制纖維蛋白的溶解，導致血管內纖維蛋白沉積，血液呈現高凝狀態(tài)2、患者血流量不足患者伴有意識障礙、躁動時，易造成血管通路彎曲、移位等導致血流量不足，因血泵頻繁停轉，而出現凝血停機3、其他自身疾病、促凝藥物的使用、營養(yǎng)液輸注、血制品輸注、感染、頻繁翻身等影響體外循環(huán)凝血的因素患者因素治療因素醫(yī)護因素1、抗凝方式2、血流速度3、治療模式4、靜脈壺5、預充環(huán)節(jié)6、超濾速度影響體外循環(huán)凝血的因素患者因素治療因素醫(yī)護因素1、抗凝方式2、血流速度3、治療模式4、靜脈壺5、預充環(huán)節(jié)6、超濾速度1、抗凝劑劑量制定是否足量2、無肝素治療3、操作環(huán)節(jié)是否遺忘肝素首劑或追加肝素給予不同抗凝劑優(yōu)缺點對比抗凝方式優(yōu)點缺點肝素安全，抗凝作用快速消失，經濟半衰期短，平均1.5h,需要持續(xù)輸入成問歇給藥HIT高低分子肝素生物利用度100%，一次給藥半衰期長12h，透析后的10-15小時有出血風險無有效對抗劑，價格較貴枸櫞酸減少了出血風險，對于HIT思者的替代抗凝操作復雜，需要監(jiān)測阿加曲班起效快，肝臟代謝，半衰期短，15-30分鐘需要監(jiān)測ACT，價格貴無抗凝劑降低出血風險增加適析管路凝血的風險，由此可能會增加費用沒有一種藥物能夠符合理想抗凝治療的所有標準，根據病人和醫(yī)院的條件、個人偏好以及醫(yī)生對各種療法的經驗進行選擇影響體外循環(huán)凝血的因素患者因素治療因素醫(yī)護因素1、抗凝方式2、血流速度3、治療模式4、靜脈壺5、預充環(huán)節(jié)6、超濾速度1、血流速度即每分鐘血流量，在早期已被國外學者證實是影響體外循環(huán)凝血的主要因素之一2、國內有學者報道，325例次濾器凝血中，有27.4%由血流速度緩慢引起，居凝血原因的第2位。我中心98例體外循環(huán)凝血觀察中，有34例是由于導管流量不足導致，居凝血原因的第1位。3、低血流量導致血液停滯，高血流量使血液與體外循環(huán)裝置的剪切力增加導致潛流，促進血小板凝集，都易導致凝血影響體外循環(huán)凝血的因素患者因素治療因素醫(yī)護因素1、抗凝方式2、血流速度3、治療模式4、靜脈壺5、預充環(huán)節(jié)6、超濾速度1、血流速度，即每分鐘血流量，在早期已被國外學者證實是影響體外循環(huán)凝血的主要因素之一2、國內有學者報道，325例次濾器凝血中，有27.4%由血流速度緩慢引起，居凝血原因的第2位。我中心98例體外循環(huán)凝血觀察中，有34例是由于導管流量不足導致，居凝血原因的第1位。3、低血流量導致血液停滯，高血流量使血液與體外循環(huán)裝置的剪切力增加導致潛流，促進血小板凝集，都易導致凝血當血管通路流量不足，導致血流下降，凝血現象明顯增加，尤其是血泵抽吸現象1，一方面可能加重血細胞和血小板擠壓、破壞及凝血因子激活2、吸空現象，將空氣吸入血液中，增加氣血面接觸，從而加重凝血影響體外循環(huán)凝血的因素患者因素治療因素醫(yī)護因素1、抗凝方式2、血流速度3、治療模式4、靜脈壺5、預充環(huán)節(jié)6、超濾速度對流與彌散濾過模式需要較高TMP，中大分子物質在膜內側濃縮形成阻力層，濾器膜表面“濃縮極化”現象明顯，影響膜的通透性，易發(fā)生濾器凝血透析模式TMP較低，“濃縮極化”現象不明顯，濾器壽命較長2.