常規(guī)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

常規(guī)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共54頁(yè)。

目前，機(jī)械通氣在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，它不僅用于肺部疾病所致的呼吸衰竭，亦應(yīng)用于外科手術(shù)、神經(jīng)肌肉疾患等的呼吸支持。并且隨著通氣模式的不斷增加多，為我們救治呼吸衰竭的復(fù)雜病理情況增加了便利和成功的機(jī)會(huì)，同時(shí)也對(duì)醫(yī)生提出了更高的要求。如何正確合理應(yīng)用機(jī)械通氣，仍是我們臨床醫(yī)生的重要課題之一。它關(guān)系到機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥；機(jī)械通氣模式的選擇；各種參數(shù)和指標(biāo)的調(diào)節(jié)；通氣過程中的監(jiān)測(cè)和調(diào)整；脫機(jī)治療的時(shí)機(jī)選擇等一系列的復(fù)雜問題。今天，我們對(duì)常規(guī)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用的有關(guān)問題進(jìn)行討論，以便在臨床工作中能更加合理的應(yīng)用機(jī)械通氣。第二頁(yè)，共54頁(yè)。機(jī)械通氣的定義當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，發(fā)生（或可能發(fā)生）呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作的過程。第三頁(yè)，共54頁(yè)。機(jī)械通氣的目的

生理學(xué)目的-改善通氣功能，維持有效的肺泡通氣-維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血氧合-減少呼吸功消耗，緩解呼吸肌肉疲勞-為了增加肺容積達(dá)到吸氣末肺擴(kuò)張維持適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬康谒捻?yè)，共54頁(yè)。機(jī)械通氣的目的

臨床目的-改善氣體交換功能-緩解呼吸窘迫-改善壓力---容量關(guān)系-其他：鎮(zhèn)靜劑與肌松劑的應(yīng)用-降低顱內(nèi)壓-維持胸壁的穩(wěn)定性-有利于肺和氣道的愈合第五頁(yè)，共54頁(yè)。人工通氣的目標(biāo)

調(diào)節(jié)肺泡分鐘通氣量，改善氧合功能，減低呼吸作功第六頁(yè)，共54頁(yè)。機(jī)械通氣的臨床適應(yīng)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病骨骼肌肉疾病肺部疾病圍手術(shù)期第七頁(yè)，共54頁(yè)。進(jìn)行機(jī)械通氣治療的一般標(biāo)準(zhǔn)

基本臨床證據(jù):-自主呼吸難于維持正常通氣-高流量供氧仍出現(xiàn)低氧血癥PaO2<60mmHgwithFiO2>50%-氣體交換指標(biāo)：PaO2<60mmHgwithFiO2>50%PaCO2>50mmHg(acute)andpH<7.25第八頁(yè)，共54頁(yè)。進(jìn)行機(jī)械通氣治療的一般標(biāo)準(zhǔn)

呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù):-呼吸頻率>35bpm-最大吸氣壓>-20~-25cmH2O-肺活量<10ml/kg-分鐘通氣量<3Lpmor>20Lpm循環(huán)指標(biāo)：-心輸出量<2（L/min）-心臟指數(shù)<1.2（L/min/m3）第九頁(yè)，共54頁(yè)。呼吸機(jī)的類型及切換方式

負(fù)壓呼吸機(jī)模仿自主呼吸的早期嘗試脊髓灰質(zhì)炎的流行使“鐵肺”風(fēng)行一時(shí)正壓呼吸機(jī)第一臺(tái)容量型呼吸機(jī)1950s問世第一臺(tái)由計(jì)算機(jī)控制的呼吸機(jī)誕生于1980s早期人工通氣的革命性突破第十頁(yè)，共54頁(yè)。負(fù)壓通氣模仿自主呼吸-壓力作用于胸壁胸腔容量-胸內(nèi)負(fù)壓梯度使氣流進(jìn)入肺內(nèi)無須氣管插管主要用于神經(jīng)-肌肉疾患的長(zhǎng)期治療舉例:鐵肺,雨衣型,鐵甲肺第十一頁(yè)，共54頁(yè)。正壓通氣氣流通過正壓進(jìn)入患者的氣道,氣體被壓進(jìn)胸腔內(nèi)胸腔內(nèi)壓的變化與自主呼吸相反常需要增加潮氣量靜脈回流受阻患者常需要接受循環(huán)的容量支持第十二頁(yè)，共54頁(yè)。自主呼吸

