激光在前列腺手術(shù)中的應(yīng)用

泌尿外一科副主任，濰坊市中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科副主任委員，濰坊市十佳青年醫(yī)師，濰坊市優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，2015CCTV最美醫(yī)生提名獎。長期致力于前列腺微創(chuàng)治療，尤其擅長前列腺綠激光汽化術(shù)、銩激光切除術(shù)、等離子切除術(shù)等。完成的B超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、前列腺癌粒子植入術(shù)，實現(xiàn)了前列腺癌篩查、手術(shù)和粒子植入的無縫隙一體化治療。目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點目錄前列腺增生激光的物理特性不同激光的介紹及手術(shù)視頻前列腺健康俱樂部目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點1.1前列腺增生前列腺增生（BPH）是中老年男性常見疾病之一，隨全球人口老年化發(fā)病日漸增多。BPH現(xiàn)在已經(jīng)成為世界各地泌尿外科臨床診療中最常見的疾病之一，同時其龐大的患者人群已經(jīng)成為一種社會問題。隨著我國國民經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展以及社會老齡化的到來，BPH的臨床診療在未來的數(shù)十年內(nèi)將可能成為我國泌尿外科臨床工作的重要問題。目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點1.2前列腺增生的癥狀

前列腺增生的早期表現(xiàn)主要為尿頻，典型表現(xiàn)為進行性排尿困難。主要分為三類：第一類是刺激性癥狀，主要包括尿頻、尿急和急迫性尿失禁，其中以夜尿增多最為明顯。第二類是梗阻性癥狀，主要包括排尿費力、尿線變細、尿流中斷、尿后滴瀝等，很多患者就是因為沒把尿路梗阻癥狀當(dāng)回事，日久天長，膀胱功能越來越差，最終喪失手術(shù)機會。第三類為前列腺增生嚴(yán)重引起的并發(fā)癥：如血尿、尿失禁、膀胱結(jié)石、尿毒癥。目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點1.3治療方式前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所產(chǎn)生的病理生理改變。其病理個體差異性很大，部分患者最終需要手術(shù)或微創(chuàng)治療來解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。1.開放性手術(shù)治療（目前國內(nèi)已較少采用）2.雙極技術(shù)（TUVP、TURP）；目前是我國治療BPH主要手術(shù)方式。3.激光治療。目前激光治療BPH在我國逐漸推廣；在歐美國家則成為治療BPH主要手術(shù)手段。激光治療術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點2激光的發(fā)展經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（ＴＵＲＰ）治療ＢＰＨ作為金標(biāo)準(zhǔn)已近５０年。許多年以來，不斷有新的治療方法挑戰(zhàn)這一金標(biāo)準(zhǔn)，如ＮｄＹＡＧ激光（ＶＬＡＰ）、微波ＴＵＭＴ、鈥激光（ＨｏＹＡＧ）、激光間隙消融術(shù)ＩＬＣ、針刺消融（ＴＵＮＡ）、熱療ＷＩＴ等，但都因為這樣或那樣的缺陷而無法撼動ＴＵＲＰ這一大樹。1970年激光實現(xiàn)室溫下連續(xù)發(fā)射。讓人們看到希望。與ＴＵＲＰ療效等同或更優(yōu)，并發(fā)癥卻大大減少。目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點