前稀釋與后稀釋前稀釋法濾器使用時間延長，抗凝劑需要量相對減少后稀釋法即置換液經膜后進入，因超逃作用濃縮，降低膜的通透性，但溶質的清除率較高，凝血的發(fā)生率也較高影響體外循環(huán)凝血的因素患者因素治療因素醫(yī)護因素1、抗凝方式2、血流速度3、治療模式4、靜脈壺5、預充環(huán)節(jié)6、超濾速度由于透析機靜脈壺，不能被隨意取出進行揉搓，也不利于觀察靜脈壺內存有較多血液，一般35mL~45mL，壺內血液流動緩慢，易發(fā)生旋渦，致凝血靜脈壺內設有血栓過濾網，體外循環(huán)通路其他部位形成的微血栓也易被生理鹽水集聚在靜脈壺，形成較大血栓靜脈壺位于體外循環(huán)管路末端，血液離體時間長由于需要壓力監(jiān)測空氣與血液接觸，易發(fā)生凝血影響體外循環(huán)凝血的因素患者因素治療因素醫(yī)護因素1、抗凝方式2、血流速度3、治療模式4、靜脈壺5、預充環(huán)節(jié)6、超濾速度預沖不充分時，濾器膜未充分濕化，血液與膜接觸的有效面積減少，肝素涂層也未完全形成，濾器凝血風險增大預量不足，為節(jié)省成本減少預充量未執(zhí)行低流速排氣高流速預充原則影響體外循環(huán)凝血的因素患者因素治療因素醫(yī)護因素1、抗凝方式2、血流速度3、治療模式4、靜脈壺5、預充環(huán)節(jié)6、超濾速度患者透析間期體重控制不佳，體重增長超過干體重的5%單小時脫水速度過快，導致血液過分濃縮影響體外循環(huán)凝血的因素患者因素治療因素醫(yī)護因素1、觀察不到位體外循環(huán)凝血不是一蹴而成，是緩慢的過程，在此過程中表現為體外循環(huán)壓力的變化，如靜脈壓力上升、跨膜壓上升、濾器顏色變深、動、靜脈壺變硬等2、處置不到位治療過程中頻繁的報警會導致血泵停轉，血泵停轉時間過長也會增加體外循環(huán)凝血幾率的增加，醫(yī)護人員在設備發(fā)生報警時應及時有效進行處置目錄1、體外循環(huán)凝血原因分析2、體外循環(huán)凝血預防措施預防體外循環(huán)凝血的策略建立凝血預警理念預警理念是對失誤現象進行早期識別和干預的一種處理方法預警處置基于對患者的疾病情況發(fā)展趨勢及發(fā)展規(guī)律的充分認知，對于可能出現的問題有一個預見性認識，同時針對可能發(fā)生的問題選取相應護理措施的一種護理方案早評估早發(fā)現早預防預防體外循環(huán)凝血的策略預防體外循環(huán)凝血一早評估-----了解治療前患者凝血狀態(tài)評估實驗室結果凝血酶原時間(PT)凝血酶原活動度國際標準化比值(INR)部份凝血活酶時間(APTT)凝血時間(CT)活化凝血時間(ACT)纖維蛋自原(FIB)凝血酶時間(TT)D-二聚體血常規(guī)(血液粘滯度)血生化(血脂)評估患者出血性疾病發(fā)生的風險有無血友病等遺傳性出血性突病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、寒等潛在出血風險的究病是否存在嚴重創(chuàng)傷或外科手術后24小時內評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險明確患者是否患有糖尿病、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎等伴有血管內皮細