膈神經(jīng)的刺激壓力梯度使氣流進(jìn)入肺內(nèi)胸腔容積擴(kuò)大,胸腔內(nèi)壓下降胸內(nèi)負(fù)壓梯度由上至下增加氣流選擇性地進(jìn)入灌注良好的肺底部通氣/灌注比例匹配第十三頁(yè)，共54頁(yè)。正壓通氣胸腔內(nèi)在整個(gè)呼吸周期保持正壓氣流受到的阻力較小氣體常分布于肺的非依賴,灌注不良的區(qū)域通氣/灌注不匹配第十四頁(yè)，共54頁(yè)。切換方式從吸氣相向呼氣相的轉(zhuǎn)換方式：

壓力切換容量切換時(shí)間切換流速切換兩種以上切換方式的結(jié)合第十五頁(yè)，共54頁(yè)。Assist/Control輔助/控制通氣呼吸的調(diào)節(jié)由臨床醫(yī)師預(yù)設(shè):Tidalvolume:潮氣量Flowrateandwaveform:流速及波形Back-uprespiratoryrate:備用頻率機(jī)器設(shè)定和/或患者觸發(fā)的呼吸全部根據(jù)預(yù)設(shè)的參數(shù)提供:TimePressure輔助控制第十六頁(yè)，共54頁(yè)。Assist/Control輔助/控制通氣優(yōu)點(diǎn):-可提供完全的通氣支持-由患者控制呼吸頻率當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)（或）觸發(fā)通氣頻率低于備用頻率時(shí)，通氣機(jī)以備用頻率取代缺點(diǎn):-如預(yù)設(shè)條件不當(dāng)，可致通氣過度-隨著自主呼吸的加快,分鐘通氣量會(huì)成比例增加第十七頁(yè)，共54頁(yè)。SIMV:同步間歇指令性通氣

機(jī)器控制呼吸與自主呼吸的結(jié)合常由患者觸發(fā)指令性通氣(同步)由患者自行決定自主呼吸的潮氣量與頻率TimePressureSynchronizedmachinebreathPatienteffortIMV間歇強(qiáng)通氣第十八頁(yè)，共54頁(yè)。SIMV:同步間歇指令性通氣

優(yōu)點(diǎn)-同步呼吸可改善患者的舒適程度-減少患者與呼吸機(jī)的不協(xié)調(diào)-與A/C模式相比,過度通氣發(fā)生降低缺點(diǎn)-如果設(shè)定的頻率或潮氣量過低,可能導(dǎo)致通氣支持不足-自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服通氣機(jī)回路阻力，可能增加呼吸作功患者的觸發(fā)與呼吸機(jī)送氣出現(xiàn)時(shí)間延遲第十九頁(yè)，共54頁(yè)。分鐘指令性通氣（MMV）

若在單位時(shí)間內(nèi)自主通氣量小于應(yīng)該達(dá)到通氣量時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)機(jī)械輔助一個(gè)預(yù)調(diào)的潮氣量或預(yù)定壓力或吸氣時(shí)間的機(jī)械氣。MMV=MVs+MVm=TVs×fs+TVm×fm特點(diǎn)：-通氣支持可按照病人的自主通氣水平的變化自動(dòng)調(diào)整，以便達(dá)到預(yù)定的每分通氣水平第二十頁(yè)，共54頁(yè)。壓力控制通氣定義:由醫(yī)護(hù)人員決定(預(yù)設(shè))吸氣壓力與吸氣時(shí)間.送氣流速根據(jù)患者的需要改變.醫(yī)護(hù)人員預(yù)設(shè)吸氣壓力、吸氣時(shí)間、I/E比及呼吸頻率潮氣量依據(jù)患者的胸肺順應(yīng)性與阻力變化送氣流速波形為減速波第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。壓力控制通氣優(yōu)點(diǎn)-降低氣壓傷的危險(xiǎn)-可使萎陷或充水的肺泡復(fù)張-改善氣體在肺內(nèi)的分布缺點(diǎn)-患者肺順應(yīng)性變化時(shí)潮氣量不穩(wěn)定(如:ARDS,肺水腫)-如果延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,患者可能需要接受鎮(zhèn)靜甚至肌松劑第二十二頁(yè)，共54頁(yè)。壓力控制通氣可用于A/C和SIMV模式在A/C-所有呼吸(不論機(jī)器送氣或患者觸發(fā))全部為時(shí)間切換,壓力限制在SIMV-只有機(jī)器送氣為時(shí)間切換,壓力限制自主呼吸時(shí)可為壓力支持第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。壓力控制通氣PRESSUREI-timeFLOWPresureconstant第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。容量控制與壓力控制的比較容量調(diào)節(jié)通氣容量恒定吸氣壓力可變/可調(diào)吸氣流速恒定吸氣時(shí)間由預(yù)設(shè)的流速和潮氣量決定壓力調(diào)節(jié)通氣容量可變/可調(diào)吸氣壓力恒定吸氣流速可調(diào)/可變吸氣時(shí)間由臨床醫(yī)師決定第二十五頁(yè)，共54頁(yè)。壓力支持通氣

