不典型闌尾炎的診治

不典型闌尾炎的診治第一頁(yè)，共13頁(yè)。闌尾炎是普外科最常見(jiàn)的急腹癥,大多數(shù)闌尾炎癥狀典型,結(jié)合血常規(guī)、B超等實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床診斷不難，診斷明確后治療就能及時(shí)而有針對(duì)性。但是一部分患者闌尾炎表現(xiàn)不典型,給臨床診治帶來(lái)困難?，F(xiàn)將部分不典型闌尾炎患者的體會(huì)總結(jié)如下：第二頁(yè)，共13頁(yè)。病歷資料病例1患者,女,14歲,因“腹痛2d”人院?；颊呷朐呵?d無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)臍周疼痛,持續(xù)性隱痛,當(dāng)時(shí)無(wú)惡心及嘔吐,無(wú)畏寒及發(fā)熱,因疼痛不緩解,半天后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療(具體用藥不詳),腹痛無(wú)明顯改善,并出現(xiàn)發(fā)熱，擬“腹膜炎、闌尾穿孔?”收人院。既往有類似發(fā)作史,未經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，未有月經(jīng)初潮。入院查體:體溫379℃,全腹壓痛,輕度反跳痛,以左下腹部為著。入院當(dāng)日查:白細(xì)胞24,2x109/L，中性粒細(xì)胞%:89.6%。立位腹平片未見(jiàn)明顯異常X線征象,建議復(fù)查B超報(bào)告:腹腔少量游離積液伴盆腔包裹性積液，右下腹未見(jiàn)明顯異常。當(dāng)日抗炎補(bǔ)液對(duì)癥保守治療,入院第2天癥狀不緩解解，發(fā)熱持續(xù),復(fù)查彩色多普勒超聲報(bào)告:闌尾炎,腹腔少量積液、腸梗阻,盆腔混合性閉塊。請(qǐng)婦科會(huì)診排除婦科第三頁(yè)，共13頁(yè)。病例資料疾患，入院第2天急診剖腹探查，見(jiàn)腹腔內(nèi)有大量淡黃色膿液，小腸腸管擴(kuò)張，盆腹腔腹壁和網(wǎng)膜黏附較多膿苔，闌尾大小為最大直徑約1.4cm,長(zhǎng)約10cm,充血水腫明顯根部壞疽穿孔,并有膿液溢出,闌尾頭端指向左下腹。術(shù)中切除闌尾沖洗腹腔并置引流管引流，術(shù)后予以抗感染治療，恢復(fù)順利，大標(biāo)本病理：急性化膿性闌尾炎。證實(shí)臨床診斷。第四頁(yè)，共13頁(yè)。病例資料病例2患者,男,13歲,下腹痛2d人院。入院前2d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛、脹痛、陣發(fā)性絞痛樣發(fā)作,伴肛門排氣、排便減少,嘔吐胃內(nèi)容物。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予以抗炎、解痙、補(bǔ)液治療后腹痛無(wú)緩解而來(lái)我院。查體:體溫37.7℃,腹稍膨隆,腹肌稍緊張,臍周壓痛,臍下為著,伴反跳痛,腸鳴音亢進(jìn)。腹部立位平片:腸梗阻。人院CT檢查提示符合腸梗阻表現(xiàn)，請(qǐng)結(jié)合臨床；右下腹高密度影糞石可能。急診手術(shù),術(shù)中見(jiàn)腹腔較多膿液，量約300ml，沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，見(jiàn)闌尾位于盆腔內(nèi)，尖端達(dá)腹膜翻折前緣，8×1.5×1cm大小，頭體部化膿，濃苔附著，無(wú)壞疽及穿孔，內(nèi)捫及一糞石，最大直徑約徑1.5cm。近回盲部小腸炎性粘連。病理:急性化膿性闌尾炎。第五頁(yè)，共13頁(yè)。病例資料病例3患者,女,56歲。人院前9h無(wú)明顯誘因下上腹疼痛初為隱痛,逐漸加重,現(xiàn)持續(xù)性脹痛,稍背脹,嘔讓胃內(nèi)容物,無(wú)血性及咖啡樣物。痛后6h來(lái)我院,門診查立位腹平片未見(jiàn)異常,上腹B超及闌尾B超均未見(jiàn)明顯異常。