風(fēng)心病的護(hù)理查房

風(fēng)心病的護(hù)理查房第1頁(yè)/共21頁(yè)查房?jī)?nèi)容

一、病例介紹二、護(hù)理三、討論四、相關(guān)知識(shí)五、總結(jié)第2頁(yè)/共21頁(yè)一、病例介紹

（一)、評(píng)估

1、病史:患者李月桃，女，46歲，中學(xué)文化，務(wù)農(nóng)?；颊咦栽V20年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，上樓、爬坡時(shí)明顯，休息后逐漸緩解。偶感心悸，夜間不能平臥，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難。于1991年行“二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣形成術(shù)”。這次因前一周受涼后出現(xiàn)胸悶、氣促伴頭昏乏力，于2013-01-1610:22由家人扶助入院。已婚，育有1子1女，配偶及子女均健康，家庭關(guān)系融洽，經(jīng)濟(jì)狀況較差。

2、健康情況評(píng)估:患者因胸悶、氣促、頭昏乏力1周于2013年1月16日10:22由家人扶助入院。入院時(shí)T36.5R22次/分，P80次/分，BP123/77mmHgSPO95%；患者神志清醒，表情淡漠，二尖瓣面容，強(qiáng)迫半坐體位，呼吸急促，口唇稍發(fā)紺，雙第3頁(yè)/共21頁(yè)（一）、評(píng)估

下肢輕度水腫，心功能III級(jí)；聽診雙肺呼吸音粗，有少許濕啰音，心率90次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀。心尖搏動(dòng)位于第6肋間左鎖骨中線外1cm處。叩診向左擴(kuò)大。

3、輔助檢查：心電圖提示；P波消失，Q-R波長(zhǎng)短不一，出現(xiàn)小f波；心臟彩色多普勒提示；左心擴(kuò)大，人工二尖瓣膜，心肌缺血；心肌酶檢查:乳酸脫氫酶242mol/L4、心理狀況評(píng)估:患者情緒焦慮，煩躁不安。5、社會(huì)狀況評(píng)估:患者家屬對(duì)其關(guān)心，經(jīng)濟(jì)狀況較差。第4頁(yè)/共21頁(yè)（二）、主要護(hù)理問題

1、活動(dòng)無耐力：與心輸出量下降和病情惡化有關(guān)；2、疼痛：與心肌缺血有關(guān)；3、體液過多：與心排出量減少有關(guān)；4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；5、情緒焦慮:與病情反復(fù)，經(jīng)濟(jì)緊張有關(guān)；6、自理缺陷：患者病情重致活動(dòng)受限有關(guān);7、有感染危險(xiǎn)：與活動(dòng)減少，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)；第5頁(yè)/共21頁(yè)（二）、主要護(hù)理問題

8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，下肢水腫有關(guān)；9、知識(shí)缺乏：與文化水平較低，缺乏對(duì)疾病的了解有關(guān)；10、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染、壓瘡、肺炎、電解質(zhì)紊亂、心房纖顫；11、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮，身體不適有關(guān)；12、便秘：與活動(dòng)減少和疼痛有關(guān)。第6頁(yè)/共21頁(yè)（三）、護(hù)理措施

1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，半坐臥位，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者的神志瞳孔及尿量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；2、疼痛:予以低流量氧氣吸入，告知目的及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者放松心情，勿緊張、激動(dòng)，保持樂觀情緒，積極配合醫(yī)生和護(hù)士。提供安靜、舒適的住院環(huán)境，保證充足的睡眠；3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量：鼓勵(lì)病人少量多餐，注意蛋白質(zhì)的攝入;4、睡眠形態(tài)紊亂：保持環(huán)境安靜，避免光線刺激，晚上開地?zé)?，有?jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，給予心理護(hù)理，在病人睡覺期間盡量減少不必要的干擾;5、便秘：予以腹部按摩每天兩次每次20分鐘，囑病人多食蔬菜水果，適當(dāng)飲水，忌食辛辣飲食；第7頁(yè)/共21頁(yè)（三）、護(hù)理措施