2.1激光的基本結(jié)構(gòu)——激光工作介質(zhì)早期的激光使用氣體作為活性介質(zhì):氮氣（N)、二氧化碳(CO2)、氦（He）和氖(Ne)。很快液體成為另一種介質(zhì)，例如“染料激光”,指激光介質(zhì)為一種有機染料，染料激光器的優(yōu)勢是通過配料調(diào)節(jié)能夠產(chǎn)生更廣波長范圍的光。1964年最早的固態(tài)激光器Nd:YAG(摻釹釔鋁石榴石)開始作為激光介質(zhì)。1962年半導(dǎo)體激光成功激發(fā)，并在1970年實現(xiàn)室溫下連續(xù)發(fā)射。目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點2.2激光分類：連續(xù)激光及脈沖激光連續(xù)激光是指激光泵浦源持續(xù)提供能量脈沖激光是指采用脈沖光源或電源來泵浦激光目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點3治療BPH常用激光鈥激光綠激光銩激光目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點3.1KTP和LBO激光（綠激光）綠激光學(xué)名ＫＴＰ激光或倍頻激光，是波長５３２ｎｍ的綠顏色激光。它是通過ＮｄＹＡＧ激光經(jīng)倍頻后而得到的。該激光的特點是組織穿透淺，只有０．８ｍｍ；被氧和血紅蛋白高度吸收，而對水則相對不吸收，因此稱其為“選擇性光”，意即被組織選擇性吸收，被國內(nèi)外專家稱作“在水環(huán)境下對軟組織進行汽化去除的最理想工具”。由美國梅奧醫(yī)首創(chuàng)于１９９８年，２００２年位于美國硅谷的Ｌａｓｅｒｓｃｏｐｅ公司推出輸出功率８０Ｗ、峰值功率２８０Ｗ的綠激光產(chǎn)品，并將其應(yīng)用于泌尿外科、婦科、血管外科等領(lǐng)域。目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點由于綠激光選擇性吸收的特點使其具有最佳的止血效果，在將腺體組織汽化的同時，將血管凝住，幾乎無出血，使得視野清晰；無液體吸收問題；其穿透深度淺，無碳化，使得術(shù)后水腫少，基本無需沖洗；插管時間大大短于ＴＵＲＰ；對于前列腺大小、形狀幾乎沒有限制。國內(nèi)外均有３００ｇ以上的腺體以及年齡超過９０歲高齡、高危病人接受綠激光ＰＶＰ手術(shù)，均較安全，很少有并發(fā)癥。目前美國有４００多名泌尿科醫(yī)師采用綠激光對病人進行前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道狹窄等方面的治療，治療病人已超過２３０００多例。該方法被認為是一種安全、療效好、操作簡單、并發(fā)癥極少、病人非常滿意的微創(chuàng)治療方法。

綠激光的特點：目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點基本不出血：綠激光對紅色有光選作用。治療時，綠激光會首先封閉增生的前列腺組織中的血管，這樣治療過程中基本不出血。術(shù)后個別病人會有微量滲血，一般情況下不需治療，出血就能自止。治療過程中和治療后都不需輸血。適應(yīng)證廣：綠激光可用于治療各種前列腺增生。綠激光治療不需全身麻醉，無任何治療風(fēng)險，年齡大小不受限制，患有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性病，只要病情相對穩(wěn)定都可以進行治療。即使是心臟安裝起搏器，或前列腺比較大，用綠激光同樣可以治療。

我們的體會目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點效果明顯：綠激光治療后，立即可以恢復(fù)正常尿流，而且治療后20年內(nèi)一般不會再發(fā)生尿流不暢的情況。無副作用：綠激光治療不傷及周圍組織和器官，而且不出血，治療過程中沖洗液的使用量少，又不需全身麻醉，不傷患者元氣，無副作用?；謴?fù)快：如病人健康狀況良好，無其它慢性疾病，一般情況下，完成常規(guī)檢查后就可治療，治療當(dāng)天就可下床活動，2-3天就可出院。