困難氣道困難插管的小體會

病例患者，男，67歲，體重75Kg（估算）。診斷：重癥吸入性肺炎，AECOPD，慢性心功能不全，高血壓病3級極高危。有長期嗜煙嗜酒史。目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)困難氣道的原因

困難氣道的發(fā)生有多方面的因素也有不同的分類方法目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)㈠按病因分類

⒈氣道解剖生理變異

主要指先天性或出生后發(fā)育過程中出現(xiàn)的解剖異常表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯位咬頜、下頜骨增生肥大、會厭過長或過大。

目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)下頜退縮下頜退縮與困難插管有關(guān)下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時妨礙舌體移位目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)㈠按病因分類⒉因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形

許多疾患如頸椎強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、喉水腫、類風(fēng)濕疾病上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導(dǎo)后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。

目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)內(nèi)分泌疾病

肢端肥大癥目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)

扁桃體肥大甲狀腺腫目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)⒊創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形

口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位頭面部手術(shù)后會發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。

目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)㈡按路徑分類有人認(rèn)為需從影響氣道的路徑上來重新認(rèn)識困難氣道認(rèn)為任何可能的病因，都是通過一個或多個特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。美國Michigam大學(xué)成立的困難氣道診所，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。

目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)⒈口腔或鼻腔

口腔：有門齒前突或松動、張口受限、大舌、舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。這些因素限制了導(dǎo)管的直接通過，并使得在直接喉鏡插管時置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴(kuò)大視野均受到影響，因而無法看清喉部組織結(jié)構(gòu)。

目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)⒉咽腔和喉腔

主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組織增厚、會厭和聲帶固定、會厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤)、疤痕等造成聲門移位等。通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但鎮(zhèn)靜后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴(yán)重病例可能會發(fā)生完全性阻塞。目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)腫瘤和囊腫-頭與頸喉息肉&喉乳頭狀瘤目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)感染會厭炎&會厭膿腫目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)⒊氣管

①氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄②氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道③因鄰近部位腫瘤壓迫：甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會導(dǎo)致氣管塌陷。④頸部多次手術(shù)史的患者往往會出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。這類因素可使得導(dǎo)管在進(jìn)入氣管過程中受到限制。

目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)四、困難氣道的特殊檢查⒈上下切牙間距

張口度：指最大張口時上下切牙間的距離。正常值應(yīng)≥3.5cm；

?3cm，有困難氣管插管的可能；

?1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)⒉下頜骨長度

主要為下頜體的長度。下頜骨長度小于9cm，易有插管困難。目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)⒊甲頦間距

指頭部后仰至最大限度時，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。

甲頦間距在6～6.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管小于6cm（3指），則無法用喉鏡進(jìn)行插管如果甲頦距很短，喉軸和咽軸的銳角加大，妨礙其直線排列

目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)⒋胸頦間距

指頭部后仰至最大限度時，

下頜骨頦突--胸骨上緣切跡間的距離。

此距離小于12.5cm，插管有困難。

目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)⒌頸部的活動度

指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動范圍正常值大于90度小于80度，插管有困難。

目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)頭頸部運(yùn)動

(寰枕關(guān)節(jié))寰枕關(guān)節(jié)正常時，可伸展35°，根據(jù)伸展度降低的程度分為4級：

Ⅰ級伸展度無降低；

Ⅱ級降低１/３；

Ⅲ降低2/3；

Ⅳ級完全降低；寰枕關(guān)節(jié)伸展度降低與困難插管有關(guān)。目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)6.口咽結(jié)構(gòu)的暴露度

(MALLAMPATI評分)進(jìn)行評估時病人處于坐位

將口盡量張到最大，伸出舌頭

不能發(fā)聲根據(jù)咽腭弓、軟腭和懸雍垂的可見度對氣道分級

目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)MALLAMPATI評分

(SAMSOONANDYOUNGMODIFICATIONI級:可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂

Ii級:可見咽腭弓、軟腭，但懸雍垂被舌體擋住

Iii級:可見軟腭和硬腭Iv級:只可見硬腭

目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)MALLAMPATI評分簡單易行很普及但只能預(yù)測50%的困難插管

假陽性高假陰性高目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)根據(jù)寰枕關(guān)節(jié)伸展度的分級和馬蘭帕蒂分級，Bellhouse等提出一種預(yù)測氣管插管困難雙因素分析表：

注：A：困難的可能性極?。赡転?%）；B：困難的可能性存在（5%）；C：困難的可能性顯著（可能為20%）；D：困難的可能性較大（可能為50%）；E：困難的可能性極大（可能為95%）。

目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)新的氣道檢查方法檢查門齒長度下頜退縮張口度Mallampati評分上顎狹窄度目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)新的氣道檢查方法檢查是否能將下頜骨牙前伸超出上頜骨牙目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)新的氣道檢查方法檢查下頜間隙的長度和順應(yīng)性檢查頸部的長度，粗度和運(yùn)動范圍目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)困難氣道處理立即放入口咽通氣道，保持呼吸道通暢，面罩維持正常的通氣，保障正常的氧合水平，排除CO2。操作者應(yīng)根據(jù)放置喉鏡暴露聲門的情況估計(jì)插管難度。尋求幫助。在醫(yī)生在場以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛條件較好的情況下，使用普通喉鏡插管失?。孩俑膿Q纖支鏡，困難插管喉鏡，喉罩或者導(dǎo)管引導(dǎo)器等進(jìn)行插管。氣管內(nèi)的組織十分脆弱，反復(fù)插管會造成喉部水腫，出血，甚至引起面罩通氣困難。反復(fù)盲探插管是導(dǎo)致最終不能通氣不能插管危急情況的常見原因。

②置入一代喉罩；

③食道氣道聯(lián)合插管；

④環(huán)甲狀穿刺（16號針頭）

⑤緊急氣管切開目前三十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管目前三十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)已預(yù)料困難氣道處理流程圖喉鏡試顯露有創(chuàng)方法無創(chuàng)方法插管成功直接插管清醒，表面