定義-由自主呼吸觸發(fā)的正壓通氣，流速方式為減速波，支持壓力預(yù)設(shè)，當(dāng)送氣流速降低到預(yù)定值轉(zhuǎn)換為呼氣具有正常(良好)的中樞驅(qū)動(dòng)功能輔助自主呼吸達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平由患者決定呼吸頻率、吸氣時(shí)間、峰值流速和潮氣量第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。壓力支持通氣壓力支持通氣目標(biāo)-克服吸氣氣流進(jìn)入人工氣道及呼吸機(jī)管道所需的阻力作功-改善患者與呼吸機(jī)的同步性-增加自主呼吸的潮氣量10cmTimePressure第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。壓力支持通氣低水平PSV(5to10cmH2O)：-在其他的通氣模式中聯(lián)用，為自主呼吸提供支持(SIMV,PCV)-降低氣流通過氣管插管及呼吸管道的作功-撤機(jī)前的壓力支持水平較高水平的PSV-PS增高使自主呼吸的潮氣量達(dá)到8~10ml/kg-可提供患者接近滿足全部的通氣支持第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。壓力支持通氣優(yōu)點(diǎn):-患者控制頻率、潮氣量、呼吸周期-同步性好，患者舒適-可減少呼吸作功(WOB)缺點(diǎn):-患者病情變化時(shí)可能未能提供足夠的通氣支持

·順應(yīng)性/阻力改變時(shí)可能導(dǎo)致疲勞-不管患者的驅(qū)動(dòng)改變通氣支持保持恒定第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。壓力支持通氣監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)(患者)-呼氣潮氣量-確保呼吸管道不能漏氣-頻率增加,潮氣量下降PSV適用于:-中樞驅(qū)動(dòng)良好的自主呼吸患者第三十頁(yè)，共54頁(yè)。

呼氣末正壓通氣（PEEP）

定義在呼氣終末時(shí)于氣道施以一恒定的正壓使之不能回復(fù)到大氣壓的水平。5cmH2O

PEEP第三十一頁(yè)，共54頁(yè)。呼氣末正壓通氣（PEEP）

優(yōu)點(diǎn)：-增加功能殘氣量(FRC)改善氧合-使萎陷的肺泡復(fù)張肺泡擴(kuò)張頂托作用-使肺內(nèi)水重新分布:肺泡內(nèi)血管間隙缺點(diǎn)：-增加氣道峰壓和平均氣道壓，降低血壓和心輸出量。第三十二頁(yè)，共54頁(yè)。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）

定義-在整個(gè)自主呼吸周期提供恒定的氣道正壓-需要主動(dòng)的呼吸驅(qū)動(dòng)-與PEEP產(chǎn)生相同的生理學(xué)效應(yīng)-可能降低呼吸作功-潮氣量與頻率均由患者自行決定-常作為撤機(jī)前的通氣方式第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）CPAP期間自主呼吸導(dǎo)致比PEEP和機(jī)械通氣低得多的平均胸內(nèi)壓，結(jié)果CPAP時(shí)心輸出量的受抑程度明顯低于PEEP。

