急性心肌梗死課件446

急性心肌梗死的急救與護(hù)理

1目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死2目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。

3目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)二誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者4目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)

病理演變心肌病變：

20~30min→心肌開始?jí)乃?/p>

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗5目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)診斷思路缺血癥狀特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI6目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)1.疼痛:胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣、擠壓痛、悶痛、鈍痛，程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效a、可有放散痛b、可伴有胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

典型缺血癥狀7目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)放射痛：

部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。臨床表現(xiàn)8目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)1.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

2.心律失常:

最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

3.低血壓和休克:

在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

4.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫其他癥狀9目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)急性心肌梗死的心電圖分類透壁性心梗和非透壁性心梗（20世紀(jì)80年代前）Q波心梗和非Q波心梗（80年代）ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已演變?yōu)椋?0目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)正常心電圖11目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)ST段抬高心肌梗死特征心電圖心梗心電圖分期急性期缺血性T波—1.超急期損傷性ST段—2.進(jìn)展期壞死性Q波—3.確立期亞急性期T波演變壞死性Q波慢性期壞死性Q波12目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)

ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：T波、ST段及Q波13目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)ST段抬高型心肌梗死

14目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)急性心肌梗死心電圖T波改變1、超急性期的T波改變⑴出現(xiàn)的時(shí)間：心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)15目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)⑵心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達(dá)2mV不典型者：T波僅有微細(xì)的外型變化振幅相對(duì)增高而無高尖T波出現(xiàn)

急性心肌梗死心電圖16目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)通過發(fā)生在心電圖某些導(dǎo)聯(lián)上的T波的改變、ST段的改變和病理性Q波地出現(xiàn)，我們可以對(duì)八個(gè)不同部位的心肌梗死作出定位。1、前間壁：主要看V1～V3，通常會(huì)出現(xiàn)典型的Q波、ST段抬高和T波倒置。2、前壁：主要表現(xiàn)為V3～V5出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，有時(shí)在aVL和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上也會(huì)出現(xiàn)上述改變。3、前側(cè)壁：V5、V6、aVL和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)如果出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，就可以判斷出前側(cè)壁發(fā)生了梗死。4、高側(cè)壁：如果只是在aVL和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了心肌梗死的心電圖典型表現(xiàn)，可以將V5、V6導(dǎo)連的電極板向上移動(dòng)1～2個(gè)肋間，通常移動(dòng)后也會(huì)出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高和T波倒置的典型心肌梗死的表現(xiàn)。17目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)

5、下壁：主要通過肢體導(dǎo)聯(lián)的Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)作出判斷。同時(shí)，Ⅰ導(dǎo)和aVL導(dǎo)聯(lián)會(huì)出現(xiàn)反面改變，即QRS波群主波向上、ST段上抬和T波變化。6、正后壁：一般的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖并不記錄后背導(dǎo)聯(lián)，所以僅僅表現(xiàn)為與后壁相對(duì)應(yīng)的V1～V3導(dǎo)聯(lián)上，R波增高和T波高尖。通常出現(xiàn)上述情況時(shí)，我們會(huì)增加三個(gè)左側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián)V7、V8、V9，來反映后壁的心肌梗死情況。7、后側(cè)壁：也在后壁范圍內(nèi)，主要出現(xiàn)問題的導(dǎo)聯(lián)有，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)以及V5～V8四個(gè)后壁導(dǎo)聯(lián)。8、后下壁：肢體導(dǎo)聯(lián)中的Ⅱ、Ⅲ和aVF，以及后壁導(dǎo)聯(lián)中的V7～V9會(huì)出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。18目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)

ST段改變

ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導(dǎo)聯(lián)，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。19目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回20目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)Q波

急性心肌梗死后6～14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波。新出現(xiàn)的病理性Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q波的原因有兩種：①組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q波；②心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q波。21目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)病理性Q波22目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖是急診診斷急性心肌梗死的關(guān)鍵。23目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R24目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)血清心肌壞死標(biāo)記物CK-MB4小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常

