供應(yīng)商響應(yīng)情況登記表

供應(yīng)商響應(yīng)資料供應(yīng)商響應(yīng)情況登記表使用科室：年月日項目編號項目名稱生產(chǎn)廠家報價公司（加蓋公章）報價品牌是否進口是□否□廠家代表聯(lián)系方式聯(lián)系人：授權(quán)報價人聯(lián)系方式聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：郵箱：人員授權(quán)法人授權(quán)委托書有□無□法人身份證明有□無□授權(quán)代表身份證明有□無□授權(quán)代表養(yǎng)老保險證明有□無□基本要求醫(yī)療器械的產(chǎn)品是□否□國家藥監(jiān)局關(guān)于不屬于醫(yī)療器械產(chǎn)品查詢結(jié)果或其它說明提供□未提供□項目名稱與醫(yī)療器械注冊證中產(chǎn)品名稱不一致的，代理商予以書面說明提供□未提供□生產(chǎn)廠家資質(zhì)營業(yè)執(zhí)照（三證合一）有□無□生產(chǎn)（經(jīng)營）企業(yè)許可證有□無□醫(yī)療器械注冊證有□無□醫(yī)療器械登記表有□無□要求：1.國產(chǎn)產(chǎn)品提供生產(chǎn)廠家相關(guān)資質(zhì)并加蓋公章；2.進口產(chǎn)品須提供國內(nèi)總代相關(guān)資質(zhì)及證明文件并加蓋公章。代理商資質(zhì)營業(yè)執(zhí)照（三證合一）有□無□醫(yī)療器械經(jīng)營許可證有□無□醫(yī)療器械備案憑證有□無□生產(chǎn)廠家到報價代理商逐級授權(quán)（國產(chǎn)產(chǎn)品）有□無□國內(nèi)總代到報價代理商逐級授權(quán)（進口產(chǎn)品）有□無□要求：1.廠家/總代對代理商的逐級授權(quán)需加蓋廠家/總代公章2.授權(quán)效期需為一年以上；3.不能出現(xiàn)針對**醫(yī)院的授權(quán)報名產(chǎn)品其它資質(zhì)請公司自行提供（國家企業(yè)信用信息系統(tǒng)查詢結(jié)果）報名產(chǎn)品資料配置清單有□無□產(chǎn)品彩頁有□無□公司填報人簽字我公司承諾所提供的上述資質(zhì)材料真實有效，并同意接受中心電子送達采購文件及補遺。法人或被授權(quán)人簽字：備注：請務(wù)必按上述順序提供廠家及代理商相關(guān)資質(zhì)（加蓋代理商公章）。報名登記：附錄1：營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證和稅務(wù)登記證或事業(yè)單位法人證書（三證合一的僅提供營業(yè)執(zhí)照）注：由報價方（供應(yīng)商）自行提供。

附錄2：法定代表人資格證明書法定代表人資格證明書（法定代表人姓名）系（報價方全稱）的法定代表人。特此證明法定代表人身份證復(fù)印件（人像面）法定代表人身份證復(fù)印件（國徽面）報價方全稱：（蓋章）日期：年月日

附錄3：法定代表人授權(quán)書法定代表人授權(quán)書（采購人名稱）：（報價方全稱）法定代表人（姓名、職務(wù)）授權(quán)（授權(quán)代表姓名、職務(wù)）為全權(quán)代表，參加貴部組織的項目編號為（項目編號）的（項目名稱）采購活動，全權(quán)處理采購活動中的一切事宜。報價方全稱：（蓋章）法定代表人：（簽字或蓋章）日期：年月日附：授權(quán)代表姓名：身份證號碼：職務(wù)：電話：傳真：郵編：通訊地址：法定代表人身份證復(fù)印件（人像面）法定代表人身份證復(fù)印件（國徽面）授權(quán)代表身份證復(fù)印件（人像面）授權(quán)代表身份證復(fù)印件（國徽面）附①：被授權(quán)人在職員工證明附②：被授權(quán)人最近連續(xù)3個月繳納社保證明（社保不足3個月的，則需提供最近連續(xù)3個月銀行打印版工資流水。