第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）缺點(diǎn)：增加氣道峰壓和平均氣道壓，不提供通氣輔助功10cmH2OPEEPTime第三十五頁(yè)，共54頁(yè)。PEEP/CPAP適應(yīng)癥-預(yù)防和/或治療肺不張-改善氧合可能(潛在)的副作用:-由于胸腔內(nèi)壓上升使心輸出量下降-氣壓傷-引起顱內(nèi)壓升高第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。壓力調(diào)節(jié)容積控制（PRVC）

特點(diǎn)：在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量等參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能自動(dòng)連續(xù)測(cè)定胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣時(shí)的吸氣壓力水平，使氣道壓力盡可能減低，以減少氣壓傷。第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。容積支持通氣

（VS）特點(diǎn)：當(dāng)病人自主呼吸啟動(dòng)呼吸機(jī)后，呼吸機(jī)能夠在每一次通氣過程中，自動(dòng)測(cè)定胸/肺順應(yīng)性，通氣頻率，根據(jù)自主呼吸能力情況，自動(dòng)調(diào)節(jié)下一次通氣的支持水平，使自主呼吸時(shí)通氣量穩(wěn)定在預(yù)設(shè)每分鐘通氣量以上。第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。成比率通氣

（PAV）特點(diǎn)：吸氣時(shí)，呼吸機(jī)給患者提供與吸氣氣壓成比率的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式。第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。雙水平氣道正壓通氣

（BiPAP）概念：自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)交替給予兩種不同水平氣道正壓，分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間。第四十頁(yè)，共54頁(yè)。小結(jié)人工通氣的適應(yīng)癥包括早期呼衰或已出現(xiàn)呼吸衰竭.由于患者間存在個(gè)體差異,臨床上可提供多種的呼吸支持參數(shù)和通氣模式.成功地應(yīng)用呼吸機(jī)就是最大限度地發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn),盡量避免其不良影響第四十一頁(yè)，共54頁(yè)。

呼吸機(jī)參數(shù)的一般調(diào)節(jié)原則

原則：維持通氣改善氧合減少副作用通氣方式的選擇經(jīng)典方式-輔助通氣（AV）-控制通氣（CV）-控制－輔助通氣（A－CV）-指令每分鐘通氣（MMV）-間歇強(qiáng)制通氣與同步間歇強(qiáng)制通氣（IMV與SIMV）-呼氣終末正壓與持續(xù)氣道內(nèi)正壓（PEEP與CPAP）第四十二頁(yè)，共54頁(yè)。呼吸機(jī)參數(shù)的一般調(diào)節(jié)原則新近的方式：-壓力控制與壓力支持通氣（PCV與PSV）-反比通氣（IRV）-壓力調(diào)節(jié)容量控制與容量支持（PRVC與VSV）-壓力釋放通氣（PRV）第四十三頁(yè)，共54頁(yè)?；就鈪?shù)設(shè)定維持PaO2目標(biāo)值-目標(biāo)值：FiO2<0.6，PaO2>60mmHg，SaO2>90%增加FiO2，達(dá)目標(biāo)值后在逐漸降增加潮氣量(VT)加用PEEP延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、增加吸/呼比(I/E)降低氧耗增加氧輸送量維持PaCO2和PH目標(biāo)根據(jù)不同的疾病來確定PaCO2和PH目標(biāo)注意PaCO2下降速度不宜過快通過潮氣量來調(diào)整調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)減少人機(jī)對(duì)抗第四十四頁(yè)，共54頁(yè)。敏感度敏感度的設(shè)定反映了觸發(fā)的水平觸發(fā)水平是呼吸機(jī)內(nèi)傳感器確認(rèn)患者對(duì)機(jī)器觸發(fā)努力的程度當(dāng)患者的觸發(fā)努力被感知,呼吸機(jī)提供氣流觸發(fā)方式:壓力觸發(fā)或流速觸發(fā)第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。壓力觸發(fā)由患者吸氣努力源于膈肌收縮吸氣努力使管道內(nèi)的壓力發(fā)生改變(閉合系統(tǒng))

X

X第四十六頁(yè)，共54頁(yè)。壓力觸發(fā)當(dāng)壓力下降的幅度達(dá)到預(yù)設(shè)的敏感度水平,呼吸機(jī)被觸發(fā)送氣在患者的吸氣努力呼吸機(jī)被觸發(fā)送氣間存在短暫的延遲Baseline

TriggerPatienteffortPressure第四十七頁(yè)，共54