臨床教學(xué)查房記錄

臨床教學(xué)查房記錄遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院臨床教學(xué)查房記錄承擔(dān)科室（病區(qū)）：心血管內(nèi)科時(shí)間：地點(diǎn)：心內(nèi)科學(xué)習(xí)室記錄人：教學(xué)對象：實(shí)習(xí)生（姓名及學(xué)校）：入院情況診斷及治療方案：住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）：主管住院醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（對實(shí)習(xí)生病例情況匯報(bào)進(jìn)行簡評(píng)，是否完整，補(bǔ)充實(shí)習(xí)生匯報(bào)中遺漏的情況，重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：學(xué)生體格檢查情況記錄：主查醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)價(jià)，針對實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)范操作示范）：實(shí)習(xí)生發(fā)言：逐條歸納病例特點(diǎn)：2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點(diǎn)，治療原則。學(xué)生向老師請教問題：問題1：問題2：問題3：問題4：問題5：主管住院醫(yī)師生發(fā)言：針對實(shí)習(xí)學(xué)生的觀點(diǎn)及看法進(jìn)行初步評(píng)價(jià)：解答實(shí)習(xí)學(xué)生的提問。向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問和主查醫(yī)師請教問題。問題1：問題2：問題3：問題4：問題5：主查醫(yī)師生發(fā)言：首先針對實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師的觀點(diǎn)及看法作進(jìn)一步的點(diǎn)評(píng)，并解答他們的提問。闡述查房疾病相關(guān)內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷等）。向住院醫(yī)師提問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：4、闡述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)（講透講明）5、病情評(píng)估：［①內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；②外科患者：對手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。）］向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師提問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：6、介紹新進(jìn)展（診斷或/和治療）：指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對患者的損傷及風(fēng)險(xiǎn)等：8、確定下一步的治療方案，根據(jù)患者情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)。（①近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項(xiàng)等；②遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)）：主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處。總結(jié)要點(diǎn)：①通過本病例實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握