社區(qū)糖尿病患者防控技術(shù)與管理

內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)及概述糖尿病高危人群的篩查糖尿病的預(yù)防糖尿病患者管理的服務(wù)規(guī)范目前一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)中國(guó)現(xiàn)已成為全球糖尿病第一大國(guó)中國(guó)2型糖尿病患病率(%)糖尿病患病率(%)糖尿病前期患病率(%)目前二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)1

以2型糖尿病為主目前三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)4我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)2經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村目前四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)5我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)3未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家目前五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)6我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)4在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素目前六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)7我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)5中國(guó)人肥胖不如外國(guó)人明顯目前七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)8我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)6NEnglJMed2010;362:1090-101.我國(guó)糖尿病前期人群的亞型餐后血糖升高為主目前八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)7兒童糖尿病流行病學(xué)資料匱乏目前九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)10糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）目前十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國(guó)采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查目前十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)

糖尿病的分型WHO（1999年）WHO1999）糖診斷標(biāo)準(zhǔn)尿病的分型（WHO，1999）12目前十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)及概述糖尿病高危人群的篩查糖尿病的預(yù)防糖尿病患者管理的服務(wù)規(guī)范目前十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病高危人群定義糖尿病高危人群血糖正常性高危人群糖尿病前期人群目前十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病高危人群（血糖正常性）

成年人（>18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病高危因素，可定義為糖尿病高危人群：年齡≥40歲；既往有糖尿病前期病史；超重、肥胖【體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24kg/m2）】，男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；靜坐的生活方式；一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，或妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病（GDM）史的婦女；中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病篩查和診斷2012目前十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病高危人群（血糖正常性）高血壓【收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg】，或正在接受降壓治療；血脂異?！靖呙芏戎鞍啄懝檀迹℉DL-C）≤0.91mmol/L及甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂治療】；動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；有一過性類固醇性糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病篩查和診斷2012目前十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病前期人群診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）糖尿病前期是指患者存在IFG（空腹血糖6.1-6.9mmol/L）、IGT（餐后2小時(shí)血糖7.8-11mmol/L）或兩者兼具（IFG+IGT）。糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病前期的危害糖尿病前期已出現(xiàn)胰島素抵抗、慢性炎癥反應(yīng)及早期腎臟損害，以IFG+IGT最明顯。糖尿病前期可以被認(rèn)為是一種標(biāo)志或分水嶺，它的出現(xiàn)，標(biāo)志著將來發(fā)生大血管病、糖尿病、微血管病，以及腫瘤和癡呆等的危險(xiǎn)性增高。目前十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)IFG、IGT及IFG+IGT是患糖尿病的高風(fēng)險(xiǎn)人群中華內(nèi)分泌代謝雜志2004年6月第20卷第3期:223-226IFG、IGT及IFG+IGT糖尿病年轉(zhuǎn)變率IFG：FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L；2hPG<7.8mmol/LIGT：FPG<6.1mmol/L,2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L我國(guó)杜群等學(xué)者對(duì)656例糖尿病前期患者隨訪2年，分析糖尿病年轉(zhuǎn)變率發(fā)現(xiàn)：目前十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病高危人群的篩查1.無糖尿病病史者，首先根據(jù)高危因素（同上）進(jìn)行初篩

