第9章-局部麻醉

第9章-局部麻醉第一頁，共46頁。第九章

局部麻醉復(fù)旦大學(xué)王英偉余瓊第二頁，共46頁。重點(diǎn)難點(diǎn)局部麻醉的概念、分類和常用方法局麻藥的不良反應(yīng)：分類、臨床表現(xiàn)、處理原則和預(yù)防措施第三頁，共46頁。第一節(jié)

常用局麻藥的臨床藥理第四頁，共46頁。目錄一、分類二、局部麻醉機(jī)制三、臨床藥理特性四、常用局麻藥五、輔助用藥第五頁，共46頁。局部麻醉定義：是指用局部麻醉藥暫時(shí)地阻斷神經(jīng)（叢）的傳導(dǎo)功能，使該神經(jīng)（叢）支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用特點(diǎn)：簡便易行，提供術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少惡心嘔吐，有利于早期康復(fù)鍛煉第六頁，共46頁。局部藥分類根據(jù)作用時(shí)效分為1）短效：普魯卡因和氯普魯卡因2）中效：利多卡因根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為1）酯類：普魯卡因、氯普魯卡因和丁卡因2）酰胺類：利多卡因、甲哌卡因、布比卡因和羅哌卡因第七頁，共46頁。局部麻醉機(jī)制局麻藥直接作用于細(xì)胞膜上的電壓依賴性鈉通道，抑制鈉離子內(nèi)流，通過降低動作電位的上升速度，使其不能達(dá)到閾電位阻滯順序：交感神經(jīng)阻滯→痛溫覺消失→本體覺消失→觸壓覺消失→運(yùn)動神經(jīng)麻痹第八頁，共46頁。臨床藥理特性臨床阻滯效果與脂溶性、蛋白結(jié)合率、藥物濃度、解離常數(shù)（pKa）等相關(guān)影響因素低心排：局麻藥清除率↓嚴(yán)重肝?。壕致樗幋x時(shí)間↑膿毒血癥：蛋白結(jié)合率↑，作用時(shí)間↑第九頁，共46頁。常用濃度為1:200000作用機(jī)制局部縮血管→

局麻藥吸收入血速度↓→

局麻藥作用↑若血管內(nèi)給藥或血管吸收→

心率↑和血壓↑→

警示作用外周末梢神經(jīng)阻滯時(shí)，禁用！心肌缺血、微血管病或神經(jīng)病變者慎用！輔助用藥——腎上腺素第十頁，共46頁。第二節(jié)

局麻藥的不良反應(yīng)第十一頁，共46頁。目錄一、變態(tài)反應(yīng)二、全身毒性反應(yīng)三、局部毒性反應(yīng)第十二頁，共46頁。定義：應(yīng)用小劑量或遠(yuǎn)低于常用量即發(fā)生毒性反應(yīng)者，涉及Ⅰ類（IgE）或Ⅳ類（細(xì)胞免疫）變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)局部：紅斑、蕁麻疹或皮炎全身：廣泛蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓或心血管虛脫處理立即停藥對癥處理一、變態(tài)反應(yīng)第十三頁，共46頁。二、全身毒性反應(yīng)定義：血液中局麻藥濃度超過機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或心血管系統(tǒng)興奮或抑制的臨床癥狀常見原因局麻藥超過限量局麻藥誤入血管局麻藥吸收入血管過快個體差異第十四頁，共46頁。二、全身毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)中樞和心血管系統(tǒng)受累通常中樞毒性反應(yīng)早于心血管毒性反應(yīng)布比卡因更容易引起心血管毒性反應(yīng)第十五頁，共46頁。二、全身毒性反應(yīng)處理原則立即停藥維持呼吸道通暢（吸氧、面罩通氣、氣管插管和機(jī)械通氣）抗驚厥維持循環(huán)穩(wěn)定（輸液和血管活性藥物）治療室性心律失常（電復(fù)律、胺碘酮或20%脂肪乳劑）腎上腺素第十六頁，共46頁。二、全身毒性反應(yīng)預(yù)防措施開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測嚴(yán)格按照操作流程局麻藥嚴(yán)格限量注藥前回抽，避免血管內(nèi)注藥使用腎上腺素，減緩局麻藥吸收分次小劑量注藥第十七頁，共46頁。

三、局部毒性反應(yīng)