胞損傷的基礎疾病既往是否存在靜脈血檢、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)有無先天性抗凝血酶3續(xù)乏或合并大量蛋白尿導致抗凝血酶3從尿中丟失過多是否長期臥床或合并嚴重的創(chuàng)傷、外科于術、急性感染預防體外循環(huán)凝血的策略重視及用循環(huán)血路壓力變化曲線正確分析壓力異常原因，采取正確干預措施，監(jiān)測壓力變化趨勢比單個數值有重要意義。目前很多機器提供了壓力變化圖的記憶功能。但在臨床護理工作中尚未得到充分視和運用ΔP=濾器前壓（PBE）-靜脈壓(PV)ΔP是反映濾器凝血最有意義的指標在TMP和ΔP的持續(xù)升高提示濾器進行性凝血，或“次級膜”進行性生成。CRRT的壓力監(jiān)測受治療模式、血流速度、置換液輸入等因素影響。有文獻指出。通常在CRRT血流量為200ml/min時TMP>250mmHg(1mmHg=0.133kPa),PBE>200mmHg，ΔP>26mmHg，預示可能發(fā)生凝血預防體外循環(huán)凝血的策略選擇合適的治療模式對流與彌散對流和彌散需要的膜壓(TMP)不同。濾過模式需要較高的TMP;而TMP高，中大分子物質在膜內側濃縮形成“阻力層”，濾器膜表面“濃縮極化”現象明顯。影響膜的通透性。易發(fā)生濾器凝血。透析模式需要的TMP較低，“濃縮極化”現象不明顯，濾器壽命較長。一些學者認為，相比于彌散，對流模式的CRRT更易發(fā)生體外循環(huán)凝血預防體外循環(huán)凝血的策略選擇合適的治療模式前稀釋與后稀釋前稀釋法即置換液從膜前進入，預先稀釋被處理的血液，使濾器使用時間延長，抗凝劑需要量相對減少，但溶質清除率也降低后稀釋法即置換液經膜后進入，被處理的血液先經超濾濃縮后補置換液，因超濾作用濃縮，降低膜的通透性，增加凝血風險，此法溶質的清除率較高，但凝血的發(fā)生率也較高在相同抗凝方法和濾過模式下，前稀釋治療模式的濾器不易凝血預防體外循環(huán)凝血的策略選擇合適的濾器干性透析器:重量輕、不凍結，氣泡多、預沖慢濕性透析器：透析器內填充有滅菌的生理鹽水，預沖全部趕出、易驅趕氣泡；重量較重、易凍結1、根據患者脫水量大小選擇合適超濾系數的透析器2、根據患者治療模式選擇合適的透析器預防體外循環(huán)凝血的策略選擇合適的抗凝方式指南5.2無出血傾向患者的透析抗凝可采用普通肝素或低分子肝素。(證據水平:A級)與普通肝素比較，低分子肝素安全(證據水平:A級)、便于使用(證據水平:C級)且治療效果相當(證水平:A級)指南5.3:出血傾向患者的透析抗凝應避免全身肝素化抗凝、可使用無肝素治療并定時生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸酸抗凝(證據水平:A級)因增加透析后出血危險，不推薦局部肝素化抗凝(證據水平:A級)歐洲透析抗凝指南預防體外循環(huán)凝血的策略選擇合適的靜脈壺液面靜脈壺在體外循環(huán)裝置中，靜脈有重要安全意義。