2.具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)一步進(jìn)行FPG、隨機(jī)血糖（RPG）篩查由于FPG<5.6mmol/L或RPG<7.8mmol/L的人群，特別是老年人群不能完全排除糖尿病及糖尿病前期，及其他高危患者（確診冠心病或合并較多危險(xiǎn)因素）也建議行OGTT明確血糖代謝的情況。中華內(nèi)科雜志2012年7月第51卷第7期FPG：建議以FPG≥5.6mmol/L作為患者行OGTT的切點(diǎn)RPG：建議以RPG≥7.8mmol/L作為患者行OGTT的切點(diǎn)目前二十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)及概述糖尿病高危人群的篩查糖尿病的預(yù)防糖尿病的患者管理的服務(wù)規(guī)范目前二十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)2型糖尿?。嚎梢灶A(yù)防的慢性病ADA當(dāng)選主席，科學(xué)和醫(yī)學(xué)主管RichardM.Bergenstal"Unlikemanychronicdiseases,type2diabetesactuallycanbeprevented,aslongaslifestylechangesaremadewhilebloodglucoselevelsarestillinthepre-diabetesrange."“與許多其他慢性病不同，2型糖尿病是能夠被預(yù)防的，只要通過如改變生活方式等方法，將血糖控制在糖尿病前期的范圍中即可”目前二十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程正常血糖正常血糖高危人群糖尿病前期糖尿病目前二十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)2型糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010.25一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防開展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育，全方位宣傳并提倡科學(xué)的生活方式，減少糖尿病高危人群，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生首先對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，并定期追蹤在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量目前二十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)一級(jí)預(yù)防的策略2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度采取分級(jí)干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略目前二十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)272型糖尿病的危險(xiǎn)因素目前二十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)28一級(jí)預(yù)防的策略預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級(jí)干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略一級(jí)預(yù)防篩查方法：推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）一級(jí)預(yù)防：強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病我國(guó)指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病目前二十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)血糖正常性高危人群的健康教育教育的頻率：參考糖尿病健康教育，建議每位高危者和/或家屬（照護(hù)者）應(yīng)接受系統(tǒng)性的教育，并且做到每年鞏固一次。教育的內(nèi)容：內(nèi)容至少應(yīng)包括糖尿病前期及糖尿病相關(guān)知識(shí)，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)和戒煙的基本知識(shí)等；此外還應(yīng)包括該人群的其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理知識(shí)NICE2009年2型糖尿病管理指南目前二十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)教育管理的落實(shí)需要團(tuán)隊(duì)式管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010.團(tuán)隊(duì)式管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師糖尿病教員營(yíng)養(yǎng)師運(yùn)動(dòng)康復(fù)師患者家屬必要時(shí)還可以增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師目前三十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)血糖正常性高危人群的干預(yù)1.生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是干預(yù)的基礎(chǔ)。應(yīng)建議糖尿病前期者通過醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)等強(qiáng)化生活方式干預(yù)減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。推薦肥胖或超重者控制至正常BMI<24kg/m2，或體重至少減少5%~10%；每日飲食總熱量至少減少400~500kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；體力活動(dòng)增加到250~300分鐘/周。開始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪其執(zhí)行度；并建議每6月監(jiān)測(cè)一次FPG。2.其他心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的管理，如血壓、血脂同等重要，詳細(xì)指標(biāo)見控制目標(biāo)部分。1.Diabet.Med.24,451–463(2007) 2.中國(guó)2010版2型糖尿病指南目前三十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)血糖正常性高危人群的監(jiān)測(cè)開始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪患者血糖變化情況，建議每年至少一次于醫(yī)院行FPG和（或）OGTT檢查。AACE2011糖尿病綜合管理指南目前三十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病前期人群的健康教育目前三十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病前期人群的其他干預(yù)生活方式及血糖以外其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理降糖藥干預(yù)糖尿病高危人群目前三十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病前期人群的監(jiān)測(cè)目前三十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病前期特殊人群的管理應(yīng)該根據(jù)患者情況即個(gè)體化區(qū)別對(duì)待。如已患心腦血管疾病、老年或超老年、老年癡呆、精神障礙、臟器功能受損、預(yù)期壽命<10年以及老年獨(dú)居等的糖尿病前期者，其病情差別較大，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)血糖，一般不需要針對(duì)血糖做特別干預(yù)。目前三十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)血糖控制目標(biāo) 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，并根據(jù)其年齡與預(yù)期壽命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危險(xiǎn)因素、是否存在可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的疾病及危險(xiǎn)因素以及社會(huì)因素如醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件和健康需求等制定血糖控制水平。ENDOCRINEPRACTICEVol17(Suppl.2)March/April2011.1-53總原則：

FPG≤6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤7.8mmol/L。

自然餐后2小時(shí)血糖≤7.8mmol/L。糖尿病高危人群理想的控制目標(biāo)是將血糖水平逆轉(zhuǎn)至NGT水平。如無法逆轉(zhuǎn)至NGT水平，至少應(yīng)維持在糖尿病前期，預(yù)防和延緩其進(jìn)展為糖尿病目前三十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)體重控制目標(biāo)體重控制目標(biāo)為： 肥胖或超重的糖尿病前期患者人群體重應(yīng)減少5%～10%， 并使BMI長(zhǎng)期維持在健康水平目前三十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)其他心腦血管病危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)DIABETESCARE,VOLUME36,SUPPLEMENT1,JANUARY2013S11-S66目前三十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)2型糖尿病防治中二級(jí)預(yù)防的策略40血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用血糖控制指南建議：對(duì)新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)指南建議：在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生目前四十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防的策略血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用血糖控制指南建議：在年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略指南建議：對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)及概述糖尿病高危人群的篩查糖尿病的預(yù)防糖尿病患者管理的服務(wù)規(guī)范目前四十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)1、服務(wù)內(nèi)容：