呈濃度依賴的毒性反應(yīng)嚴(yán)格掌握局麻藥的臨床應(yīng)用濃度和劑量第十八頁，共46頁。第三節(jié)神經(jīng)定位技術(shù)第十九頁，共46頁。目錄一、傳統(tǒng)異感法二、神經(jīng)電刺激定位技術(shù)三、超聲直視定位技術(shù)第二十頁，共46頁。一、傳統(tǒng)異感法原理：先根據(jù)解剖標(biāo)志初步確定神經(jīng)位置，然后通過盲探針刺神經(jīng)尋找異感（肢體劇烈疼痛或麻木）來精確定位異感出現(xiàn)往往提示存在接觸、牽拉神經(jīng)或神經(jīng)內(nèi)注射藥物缺點(diǎn)極度不適增加周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率第二十一頁，共46頁。二、神經(jīng)電刺激定位技術(shù)原理：當(dāng)帶有低電流脈沖的針尖接近神經(jīng)時(shí)，該神經(jīng)所支配的肌群即產(chǎn)生有節(jié)律的收縮運(yùn)動。操作者根據(jù)肌肉收縮運(yùn)動來定位神經(jīng)，通過調(diào)低電流使針尖逐漸接近目標(biāo)神經(jīng)特點(diǎn)提高神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性減少周圍神經(jīng)損傷的發(fā)生率第二十二頁，共46頁。三、超聲直視定位技術(shù)原理超聲成像最基本的物理特性聲阻抗特性聲衰減特性多普勒效應(yīng)步驟準(zhǔn)備-可視化-進(jìn)針-注藥平面內(nèi)技術(shù)（in-plane）平面外技術(shù)（out-of-plane）第二十三頁，共46頁。三、超聲直視定位技術(shù)特點(diǎn)提高神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性減少周圍神經(jīng)損傷的發(fā)生率第二十四頁，共46頁。第四節(jié)常用的局部麻醉方法第二十五頁，共46頁。目錄一、表面麻醉二、局部浸潤麻醉三、靜脈局部麻醉四、周圍神經(jīng)阻滯第二十六頁，共46頁。一、表面麻醉定義：將穿透力強(qiáng)的局麻藥用于局部黏膜表面，使其透過黏膜作用于黏膜下神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用注意事項(xiàng)：不同部位的黏膜吸收局麻藥的速度不同，應(yīng)警惕局麻藥的中毒反應(yīng)第二十七頁，共46頁。二、局部浸潤麻醉定義：將局麻藥注射于手術(shù)部位的組織內(nèi)，分層阻滯組織中的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的麻醉作用注意事項(xiàng)：逐層注藥，注藥前回抽，避免在感染或癌腫部位穿刺第二十八頁，共46頁。三、靜脈局部麻醉定義：肢體近端上止血帶，從遠(yuǎn)端靜脈注入局麻藥，以阻滯止血帶以下部位肢體的麻醉方法稱靜脈局部麻醉注意事項(xiàng)：可導(dǎo)致局麻藥全身性中毒反應(yīng)、周圍神經(jīng)損傷、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，目前在臨床上已被逐漸淘汰第二十九頁，共46頁。四、周圍神經(jīng)阻滯麻醉定義：將局麻藥注射至軀干或四肢的神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)節(jié)旁，暫時(shí)阻斷該神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用注意事項(xiàng)：阻滯成功率依賴于精確的神經(jīng)定位。熟悉各項(xiàng)阻滯技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥、常見并發(fā)癥和處理原則第三十頁，共46頁。四、周圍神經(jīng)阻滯麻醉常見阻滯方法頸叢：頸淺叢、頸深叢臂叢：肌間溝入路、鎖骨上入路、鎖骨下入路、腋路等下肢：腰大肌間隙腰叢阻滯、“三合一”腰叢阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等第三十一頁，共46頁。頸叢神經(jīng)阻滯頸叢解剖：C1-4脊神經(jīng)前支組成適應(yīng)證頸淺叢阻滯：頸、肩部淺表手術(shù)頸深叢阻滯：甲狀腺手術(shù)、頸部淋巴結(jié)活檢或切除、氣管造口術(shù)第三十二頁，共46頁。頸叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥全脊麻和硬膜外麻醉局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Horner綜合征局部血腫第三十三頁，共46頁。臂叢解剖第三十四頁，共46頁。上肢神經(jīng)支配示意圖第三十五頁，共46頁。臂叢神經(jīng)阻滯——肌間溝入路適應(yīng)征肩部和肱骨近端手術(shù)解剖定位在環(huán)狀軟骨水平與肩胛舌骨肌的交叉點(diǎn)神經(jīng)電刺激定位引出肩外展和屈肘運(yùn)動超聲定位第三十六頁，共46頁。臂叢神經(jīng)阻滯——鎖骨上入路適應(yīng)征肘部、前臂和手部手術(shù)解剖定位鎖骨中點(diǎn)上方1～神經(jīng)電刺激定位引出屈肘、伸肘、屈腕、伸腕運(yùn)動超聲定位第三十七頁，共46頁。適應(yīng)征上臂肱動脈中段以遠(yuǎn)部位的手術(shù)解剖定位喙突內(nèi)下方2cm神經(jīng)電刺激定位引出伸肘、伸腕運(yùn)動超聲定位臂叢神經(jīng)阻滯——鎖骨下入路第三十八頁，共46頁。適應(yīng)征肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)部位的手術(shù)解剖定位腋窩下捫及腋動脈搏動神經(jīng)電刺激定位屈肘——肌皮N旋前、屈肘——正中N伸指、伸腕——橈N屈指——尺N超聲定位臂叢神經(jīng)阻滯——腋路第三十九頁，共46頁。下肢神經(jīng)解剖第四十頁，共46頁。下肢神經(jīng)支配示意圖第四十一頁，共46頁。腰大肌間隙腰叢神經(jīng)阻滯、適應(yīng)征單側(cè)下肢手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛，需要聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯解剖定位髂嵴連線頭側(cè)3cm、正中線旁開4～5cm神經(jīng)電刺激定位伸膝——股N超聲定位腰叢位置深，圖像質(zhì)量差第四十二頁，共46頁。適應(yīng)征單側(cè)下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛解剖定位腹股溝韌帶下方、股動脈外側(cè)神經(jīng)電刺激定位伸膝——股N超聲定位“三合一”腰叢神經(jīng)阻滯第四十三頁，共46頁。坐骨神經(jīng)阻滯——經(jīng)典后路法適應(yīng)征膝關(guān)節(jié)及以下手術(shù)解剖定位髂后上棘-大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)的垂直線與大轉(zhuǎn)子-骶