高處墜落至重多發(fā)傷護(hù)理查房

高處墜落至重多發(fā)傷護(hù)理查房第1頁/共15頁多發(fā)傷定義：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴(yán)重，死亡率高?，F(xiàn)場救護(hù)要特別注意呼吸、脈搏及臟器損傷的判斷，防止遺漏傷情。頭顱傷，頸部傷，胸部傷，腹部傷，骨盆等多處骨折，軟組織傷第2頁/共15頁多發(fā)傷特點(diǎn)：1.傷情變化快、死亡率高2.傷情嚴(yán)重、休克率高3.傷情復(fù)雜、容易漏診4.傷情復(fù)雜、處理矛盾5.抵抗力低、容易感染第3頁/共15頁多發(fā)傷的三個(gè)死亡高峰：第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。第4頁/共15頁病史匯報(bào)：患者趙建付，男，71歲，2017.10.20以“高處墜落傷至全身多發(fā)傷5小時(shí)余”為主訴收入我科。神志清楚，回答切題，查體合作。

T：36.5℃P：95次/分R：25次/分BP：140/78mmHg診斷：高處墜落傷至重度多發(fā)傷一.

重度顱腦損傷1.顱骨骨折2.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3.硬膜下出血4.顱底骨折5.顱內(nèi)積氣二.多發(fā)性骨折1.腰3椎體骨折2.雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折3.雙側(cè)跟骨粉碎性骨折4.左側(cè)髕骨粉碎性骨折5.右足多發(fā)性軟組織挫裂傷

第5頁/共15頁護(hù)理診斷：組織灌注不足—與失血過多有關(guān)皮膚完整性受損—與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關(guān)舒適的改變---疼痛—與各外傷及損傷有關(guān)有營養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)—與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)有感染的危險(xiǎn)—與留置各種管路、外傷有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與骨折及長期臥床有關(guān)恐懼焦慮—與健康狀況改變，病情危重有關(guān)第6頁/共15頁組織灌注不足

組織灌注不足—與失血過多有關(guān)目標(biāo)：快速糾正體液不足措施：1.迅速建立中性靜脈和外周靜脈通道2.遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液輸入膠體、等滲鹽水3.密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化評價(jià)：患者皮膚紅潤，血壓、尿量、靜脈壓均在正常范圍第7頁/共15頁皮膚完整性受損皮膚完整性受損—與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關(guān)目標(biāo)：受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡措施：1.皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。2.受壓部位給予減壓貼應(yīng)用。3.使用氣墊床。4.保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。5.加強(qiáng)營養(yǎng)。評價(jià)：擦傷處以逐漸愈合，未出現(xiàn)壓瘡第8頁/共15頁舒適的改變---疼痛

舒適的改變---疼痛—與各外傷及損傷有關(guān)目標(biāo)：患者疼痛感減輕，安靜臥床措施：1.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑：舒芬太尼應(yīng)用2.積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛3.保持床單位清潔干燥，舒適4.進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動作應(yīng)輕柔評價(jià)：患者現(xiàn)安靜臥床可合作第9頁/共15頁有營養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)

有營養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)—與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)目標(biāo)：能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入措施：1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜脈滴注氨基酸、電解質(zhì)、鉀鈣等2.營養(yǎng)狀況的監(jiān)測:評估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化3.給予白蛋白輸入評價(jià)：白蛋白，血鉀，血鈣等均在正常范圍第10頁/共15頁有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)—與留置各種管路、外傷有關(guān)目標(biāo)：患者感染得到控制措施：1.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。2.密切監(jiān)測生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。評價(jià)：未出現(xiàn)寒顫高熱，各管道無感染第11頁/共15頁有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)

有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與骨折及長期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓措施：1.

每天測量腿圍，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、足背動脈搏動，指端血運(yùn)、溫度變化2抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生3可進(jìn)食時(shí)給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。評價(jià)：未發(fā)生深靜脈血栓第12頁/共15頁恐懼焦慮

恐懼焦慮—與健康狀況改變，病情危重有關(guān)目標(biāo)：患者安靜配合治療措施：1.避免在病人床旁談?wù)摬∏?.向病人解釋病房環(huán)境