每年至少四次免費(fèi)面對(duì)面隨訪，每年一次免費(fèi)體檢隨訪評(píng)估分類干預(yù)

管理內(nèi)容患者健康檢查患者篩查診斷目前四十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)隨訪管理的方式與頻次隨訪方式

①門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；

②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理；

③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者；

④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次

每年至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪。目前四十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)隨訪內(nèi)容

癥狀體征輔助檢查生活方式指導(dǎo)服藥依從性藥物不良反應(yīng)用藥情況轉(zhuǎn)診目前四十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前四十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)分類干預(yù)

病情平穩(wěn)（血壓、血糖達(dá)標(biāo)）病情變化第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次；仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。記錄于隨訪記錄表應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄目前四十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)48一般人的體檢項(xiàng)目是體檢表上非*號(hào)必填必做。目前四十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)體檢目的——早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療。原則——至少每年全面體檢一次，根據(jù)檢查結(jié)果增加復(fù)查次數(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。內(nèi)容——觀測(cè)病情是否進(jìn)展的重要指標(biāo)1、體格檢查：足背動(dòng)脈2、輔助檢查血常規(guī)尿常規(guī)血脂腎功能肝功能心電圖眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白目前四十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)2、總體服務(wù)要求通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)慢病患者；健康管理團(tuán)隊(duì)共同負(fù)責(zé)社區(qū)慢病管理。應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)依從性不好的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，以保證管理的連續(xù)性；隨訪形式包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視等；目前五十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)堅(jiān)持個(gè)體化干預(yù)原則，并積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法對(duì)慢病患者進(jìn)行綜合管理；加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。目前五十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)3、管理要點(diǎn)考核指標(biāo)表單填寫目前五十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)管理考核指標(biāo)目前五十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前五十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)高血壓患者應(yīng)管理人數(shù)=常住人口數(shù)×81.28%×18.8%糖尿病患者應(yīng)管理人數(shù)=常住人口數(shù)×81.28%×9.7%老年人應(yīng)管理人數(shù)=常住人口數(shù)×9.09%指標(biāo)計(jì)算方法目前五十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)表單的填寫

糖尿病隨訪表體檢表目前五十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)超重或肥胖每次隨訪測(cè)體重，正常體重每年測(cè)一次檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正常可觸及反映一段時(shí)間血糖控制情況的指標(biāo)。＜7.0%以下為理想值。體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]⒉正常值為18.5-24空腹血糖≥7.0為控制不滿意運(yùn)動(dòng)/后填5次30分鐘正常體重、輕體力者主食量（兩）=標(biāo)準(zhǔn)體重∕10-1標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105目前五十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目目前五十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病患者必填目前五十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)紅色為65歲老年人體檢必做項(xiàng)目目前六十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)本頁(yè)無*號(hào)，需要都填寫心電圖結(jié)果示：左心室肥大血生化結(jié)果示：甘油三酯升高血壓高等等（不要直接填疾?。┠壳傲豁?yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)全科醫(yī)生在管理中的重要角色中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)郭愛民認(rèn)為，全科醫(yī)生是老年慢性病管理的主力軍。預(yù)防、篩查、干預(yù)、治療、健康教育慢性病篩查高危人群診斷慢性病治療非藥物治療—健康的四大基石藥物治療在基本公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中作用建立健康檔案，完善隨訪表等技術(shù)指導(dǎo)協(xié)作，信息的流轉(zhuǎn)（疾病的診斷及隨訪）目前六十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病患者健康管理篩查----空腹血糖和糖化血紅蛋白檢測(cè)高危人群癥狀早期識(shí)別診斷治療非藥物藥物目前六十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)癥狀早期識(shí)別黑皮病目前六十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病研究最新進(jìn)展糖尿病的診斷：2012美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）已出《2012ADA糖尿病診療指南》空腹血糖＜7mmol/l或糖化血紅蛋白＜6.5%能確診90%以上糖尿病患者糖尿病的治療：糖尿病一確診，馬上進(jìn)行飲食干預(yù)和二甲雙胍藥物治療90%以上糖尿病患者飲食干預(yù)四個(gè)月無效人體存在壞記憶效應(yīng)，時(shí)間越久人體越耐受高血糖狀態(tài)，越難控制血糖，所以要早期盡最大可能把血糖降到正常水糖尿病的控制：空腹血糖＜7mmol/l或糖化血紅蛋白＜7.0%目前六十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病患者的治療非藥物干預(yù)藥物治療目前六十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病防治策略---