綠激光治療前列腺增生手術(shù)安全、操作簡單，病人痛苦少、康復(fù)快，是高齡、高危前列腺增生患者較為理想的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點鈥激光是以稀有金屬鈥為激發(fā)介質(zhì)的固態(tài)脈沖式激光，波長為２１００ｎｍ，在水中有很高的吸收系數(shù)。由于人體組織含有大量水分，當(dāng)鈥激光與組織接觸后能量立即就被表層組織吸收，因此使得鈥激光具有極好的切割能力和組織切除能力，鈥激光治療前列腺增生是把鈥激光的能量由軟光纖經(jīng)過尿道進入治療部位，利用激光纖維切開整個前列腺腺體，將增生組織從包膜完整地剜除，使之整塊脫入膀胱，再用腔內(nèi)組織粉碎機將切下的組織由大化小，最后從尿道將組織吸出體外，3.2不同醫(yī)用激光的特點——鈥激光目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點由鈥釔鋁石榴石晶體脈沖發(fā)射一束2100nm光束，產(chǎn)生熱及壓力效應(yīng)。在這個波長，水大量吸收光能。激光頭端產(chǎn)生汽泡，迅速膨脹,產(chǎn)生破壞力，可用于碎石。對前列腺吸收深度只有0.4mm,為汽化提供足夠高的能量密度熱擴散可使深度2mm內(nèi)小血管凝固，在處理小的輸尿管腫瘤時更安全在前列腺組織切除術(shù)中止血滿意無碳化，但易導(dǎo)致前列腺包膜撕裂，因此用于剜除術(shù)更好。HoLEP(鈥激光前列腺剜除術(shù))是今時鈥激光BPO手術(shù)的主要應(yīng)用領(lǐng)域鈥激光的特點目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點我們的體會一般無需輸血，手術(shù)效果立竿見影，鈥激光可通過纖細的電極經(jīng)過前列腺切除鏡的管腔，發(fā)射更強大的激光束，在切除前列腺時能更好地凝固微小血管，整個切割過程出血比其他技術(shù)均少，甚至僅幾毫升至十幾毫升，視野更清晰，并發(fā)癥少，鈥激光束對外周組織的損傷極小，僅0.2毫米，大大減少了對前列腺后方深部陰莖勃起神經(jīng)、重要血管的損傷機會，患者術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急、陽萎、逆行射精等機會更少，激光的凝固能力封閉了靜脈通道，防止了灌洗液的吸收，因此沒有發(fā)生明顯低鈉血癥或ＴＵＲ綜合征，是一種很有發(fā)展前途的新技術(shù)。目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點3.3不同醫(yī)用激光的特點——銩激光微拉激光是第二代銩激光，具有120W的高功率。波長1.9μm，和水的吸收高峰（1.95μm）一致，能量幾乎完全被水吸收。因此對組織汽化、切割效率更高，止血更好。目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點銩激光位于軟組織與水吸收峰，可使周邊組織損傷降到最低。與鈥激光相比,銩激光為連續(xù)激光，可控性更好，水吸收良好，組織熱損傷深度僅0.2mm，但在膀胱沖洗液中能量有吸收損耗，所以操作過程中很關(guān)鍵的一點是保持光纖最大限度地減少與水的接觸，即需要把光纖插入組織中才能發(fā)揮其最大作用。銩激光的特點目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點經(jīng)尿道銩激光前列腺切除術(shù)目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點經(jīng)尿道VELA激光前列腺切除術(shù)目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點我們的體會主要優(yōu)勢：①銩激光剜除前列腺組織，剜除徹底，手術(shù)全過程止血效果好、出血少，縮短手術(shù)時間；②剜除腺體處理：電刀切除組織，速度比單純微拉激光汽化更快，同時比使用組織粉碎器成本低，降低損傷膀胱風(fēng)險。使用同型號電切鏡及激光鏡（均為STORZ)，在手術(shù)操作中二者更換時不用換鏡鞘，縮短手術(shù)時間。應(yīng)用這種激光設(shè)計手術(shù)方法時，要特別注意能量水吸收問題，從而大大提高手術(shù)切除速度，應(yīng)用這種激光，切除前列腺組織的速度可以到達2—3g/min。