附①：在職員工證明在職員工證明（僅供參考）茲證明（姓名）為本單位在職員工，已連續(xù)在我單位工作年，身份證號：，目前其在我單位任職位。?本單位謹此承諾上述證明是正確的、真實的，如因上述證明與事實不符，本單位將承擔相應(yīng)的法律責(zé)任。?報價方（供應(yīng)商）全稱：（蓋章）日期：年月日

附②：被授權(quán)人最近連續(xù)3個月繳納社保證明（社保不足3個月的，則需提供最近連續(xù)3個月銀行打印版工資流水注：由報價方（供應(yīng)商）自行提供。

附錄4：聲明書、保密承諾書、廉潔和誠信承諾書聲明書致：物資采購中心：我方參加貴單位組織的編號為（項目編號）的（項目名稱）采購活動，現(xiàn)就有關(guān)事項聲明如下（以下內(nèi)容自行填寫，包括但不限于以下內(nèi)容）：①我單位非外資獨資或外資控股企業(yè)；②我方具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；③我單位近3年內(nèi)不存在因質(zhì)量和售后服務(wù)被用戶投訴、法律訴訟和仲裁案件等情形；④我單位近3年內(nèi)沒有處于被責(zé)令停業(yè)或財產(chǎn)被接管或凍結(jié)破產(chǎn)的狀態(tài)，或處于被暫停參加采購活動的處罰階段；⑤我單位參加本次采購活動前3年內(nèi)在經(jīng)營活動中沒有重大違法、違規(guī)、違約記錄，以及項目質(zhì)量和安全問題；⑥我方符合法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件⑦我方不存在：單位負責(zé)人為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系的不同供應(yīng)商，同時參加同一包的采購活動。⑧我方不存在：我方與其他報價方企業(yè)生產(chǎn)場地為同一地址。⑨我方不存在：我方與其他報價方之間股東關(guān)聯(lián)。⑩我單位隨時愿意提供相關(guān)證明材料并隨時接受采購人的檢查驗證；?（如有，請自行填寫）。我方了解，虛假聲明是嚴重的違法行為。本聲明如有虛假，我方愿意接受有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章給予的處罰，并自愿承擔被取消報價、成交資格、沒收談判保證金（如有）、解除合同以及賠償本項目采購人損失的后果。報價方全稱：（蓋章）法定代表人（或授權(quán)代表）：（簽字或蓋章）日期：年月日

保密承諾書致：物資采購中心：我方參加貴部組織的編號為（項目編號）的（項目名稱）采購活動，根據(jù)有關(guān)保密法規(guī)制度，知悉應(yīng)當承擔的保密義務(wù)和法律責(zé)任，承諾如下：一、嚴格遵守國家和軍隊的保密法律法規(guī)和規(guī)章制度，履行保密義務(wù)。二、不以任何方式泄露或傳播本次采購項目相關(guān)信息。三、不違規(guī)記錄、存儲、復(fù)制本次采購項目相關(guān)信息。四、談判文件以及相關(guān)技術(shù)文件專室放置、專盤存儲、專人管理。五、未經(jīng)采購人審查批準，不得擅自在互聯(lián)網(wǎng)、通訊媒體等發(fā)表涉及此次采購項目相關(guān)內(nèi)容或資訊。違反上述承諾，愿承擔一切法律責(zé)任，接受軍隊采購管理部門和采購人按國家和軍隊規(guī)定作出的相關(guān)處罰。報價方全稱：（蓋章）法定代表人（或授權(quán)代表）：（簽字或蓋章）日期：年月日談判文件談判邀請書-21-廉潔和誠信承諾書致：物資采購中心：根據(jù)國家、軍隊相關(guān)法律法規(guī)以及有關(guān)廉政建設(shè)的規(guī)定，為保證采購活動廉潔、公正和有效，在充分理解和認識“誠信守諾”重要性和必要性的基礎(chǔ)上，我單位鄭重承諾如下：1、嚴格遵守黨和國家、軍隊相關(guān)法律法規(guī)以及行業(yè)有關(guān)規(guī)定；堅持公開、公正、誠信的原則，不圍標、不串標，不弄虛作假；不損害國家、軍隊和醫(yī)院利益，不違反采購活動有關(guān)管理規(guī)章制度；杜絕商業(yè)賄賂，不以任何理由饋贈禮金、有價證券、貴重禮品；不與相關(guān)人員進行與采購項目有關(guān)的經(jīng)濟利益活動；若遇有關(guān)人員索賄，有義務(wù)舉報；嚴格履行合同，自覺按合同辦事。2、我方承諾報價文件中提供的文件資料真實有效。3、我方承諾報價產(chǎn)品價格不得高于國內(nèi)同級單位最低中標（成交）價。如違反上述承諾，采購人有權(quán)取消我單位的成交資格，由此引起的一切損失由我單位自行承擔。報價方全稱：（蓋章）法定代表人（或授權(quán)代表）：（簽字或蓋章）日期：年月日