五駕馬車保駕護(hù)航持之以恒，身體力行需講究，治必達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)定實(shí)現(xiàn)，健康如意67運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)健康教育飲食治療要先行，事半功倍為基礎(chǔ)，天長(zhǎng)地久目前六十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)健康教育目的主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識(shí)糖尿病，正確地對(duì)待糖尿病，有效地治療糖尿病。對(duì)象糖尿病教育也包括對(duì)社會(huì)、對(duì)糖尿病人及其家屬、對(duì)醫(yī)務(wù)人員及對(duì)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的宣傳教育，使他們積極行動(dòng)起來，和糖尿病作斗爭(zhēng)。68目前六十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施。當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)糖尿病婦女受孕必需做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。69目前六十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持70目前七十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)

飲食療法目前七十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)總熱量計(jì)算三步法目前七十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病飲食量計(jì)算法主食量（兩）=標(biāo)準(zhǔn)體重∕10-1肉食：瘦肉2-4（兩）蔬菜：綠葉蔬菜1斤蛋奶：雞蛋1個(gè)、牛奶250ml目前七十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)15~25%55~60%<30%如何合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)素？在一天中三種主要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入比例目前七十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)碳水化合物碳水化合物糖多糖單糖雙糖糖醇葡萄糖、果糖血糖升高快，明顯蔗糖、乳糖含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料米飯、面粉、土豆、膳食纖維等血糖升高慢主食類食品提供的熱能占每日總熱能的50～60%目前七十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)根據(jù)食物的血糖生成指數(shù)對(duì)食物的分類:

當(dāng)GI在55以下時(shí)，該食物為低GI食物；當(dāng)GI在55～75之間時(shí)，為中GI食物；當(dāng)GI在75以上時(shí)，該食物為高GI食物。目前七十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)常見食物的血糖生成指數(shù)（均值）目前七十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)其它鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發(fā)磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖戒煙78目前七十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)運(yùn)動(dòng)治療作用

增加胰島素敏感性，改善血糖控制；減輕體重，增強(qiáng)患者的體力和心肺功能；規(guī)律運(yùn)動(dòng)還對(duì)冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。目前七十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)

進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉形式根據(jù)患者的身體狀況、個(gè)人喜好和實(shí)際條件，多樣化。一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動(dòng)為宜。頻率每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強(qiáng)度健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下面公式來推算：運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率=170–年齡。運(yùn)動(dòng)治療目前八十頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)如何堅(jiān)持：運(yùn)動(dòng)日記結(jié)伴運(yùn)動(dòng)親友監(jiān)督借助各類運(yùn)動(dòng)軟件或設(shè)備

運(yùn)動(dòng)治療目前八十一頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)蘋果：樂動(dòng)力、fitbit、咕咚運(yùn)動(dòng)安卓：愛心訓(xùn)練員、健走伙伴目前八十二頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病患者監(jiān)測(cè)糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù)心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)83目前八十三頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測(cè)受條件所限無法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定84目前八十四頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)糖尿病監(jiān)測(cè)目前八十五頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)指南臨床監(jiān)測(cè)方案目前八十六頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)血糖譜目前八十七頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)目前八十八頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)藥物治療--中國(guó)T2DM治療策略基于中國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)的治療策略：盡早保護(hù)β細(xì)胞功能，延緩β細(xì)胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性；同時(shí)控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以實(shí)現(xiàn)血糖的全面達(dá)標(biāo)；治療同時(shí)不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險(xiǎn)；89目前八十九頁(yè)\總數(shù)九十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)2010版《中國(guó)2型糖尿病防冶指南》

糖尿病控制目標(biāo)調(diào)整為HbA1c<7.0%2010《中