原發(fā)性支氣管肺癌的診療

原發(fā)性支氣管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma定義腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結和血行轉(zhuǎn)移，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與細胞的生物特性有關。流行病學WHO報告——97年居惡性腫瘤死因第一位。發(fā)達國家肺癌居男性惡性腫瘤首位，女性居第二位。ACS估計肺癌死亡占癌癥死亡總數(shù)的27~28%。我國男性肺癌占常見惡性腫瘤的第4位，女性占第5位。城市腫瘤死亡中肺癌由第4位→第1位。病因和發(fā)病機制吸煙80%~90%的男性肺癌與吸煙有關，死亡率高。吸煙→支氣管上皮細胞纖毛脫落、上皮細胞增生、鱗狀化生、核異形變。與苯丙萞有關。被動吸煙危險性↑50%。病因和發(fā)病機制職業(yè)致癌因子石棉、無機砷化物、煤煙、焦油。15%男性、5%女性肺癌與職業(yè)因素有關。與吸煙有協(xié)同致癌作用?？諝馕廴臼覂?nèi)—被動吸煙、燃料燃燒、烹調(diào)油煙——女性腺癌。室外—汽車尾氣、廢氣——苯丙吡病因和發(fā)病機制電離輻射飲食與營養(yǎng)維生素A、β胡蘿卜素其他——結核—正常人群10倍，腺癌多見?；蜻z傳、病毒感染、真菌毒素、免疫力低下綜合作用。病理和分類按解剖學分類中央型段支氣管至主支氣管，約占3/4。鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌多見病理和分類周圍型段支氣管以下，約占1/4。腺癌多見。按組織病理學分類非小細胞肺癌鱗狀上皮細胞癌腺癌大細胞癌其他——腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌小細胞肺癌鱗癌常見30—35%，老年男性吸煙密切中央型多見→管腔內(nèi)生長→支氣管狹窄→

肺不張→阻塞性肺炎易液化壞死、空洞、癌性膿腫倍增時間100天，生長慢、轉(zhuǎn)移晚、手術機會多放療、化療敏感但低于小細胞腺癌女性多見，與吸煙關系不大多生長于肺邊緣小支氣管的粘液腺周圍型常見，占1/4，傾向于管外生長。在肺邊緣形成2—4cm腫塊易血路轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、胸膜倍增時間183天化療、放療不敏感細支氣管肺泡癌——彌漫型、結節(jié)型大細胞癌肺門附近或肺邊緣的亞段支氣管分為巨細胞及透明細胞癌轉(zhuǎn)移較小細胞癌晚，手術切除機會較小細胞癌多。小細胞癌惡性程度最高的一種，占1/540—50歲，有吸煙史中央型常見，常侵犯肺實質(zhì)，易與肺門、縱膈淋巴結融合成團塊。倍增時間33天,組織生長快，侵襲力強，轉(zhuǎn)移早手術發(fā)現(xiàn)60—100%血管侵犯。尸檢80—100%轉(zhuǎn)移易引起類癌綜合征對放療、化療敏感不同病理類型肺癌生物學特點腫瘤類型細胞類型在肺癌中占的比例部位組織學特點倍增時間（日）細胞來源非小細胞鱗狀細胞30~35%中心型大中支氣管細胞間橋上皮珠100多能性上皮細胞腺癌25~30%周圍型腺體形成：細胞內(nèi)粘液187杯狀細胞亞型：細支氣管肺泡癌大細胞10%周圍型未分化大細胞100小細胞小細胞20~25%中心型33K細胞；神經(jīng)內(nèi)皮細胞肺癌的轉(zhuǎn)移擴散直接擴散——腔內(nèi)生長阻塞氣管、支氣管肺不張阻塞性肺炎腔外生長壓迫肺組織、縱膈、膈肌、胸腔、心包

積液等淋巴結轉(zhuǎn)移——縱膈、肺門結常見血管轉(zhuǎn)移——肺靜脈、肺動脈、肝臟、腦、骨種植轉(zhuǎn)移——胸膜、氣管腔內(nèi)肺癌的TNM分期隱性癌TX,N0,M0Ⅲa期T1,N2,M00期Tis,原位癌T2,N2,M0Ⅰa期T1,N0,M0T3,N1,M0Ⅰb期T2,N0,M0T3,N2,M0Ⅱa期T1,N1,M0Ⅲb期T4,任何N,M0Ⅱb期T2,N1,M0任何T,N3,M0T3,N0,M0Ⅳ期任何T,N,M1臨床表現(xiàn)與部位、大小、類型、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有關。5~15%發(fā)現(xiàn)是肺癌時無癥狀。①原發(fā)癥狀②胸內(nèi)蔓延③遠處播散④肺外表現(xiàn)原發(fā)癥狀咳嗽——常見，刺激性干咳，有金屬調(diào)，少數(shù)呈粘液痰。阻塞性炎癥膿痰咯血——中央型多見，痰中帶血、血痰、少數(shù)大咯血。與癌腫組織血管豐富有關喘鳴——支氣管阻塞、腫瘤壓迫局限性哮鳴音原發(fā)癥狀胸悶——壓迫主支氣管、隆突轉(zhuǎn)移、胸腔積液、心包積液、膈肌麻痹、上腔靜脈壓迫綜合癥體重下降——