另外對于巨大前列腺患者(>80ml)使用經(jīng)尿道銩激光前列腺剝橘式切除術(shù)（TmLRP-TT）同樣是安全有效的。目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點3.4不同醫(yī)用激光的特點——半導(dǎo)體二極管激光使用發(fā)光二極管諧振器產(chǎn)生激光，尺寸更小,效率更高,比大多數(shù)現(xiàn)有激光實惠。波長可通過添加各種元素(如鋁、銦)調(diào)節(jié)，常見有940nm,980nm,1318nm和1470nm波長。二極管激光器（4mm）組織壞死和穿透深度明顯高于綠激光（1-2mm），有更高的術(shù)后并發(fā)癥如尿路刺激癥狀和附睪炎有報道980nm半導(dǎo)體二極管激光為水和血紅蛋白雙吸收，在前列腺汽化時相比120w的LBO激光有更好的止血效果，但熱損傷厚度4mm。二極管激光可以匹配大多數(shù)光敏劑藥物(630-760nm)，通過光動力療法(PDT)用于淺表膀胱移行細胞癌的診斷和治療非常有前景。PDT機制通過藥物被灌注到膀胱之后被適當(dāng)波長的光激活，原位生成有毒物質(zhì)(也稱為“光敏劑”)。目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點3.4半導(dǎo)體1470激光治療前列腺增生目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點3.5不同醫(yī)用激光的特點----雙子星激光

“雙子星”激光系統(tǒng)是一種創(chuàng)新的外科能量平臺，采用的是世界首創(chuàng)的雙波長激光，即由波長為2100nm的脈沖式鈥激光（Ho：YAG）和1064nm的連續(xù)式釹激光（Nd：YAG）組合而成。鈥激光作為精準(zhǔn)的激光切割刀，通過調(diào)節(jié)不同的能量輸出，可以治療泌尿系統(tǒng)各種結(jié)石以及泌尿系統(tǒng)各類軟組織疾??；Nd：YAG激光作為激光凝血器，通過靈活設(shè)置Nd:YAG激光的發(fā)射模式，可適應(yīng)不同部位血管出血的止血需求?！半p子星”激光系統(tǒng)還采用了世界首創(chuàng)智能合并激光管技術(shù)-4根激光管，可有效預(yù)防手術(shù)過程中出現(xiàn)單根激光管不能工作而導(dǎo)致手術(shù)中止的狀況?？漆t(yī)人“雙子星”激光系統(tǒng)還擁有業(yè)界最穩(wěn)定的激光能量輸出系統(tǒng)，同等功率下，激光輸出頻率業(yè)界最高，不管是用于碎石還是治療各類軟組織疾病，都可以大大縮短手術(shù)時間。目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點3.6不同激光的對比目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點4前列腺健康俱樂部為了更好地普及前列腺增生和前列腺癌的防治知識，達到預(yù)防急性尿潴留、減少腎損害風(fēng)險、早發(fā)現(xiàn)早處理前列腺癌、提高前列腺疾病患者的生活質(zhì)量的目的，我科成立了由畢文華副主任為發(fā)起人的“前列腺健康俱樂部”，全部由經(jīng)驗豐富并有授課能力的醫(yī)師、護士、技術(shù)人員組成工作小組，對前來我院就診的門診或住院的前列腺疾病患者進行一對一咨詢、宣教。目前三十頁\總數(shù)三十二頁\編于十五點1、現(xiàn)場接待咨詢者設(shè)立咨詢工作室、咨詢電話及咨詢內(nèi)容記錄本，會員可以直接到現(xiàn)場咨詢，也可索取咨詢電話，由俱樂部小組成員輪流值班，接聽咨詢電話，詳細解答病人提出的問題，并記錄咨詢內(nèi)容、便于總結(jié)改進。2、開展前列腺疾病的知識講座安排專題講座，課后組織討論，授課由俱樂部發(fā)起人畢文華副主任承擔(dān)，并將所講的內(nèi)容印成詳細的書面資料，于課前發(fā)放給會員，以便課后自學(xué)。3、召開會員茶話會請病人“現(xiàn)身說法”，讓會員在溫馨、輕松的環(huán)