位于血液回輸至患者體內前的位置，此外易發(fā)生凝血有研究者嘗試用肝素生理鹽水預沖靜脈壺，在內表面形成“肝素涂層”;CRRT治療過程中在靜脈中加入肝素，采用后稀釋的方式在靜脈壺端輸人置換液等方法，預防此處血栓形成液面優(yōu)點存在的不足過低1、降低靜脈壺中滯留及相對靜止的血液2有利于避免凝血1、形成“氣-血”接觸面2、加大入壺血流與液面落差，血流沖擊力大易形成湍流，反促進凝血過高1、避免“氣-血”接觸面形成2、血流沖擊力形成的湍流，有利于避免凝血1、靜脈壺中滯留的血液量增加2、相對靜止的血液增加反而增加凝血的可能預防體外循環(huán)凝血的策略設置合適的血流量1、合適的血流量有助于提升患者治療的透析充分性2、患者心功能耐受的情況下、內瘺流量足夠的情況下應盡可能高的提升患者治療的血流速3、應注意區(qū)分有效血流速及泵控血流速4、注意觀察患者動脈壓的變化，不能一味追求高血流速5、不同的血流速應使用不同型號的穿刺針，以免引起紅細胞的破壞預防體外循環(huán)凝血的策略有效的預沖預沖時靜脈端朝上如為濕膜，先將動脈管道排盡空氣后，連接膜件盡量減少氣體的進入，預沖不充分，濾器及管路中殘留氣體，使氣血接觸面積擴大，尤其是無肝素抗凝治療，血液經過透析器，其有形成分易粘附在透析膜上，增加凝血風險。有研究表明，濾器內積氣是凝管的主要原因之一《血液凈化標準操作規(guī)程》確指出對于實施無肝素的患者，血液凈化實施前給予的肝素生理鹽水預沖，保留20min后再給予生理鹽水500ml沖洗預防體外循環(huán)凝血的策略有效的預沖文獻報道枸櫞酸輸入速度17.5~25.8mmolh時，沒有觀察到枸櫞酸蓄積及中毒，說明這一速度對于CRRT患者也是安全的。如果要加大抗凝效果，不能通過加大枸櫞酸的輸入速度，而是通過降低血流量，增加體外循環(huán)血液中枸櫞酸濃度來實現。假設枸橡酸鈉輸入速度為25.8mmol/h:血流量為200ml/min時，體外循環(huán)血液中枸櫞酸根濃度可達2.15mmol/L;當血流量降至150ml/min時，枸櫞酸根濃度可增至2.87mmol/L;當血流量降至130ml/min時，枸櫞酸根濃度增至4.3mmol/L。因此血液中枸櫞酸根濃度越高，抗凝效果越好，故血流量對抗凝效果影響較大預防體外循環(huán)凝血的策略血管通路暢通性的判斷保持血管通路通暢-及時處理血流量不暢情況導管血流量不足前期通常是導管尖端位置或血管壁與導管側孔相貼造成“貼壁”小角度按住蝶翼部位旋轉導管或調整導管深度當導管動脈端出現功能障礙而靜脈端血流量充足時，可進行動靜脈反接，但其為不得以為之有可能引起血栓或滲血其再循環(huán)率及治療充分性受到影響預防體外循環(huán)凝血的策略血管通路暢通性保持血管通路通暢-預防導管功能障礙以生理此水推注的方式盡量減少血液在導管中停留時間，減少血栓的發(fā)生中心靜脈導管專用，不建議輸注營養(yǎng)液、血液制品及其他液體預防性封管，設立導管護理日下機后以脈沖式方法生理些水20ml沖洗雙側管腔封管液為導管總容量的120%為宜對于有出血傾向的患者，可考采用低分子肝素成者枸櫞酸鈉進行封管如果發(fā)生導管栓塞，可采用10000-25000U/ml尿激酶溶液溶解管腔內的纖維蛋白或血凝塊預防體外循環(huán)凝血的策略縮短報警處理的時間窗嚴格對體外循環(huán)裝置進行預沖處理。及時正確地發(fā)現、處理報警，是保證體外循環(huán)治療的前提。機器報警處理不及時，可導致體外循環(huán)裝置凝血，壽命縮短。在突發(fā)事件中，及時正確護理千預是關鍵。如出現難以消除報警，應酌情將血液回輸患者體內，暫停治療，待報警排除確保機器功能正常后再繼續(xù)治療當濾器靜脈壺凝血嚴重無法回血時，應盡快處理導管，防止導管凝血預防體外循環(huán)凝血的策略注重細節(jié)