消耗、惡液質(zhì)發(fā)熱——少見，中等發(fā)熱與感染、腫瘤壞死有關胸內(nèi)蔓延縱膈淋巴結轉(zhuǎn)移喉返N

聲帶麻痹喉鏡膈神經(jīng)受壓膈肌麻痹X線同側膈肌升高、活動減弱上腔靜脈壓迫上腔V綜合征頭部、上肢靜脈受阻頭面部胸部水腫靜脈曲張水腫頭暈、眼花、胸悶、眼結膜充血水腫、口唇紫紺胸內(nèi)蔓延壓迫食道吞咽困難壓迫迷走神經(jīng)心率快心包心包積液及心包填塞征象第七頸、胸椎交感N結霍納(Hornorsyndrome)綜合征患側眼球下陷、上瞼下垂、眼裂縮小、瞳孔縮小面部額部皮溫↑、少汗胸內(nèi)蔓延壓迫臂叢N同側關節(jié)痛上肢內(nèi)側劇痛

感覺異常肺尖部肺上溝瘤肺尖綜合征侵犯臂叢、交感神經(jīng)節(jié)、喉迫N的總和。X線：可見第一、二肋骨破壞。早期陰影不明顯遠處轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移——頭痛、嘔吐、共濟失調(diào)、昏迷、抽搐、偏癱肝轉(zhuǎn)移——肝大、黃疸、腹水骨轉(zhuǎn)移——肋骨、脊椎骨、骨盆→局部疼痛病、壓痛胸膜——血性胸水、抽水迅速增長淋巴結——鎖骨上、腋窩淋巴腫大肺外表現(xiàn)肺性肥大性骨關節(jié)痛及杵狀指——鱗癌多見，最常見的肺外癥狀骨關節(jié)病——長骨端痛，骨膜增生，新骨形成，關節(jié)腫脹，無關節(jié)畸形，手術后改善。杵狀指——發(fā)生快，指端痛，甲床周圍環(huán)繞紅暈。肺外表現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂→常見于小細胞肺癌，分泌多種激素腎上腺皮質(zhì)激素→柯興綜合征—水牛背、滿月臉、高血壓、血糖↑甲狀旁腺激素→多尿、煩渴、便秘、心律失常、嘔吐、惡心、高血鈣、低血磷、精神紊亂促性腺激素→男性乳房發(fā)育，常伴有骨關節(jié)病抗利尿激素→水潴留—稀釋性低鈉血癥—全身水腫、嗜睡、定向障礙—水中毒肺外表現(xiàn)神經(jīng)肌肉綜合征——可見于各型，小細胞癌常見，與免疫或箭毒樣物質(zhì)有關小腦皮質(zhì)變性——小腦共濟失調(diào)、小腦運動失調(diào)、眼球震顫周圍神經(jīng)病變脊髓小腦變性重癥肌無力肺外表現(xiàn)高鈣血癥→骨質(zhì)破壞、甲狀旁腺功能亢進類癌綜合征→腺癌常見，與5-HT釋放有關心血管改變→游走性靜脈炎，1/3靜脈炎出現(xiàn)于肺癌診斷之前。多見于男性老年、預后不良皮膚炎→常見于燕麥細胞癌。血液系統(tǒng)→貧血、類白血病、紅細胞↑，血小板↓不同病理類型肺癌臨床特點組織學類型發(fā)展原發(fā)腫塊胸內(nèi)蔓延遠處播散肺外表現(xiàn)鱗癌較慢++++++++腺癌較慢++++++大細胞癌中等+++++++小細胞癌較快++++++++++胸部X檢查中央型一側肺門類園性陰影，多有毛刺、分葉。有時為不規(guī)則包塊肺癌與肺門淋巴結融合。支氣管阻塞癥狀段或葉局限性肺氣腫局限性哮鳴音肺段葉不張

