2022版18項醫(yī)療核心制度

2022版18項醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度目錄一、首診負責(zé)制度 ?!□二、三級醫(yī)師查房制度 3口三、會診制度 ???51四、分級護理制度 8口五、疑難病例討論制TOC\o"1-5"\h\z度 18口六、危重患者搶救制度 20口七、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度 21八、術(shù)前討論制度??????????????????????????????23九、手術(shù)安全核查制度 2 5口十、查對制度 ???28十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度 3 1十二、值班與交接班制度 3 5十三、輸血申請審核登記和用血報批登記制度（臨床用血申請分級管理制度） 3 8十四、死亡病例討論制度 4 0十五、醫(yī)療新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入準(zhǔn)入制度 4 2十六、抗菌藥物分級管理制度 4 6十七、危急值報告制度 4 8十八、信息安全管理制度????????????????????????53一、首診負責(zé)制度（一）首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。（二）診斷為非本科疾病的，屬普通患者要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，需要請其它科室會診的，被邀會診科室的醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，書寫會診意見，堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者；屬急危重搶救患者的，首診醫(yī)師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師報告，并及時請其它科室會診；被邀會診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時向所在科室上級醫(yī)師報告，不得推諉，不得擅自離去。（三）兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。（四）屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。1/56（五）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。（六）屬需要搶救的急、危、重癥患者，須根據(jù)病情進行病史詢問和必要的處置，需要時應(yīng)請相關(guān)科室會診，根據(jù)會診意見做進一步處置。在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)條件所限，須經(jīng)科主任同意后，決定是否可以轉(zhuǎn)院，若病情允許轉(zhuǎn)運時，首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風(fēng)險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意后方可轉(zhuǎn)院；首診醫(yī)師應(yīng)對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。（七）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。2/56二、三級醫(yī)師查房制度（一）建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師每周查房至少2次，主治醫(yī)師每日查房1次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次。口（三）對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。（四）查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 （五）查房內(nèi)容：1．住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢3/56查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2．主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療質(zhì)量；聽取醫(yī)師對診療的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。4/56三、會診制度（一）凡遇疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時申請會診。（二）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（三）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀科室主治及以上醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。會診時應(yīng)由邀請科室醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，被邀請醫(yī)師應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。（四）急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到，10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。（五）院內(nèi)大會診：疑難病例需多科會診者需在科內(nèi)會診的基礎(chǔ)上，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任或其委派的副主任及以上醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科可以派人參加，必要時主管院領(lǐng)導(dǎo)參加。主治醫(yī)師報5/56告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。（六）門診會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診部負責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成（不含多種疾病多科治療的患者）。（九）會診時應(yīng)注意的問題6/561.會診醫(yī)務(wù)人員必須具備執(zhí)業(yè)資格。口4.提出會診時間，完成會診時間應(yīng)真實準(zhǔn)確，符合要求。5.院內(nèi)大會診由申請科室主任主持，被邀請科室必須按時到達，共同商討，不得早退。6.不得代會診，代簽字或蓋章?？?/56四、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。醫(yī)生決定護理等級并以醫(yī)囑形式下達。護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理，各科室根據(jù)?？萍膊〔∏楹停ɑ颍┳岳砟芰χ贫剖曳旨壸o理方案。護士長應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力的護士，臨床護士應(yīng)根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)。一、標(biāo)識由護士在患者一覽表和床頭牌做出標(biāo)記。一覽表標(biāo)記為：特級護理為綠色角，一級護理為紅色角，二級護理為藍色角，三級護理不標(biāo)記。床頭牌標(biāo)記為：特級護理為綠底黑字，一級護理為紅底黑字，二級護理為藍底黑字，三級護理為白底黑字。二、術(shù)語和定義（一）自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。（二）日常生活活動：人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進行的、最基本的、具有共性的活動。8/56（三）Barthel指數(shù)（BI）：對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0—100o□三、護理分級（一）分級方法1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。口2、根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級?？?、根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。口4、臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級?？冢ǘ┓旨壱罁?jù)和護理要點1、特級護理符合以下情況之一，可以確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；(3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；口9/56護理要點：(1)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；口(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；口(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；(5)保持患者的舒適和功能體位；口(6)實施床旁交接班?？?、一級護理符合以下情況之一，可以確定為一級護理：(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；(2)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；(3)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；(4)自理能力重度依賴的患者。護理要點：(1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；口10/56(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；(5)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。口3、二級護理符合以下情況之一，可以確定為二級護理：(1)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；(2)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；口(3)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。護理要點：(1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(4)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；(5)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、三級護理11/56符合以下情況，可以確定為三級護理：#/56病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。護理要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；口（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；口（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；口（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)口四、自理能力分級（一）分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（評定量表及細則見附件1）對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級?？冢ǘ┓旨墝M食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。（見下表）12/5613/56附件1：一、Barthel指數(shù)（BI）評定量表口三、Barthel指數(shù)評定細則口（一）進食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食?？?分：需部分幫助?？?分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管?？冢ǘ┫丛?分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人幫助。（三）修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成。0分：需他人幫助。（四）穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人?？冢ㄎ澹┛刂拼蟊?0分：可控制大便?？?分：偶爾失控，或需要他人提示?？?分：完全失控。（六）控制小便10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。（七）如廁10分：10分：5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。（八）床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨立完成。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴他人。16/56（九）平地行走15分：可獨立在平地上行走45m。 10分：需部分幫助?？?分：需極大幫助。口0分：完全依賴他人?？冢ㄊ┥舷聵翘?0分：可獨立上下樓梯。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。17/56五、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院五天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。（二）會