附錄5：主要股東或出資人信息主要股東或出資人信息序號名稱（姓名）統(tǒng)一社會信用代碼（身份證號）出資方式出資金額（萬元）占全部股份比例備注我單位承諾，以上信息真實可靠；如填報的股東出資額、出資比例等與實際不符，視為放棄成交資格。注：1.主要股東或出資人為法人的，填寫法人全稱及統(tǒng)一社會信用代碼（尚未辦理三證合一的填寫組織機構(gòu)代碼）；為自然人的，填寫自然人姓名和身份證號。2.出資方式填寫貨幣、實物、工藝產(chǎn)權(quán)和非專利技術(shù)、土地使用權(quán)等。3.報價方應(yīng)按照占全部股份比例從大到小依次逐個股東填寫，股東數(shù)量多于10個的，填寫前10名，不足10個的全部填寫。報價方全稱：（蓋章）法定代表人（或授權(quán)代表）：（簽字或蓋章）日期：年月日

附錄6：有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄（1）依法繳納稅收的證明材料：近1年內(nèi)連續(xù)3個月繳納稅收的憑據(jù)（專用收據(jù)或稅收繳納憑證）；（2）繳納社會保障金的證明材料：近1年內(nèi)連續(xù)3個月繳納社會保險的憑據(jù)（專用收據(jù)或社會保險繳納憑證）?！疽婪舛惢虿恍枰U納社會保障資金的供應(yīng)商，應(yīng)提供相應(yīng)文件證明其依法免稅或不需要繳納社會保障資金（包含零納稅申報表或行政機關(guān)出具的相關(guān)證明資料等）】注：由報價方自行提供。

附錄7：近1年（2020年）會計師事務(wù)所出具的（不足1年以成立日期起算）審計報告主要內(nèi)容或公司財務(wù)報告，至少包含資產(chǎn)負債表、利潤表、現(xiàn)金流量表注：由報價方自行提供。

附錄8：生產(chǎn)廠家出具的授權(quán)文件報價方如為非生產(chǎn)廠家，則需提供生產(chǎn)企業(yè)或進口產(chǎn)品全國總代理授予的代理授權(quán)書（若為純外文授權(quán)書則需提供中文翻譯件）；進口產(chǎn)品同時需提供報價產(chǎn)品制造商給全國總代理的授權(quán)或關(guān)系說明（包括各級授權(quán)人出具的授權(quán)書、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件），且代理授權(quán)時間不得少于1年，不接受僅針對我單位或特定項目的產(chǎn)品授權(quán)。。報價人僅能選擇下列一種方式提供材料。方式一：授權(quán)文件證明材料（進口產(chǎn)品必須提供）：方式二：授權(quán)承諾函（本次報價中未能提供產(chǎn)品授權(quán)委托書，且為國產(chǎn)產(chǎn)品可填寫授權(quán)承諾函）承諾函致：新橋醫(yī)院我公司本次報價中未提供產(chǎn)品授權(quán)委托書（國產(chǎn)物資），為保證售后服務(wù)質(zhì)量，我公司將在合同簽訂前提供生產(chǎn)廠家對報價產(chǎn)品的授權(quán)委托書，如無法提供則做廢標處理,并且接受醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。特此承諾。報價方全稱：（蓋章）法定代表人（或授權(quán)代表）：（簽字或蓋章）日期：年月日

附錄9：企業(yè)證書及產(chǎn)品證明（1）報價方如為生產(chǎn)企業(yè)，則須具備營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證或醫(yī)療器械生產(chǎn)備案憑