阻塞支氣管，肺癌與淋巴結融合形成S狀下緣阻塞性肺炎中央型胸部X檢查周圍性肺癌早期—局限性小斑片陰影，邊緣不清，密度淡①常呈分葉狀，有臍樣切跡，毛刺②癌腫向肺門淋巴結曼延，其間的引流有條索狀—肺門淋巴結大③癌性厚壁空洞——壁厚、偏心、內(nèi)壁不規(guī)則伴有液平④易侵犯胸膜—胸腔積液⑤肋骨—破壞⑥腺癌的擴散—很象支氣管炎的斑片狀浸潤周圍型周圍型細支氣管—肺泡癌結節(jié)型——與周圍性肺癌不易鑒別彌漫型——大小不等、結節(jié)狀播散灶，邊界清胸部CT優(yōu)點：①胸片不能發(fā)現(xiàn)小的、心臟后的病灶②有無縱膈轉(zhuǎn)移③判斷手術：縱膈淋巴結大于2cm，進入縱膈脂肪間隙或包繞大血管胸部CT核磁共振MRI特點：①明確與大血管的關系②發(fā)現(xiàn)小病灶不如CT<5mm③心臟起博器為絕對禁忌痰脫落細胞檢查①3—4次為宜②陽性率非小細胞癌>小細胞癌，陽性率70—80%纖維支氣管鏡檢查①明確病理—組織學診斷意義 ②方法、手段、時間活組織檢查腫大淋巴結——鎖骨、胸鎖乳突肌間隙、腋窩縱膈鏡——縱膈淋巴結活檢經(jīng)皮肺穿刺——CT、X線引導下胸膜活檢

其他檢查剖胸探查放射性核素腫瘤標志：CEA、轉(zhuǎn)鐵蛋白診斷早期診斷：早發(fā)現(xiàn)、普查，注意——①40歲以上、吸煙②刺激性咳嗽持續(xù)2—3個月以上，治療無效③原有慢阻肺、咳嗽性質(zhì)改變者④持續(xù)痰中帶血⑤同一部位反復肺炎—段性肺炎診斷⑥肺膿腫—無大量膿痰、中毒癥狀⑦原因不明四肢關節(jié)疼痛及杵狀指⑧局限性肺氣腫，葉性肺不張⑨血性胸水⑩孤立肺部陰影鑒別診斷肺結核①肺結核球：年輕多見，上葉后段，下葉背段—周圍邊界清，有阻塞、鈣化點、衛(wèi)星病灶?？斩炊酁橹行目斩?，洞壁規(guī)則、薄，直徑<3mm②肺門淋巴結核：與中心肺癌鑒別，多見于兒童，PPD(+)，中毒癥狀，抗癆有效。③粟粒性肺結核：與肺泡癌鑒別。輕：發(fā)熱、中毒癥狀，大小均勻。肺泡癌大小不等，進行性發(fā)展、擴散，進行性呼吸困難。鑒別診斷肺炎起病急、寒戰(zhàn)、高熱呼吸道癥狀，抗菌藥物有效，病灶吸收完全。癌性阻塞性肺炎——炎癥吸收慢，出現(xiàn)塊狀陰影，中央型表現(xiàn)鑒別診斷肺膿腫--癌性空洞并感染原發(fā)肺膿腫——急、中毒重、大量膿臭痰、WBC↑、薄壁空洞、液平癌性空洞——咳嗽、咯血、膿痰、發(fā)熱、偏心厚壁空洞——纖支鏡細胞學檢查鑒別診斷結核性胸膜炎癌性轉(zhuǎn)移——血性胸水、細胞學檢查有意義TB胸水——中毒、胸水：草綠色、清、抗癆有效治療㈠原則：人體狀況，病理類型、侵犯范圍、發(fā)展趨向㈡方式非小細胞肺癌——早期手術治療為主，可切除的局部晚期（Ⅲa）——新輔助化療+手術±放療。不可切除的局部晚期（Ⅲb）——化療+放療，遠處轉(zhuǎn)移——化療、靶向、姑息治療為主。小細胞肺癌——化療為主，輔以手術和（或）放療?；熜〖毎蠲舾校[癌次之，腺癌最差非小細胞肺癌——DDP（順鉑）、IFO、CTX（環(huán)磷酰胺）、VP-16小細胞肺癌——VP-16、CBP（卡鉑）、IFO、CCNU（洛莫司?。?、DDP胸水化療——DDP、ADMNSCLC的治療肺癌是發(fā)病率最高的腫瘤之一最新統(tǒng)計顯示80%以上是非小細胞肺癌在非小細胞肺癌中，60-70%診斷時已是晚期晚期NSCLC的自然病程為4-6月目前被證明有效的藥物化療藥物靶向藥物（EGFR-TKI）化療小細胞肺癌EP方案—VP-16+DDPEC方案—VP-16+CBPCAV方案—CTX+VP-16+VCRACE方案—CTX+ADM+VP-16VIP方案—VP-16+IFO+DDP非小細胞肺癌EP方案—VP-16+DDPGP方案NP方案TP方案MIC方案MVP方案ICE方案一線化療代表藥物化療在晚期NSCLC一線治療地位的確立匯聚16項隨機對照研究，2714例NSCLC患者的薈萃分析顯示：化療有顯著生存獲益，HR=0.77，

p≤0.0001

；MST增加1.5個月；1年生存率提高9%NSCLCMeta-AnalysesCollaborativeGroup.JClin

Oncol.2008