TnI/TnT3-4小時(shí)升高，11-24小時(shí)及24-48小時(shí)達(dá)峰，7-10天，10-14天恢復(fù)正常血清心肌酶含量增高

CKAST/GOTLDH6-10小時(shí)升高12、24、48小時(shí)達(dá)峰，3-4,3-6天，1-2周恢復(fù)正常實(shí)驗(yàn)室檢查25目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其他檢查26目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)從3:2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式急性心肌梗死診斷27目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立3:2模式急性心肌梗死診斷28目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)急性心肌梗死診斷新模式1+1模式第一個(gè)1：有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二個(gè)1：下述4條中1條存在時(shí)

①心肌缺血的癥狀

②冠脈介入治療術(shù)后

③ST段抬高或壓低

④出現(xiàn)病理性Q波1+1診斷模式29目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)

2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)

癥狀標(biāo)志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血癥狀

ECG演變心肌酶學(xué)1+1:

癥狀標(biāo)志物↑+1/5ECG

新Q

影像2012年新標(biāo)準(zhǔn)

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照30目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到，心肌壞死生化標(biāo)記物診斷作用存在局限性，主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升高（2-3小時(shí)至7-14天）。但心電圖與其相反。除此，心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢(shì)

1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù)

2.不僅定性，而且定位

3.不僅診斷，還能分期

4.尚有判斷預(yù)后價(jià)值

急性心肌梗死診斷新模式31目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高32目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷：

----心絞痛

----急性心包炎

----急性肺栓塞

----主動(dòng)脈夾層

----急腹癥（1）疼痛持續(xù)多為3至5分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。（2）心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重（2）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包摩擦音（3）心電圖除avR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低電壓、無病理性Q波（4）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時(shí)較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。（3）X線、超聲波及MRI檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。33目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)癥狀不典型心肌梗死一、無痛性心梗：二、以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗：

三、以休克和急性左心衰為主要表現(xiàn)者：

中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁心梗

五、以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗以牙痛、咽痛為主要表現(xiàn)34目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)1、心臟破裂常發(fā)生在心梗后1—2周內(nèi)

2、室壁瘤發(fā)生在心梗早期或梗死灶已纖維化的愈合期3、附壁血栓形成多見于左心室4、心率失?？砂l(fā)生室性心動(dòng)過速、室顫，導(dǎo)致心臟驟停、猝死。5、心力衰竭和心源性休克6、心肌梗死后綜合征心肌梗死并發(fā)癥35目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大

心肌梗死治療原則36目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)監(jiān)護(hù)和一般治療與護(hù)理1、休息1.1立即絕對(duì)臥床休息。（包括大小便均在床上，大便不可用力。拒探視。1.2迅速完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.3阿司匹林300㎎嚼服。

37目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)2、吸氧心肌梗死患者吸氧是為了提高血氧濃度，改善心肌供氧，減輕因缺氧代謝產(chǎn)生的致痛物質(zhì)。有利于心肌缺血的氧供和縮小梗死面積。同時(shí)亦可減輕患者呼吸困難癥狀，減輕患者焦慮、恐懼等心理不適。流量以4～6L/min為宜，保持血氧在95﹪以上。38目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)3、補(bǔ)充水及電解質(zhì)。立即建立靜脈輸液通道，必要時(shí)應(yīng)同時(shí)建立多條大靜脈通路，以保證急救時(shí)用藥。（注意：介入病人靜脈輸液通路應(yīng)建立在左側(cè)肢體）39目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)4、鎮(zhèn)靜止痛度冷?。阂话憧杉∽?0-100㎎.嗎啡:5-10㎎,靜脈注射效果良好，但靜注時(shí)單位劑量不可過大，速度不可過快，以避免發(fā)生低血壓及呼吸抑制、心動(dòng)過緩。40目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)5、心電監(jiān)護(hù)

監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、

血氧等，同時(shí)注意保暖。

41目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG42目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)介入治療發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時(shí)Door-to-ballon在90min直接PCI,補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的PCI43目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。44目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)溶栓常用藥物及用法1.

尿激酶：靜脈給藥，150萬U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完45目前四十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