血白細(xì)胞無(wú)異常，建議住院治療，,家屬拒絕,予抗炎治療后，腹痛持續(xù)性加重而收住院,體溫37.3℃,脈搏82次/min,呼吸21次/min,血壓120/70mmHg。腹軟,上腹及右下腹壓痛,以上腹為著,右下腹稍有反跳痛,無(wú)肌衛(wèi),未及異常包塊,腸鳴音約4次/min。人院后予以解痙抑酸止痛治療,但是患者上腹痛非常劇烈，難以忍受,無(wú)嘔吐,稍背脹,無(wú)昏迷等情況。當(dāng)時(shí)考慮以下疾病不排除:①潰瘍病急性穿孔;②急性胰腺炎;③右側(cè)輸尿管結(jié)石;④腸扭轉(zhuǎn);⑤急性闌尾炎早期;⑥腹主動(dòng)第六頁(yè)，共13頁(yè)。病例資料脈夾層動(dòng)脈瘤；急查CT提示:①闌尾內(nèi)結(jié)石影;②左腎小結(jié)品影。予以急診手術(shù)，,術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)有少量淡黃色膿性滲液,在盲腸后找到闌尾長(zhǎng)約6cm,直徑約1.5cm,呈炎癥水腫表現(xiàn),根部有糞石，闌尾張力高,闌尾表面充血水腫明顯,可見(jiàn)膿苔附著，根部壞疽及穿孔。手術(shù)后上腹痛消失,痊愈出院。術(shù)后病理:急性化膿性闌尾炎。與臨床診斷相符合。第七頁(yè)，共13頁(yè)。

診斷闌尾炎不典型困難，原因有哪些呢第八頁(yè)，共13頁(yè)。腹痛等臨床癥狀缺乏特異性,并沒(méi)有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛或者右下腹持續(xù)疼痛；由于闌尾解剖位置變異或者闌尾炎性病變甚至穿孔部位不一致,腹部體征并非右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛；老人、兒童及孕婦等特殊人群闌尾炎可因?yàn)闄C(jī)體反應(yīng)性差、不能準(zhǔn)確描述病情及妊娠導(dǎo)致闌尾移位而表現(xiàn)為癥狀不典型給診治帶來(lái)困難；闌尾炎合并有其他并發(fā)病癥的情況下容易遺漏診斷。多數(shù)不典型闌尾炎患者的血常規(guī)及B超、CT等檢查不支持闌尾炎診斷；患者發(fā)病后未能及時(shí)就醫(yī)及醫(yī)務(wù)工作者的診療水平有限也是原因之。第九頁(yè)，共13頁(yè)。對(duì)不典型闌尾炎的診斷一些建議育齡婦女急性闌尾炎女性盆腔炎、黃體出血、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢巧克力囊腫破裂出血、急性附件炎、異位妊娠破裂出血等可有類似闌尾炎表現(xiàn)。對(duì)女性尤其是育齡患者應(yīng)引起足夠重視、詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史,仔細(xì)進(jìn)行體格檢查并常規(guī)查尿妊娠試驗(yàn)及血β-HICG、婦科B超等。根據(jù)檢查結(jié)果視情況請(qǐng)婦科醫(yī)師會(huì)診。老年急性闌尾炎老年患者因反應(yīng)差,闌尾炎初期癥狀及體征不典型,并且血常規(guī)檢查往往白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不升高,一且患者癥狀體征轉(zhuǎn)為典型往往病情已經(jīng)很嚴(yán)重。同時(shí)一部分老年患者可能同時(shí)合并有惡性腫瘤。故對(duì)懷疑闌尾炎足夠重視；第十頁(yè)，共13頁(yè)。兒童急性闌尾炎重點(diǎn)要排除腸系膜淋巴結(jié)炎可能,腸系膜淋巴結(jié)炎患兒一般在過(guò)去1周左右有上呼吸道感染病史,腸系膜淋巴結(jié)炎的腹部壓痛點(diǎn)并不固定,而闌尾炎的腹部壓痛點(diǎn)是固定的。B超有時(shí)可以探及腫大的腸系膜淋巴結(jié)。兒童診斷急性闌尾炎及手術(shù)必須慎重,避免誤診誤治而導(dǎo)致不必要的手術(shù),給患兒及家長(zhǎng)帶來(lái)痛苦。以土幾種特殊類型的闌尾炎以及體型肥胖者、異位闌尾炎等癥狀體征不典型,易導(dǎo)致誤診或漏診，直到穿孔引起腹膜炎后行