6、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：保持病房環(huán)境整潔通風(fēng)，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理TID，會(huì)陰護(hù)理BID,Q2h翻身及常規(guī)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，每日給予溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣物，注意保暖，臥床休息時(shí)稍抬高雙下肢，以利下肢靜脈血回流；7、情緒焦慮，知識(shí)缺乏：與患者溝通，予以心里疏導(dǎo)，關(guān)心和尊重病人，了解其顧慮，細(xì)心講解疾病知識(shí)，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心；8、準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，予以用藥指導(dǎo),嚴(yán)密觀察用藥療效及副作用,特別是特殊藥物的宣教如硝普鈉告知患者注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、患者不能隨意調(diào)節(jié)滴數(shù)等。第8頁(yè)/共21頁(yè)（四）、效果評(píng)價(jià)

患者住院6天，經(jīng)以上治療和護(hù)理后情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)與他人交談，積極配合治療；下肢水腫消退；夜間能平臥入睡；無胸痛，呼吸困難緩解，肺部濕羅音消失；大小便正常；對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所了解，能敘述活動(dòng)受限的原因和運(yùn)動(dòng)鍛煉的治療意義；無皮膚破損，家人關(guān)心。第9頁(yè)/共21頁(yè)（五）、現(xiàn)存的護(hù)理問題：現(xiàn)存的護(hù)理問題:患者上樓仍感胸悶氣促，只能平地行走。第10頁(yè)/共21頁(yè)三、討論

劉喜云護(hù)士長(zhǎng):責(zé)任護(hù)士已詳細(xì)講述了該患者的護(hù)理問題并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，患者精神食欲明顯好轉(zhuǎn)，無并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)我們的護(hù)理工作非常滿意，希望大家繼續(xù)做好相應(yīng)的護(hù)理，讓患者早日康復(fù)出院。該患者有脈搏短絀，請(qǐng)問實(shí)習(xí)生，數(shù)脈搏時(shí)要注意些什么?實(shí)習(xí)生:需2人一起，至少數(shù)1分鐘，一人數(shù)脈搏，一人聽心率，由聽心率的護(hù)士發(fā)口令‘開始’和‘?！?。劉喜云護(hù)士長(zhǎng):患者已用硝普鈉6天，請(qǐng)問用硝普鈉時(shí)需注意些什么?李瑞蓮護(hù)士:用硝普鈉時(shí)一定要避光，速度不能快，輸液泵泵入，監(jiān)測(cè)血壓調(diào)滴速(一般6-8滴/分)，滴注6-8小時(shí)后未用完也需重新更換，不能隨意下床，防止體位性低血壓。第11頁(yè)/共21頁(yè)三、討論

劉喜云護(hù)士長(zhǎng)：回答的很好，用藥前必須告知患者。該病人心功能III級(jí)，請(qǐng)問心功能分幾級(jí)?其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是什么?

黃素春護(hù)師：心功能分四級(jí)。I級(jí)：無明顯癥狀，患者有心臟病，一般體力活動(dòng)不受限制；II級(jí)體力活動(dòng)輕微受限制，休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)引起疲勞、心悸、氣促；III級(jí)體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無癥狀但輕微的體力活動(dòng)即可引起心悸、氣促或心絞痛；IV級(jí)患者休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)。劉喜云護(hù)士長(zhǎng)：回答的非常正確，請(qǐng)大家銘記，只有熟知心功能分級(jí)后才能正確的指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)和休息。該患者左心擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位置異常，請(qǐng)問正常心尖搏動(dòng)位置應(yīng)該是哪里？肖代紅主管護(hù)師：正常心尖搏動(dòng)位置是第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm處。第12頁(yè)/共21頁(yè)三、討論

劉喜云護(hù)士長(zhǎng)：常見的誘因有哪些？陳文球護(hù)士:1、感染：呼吸道感染最常見；

2、心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)；

3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)等；

4、妊娠與分娩；

5、血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；

6、其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。第13頁(yè)/共21頁(yè)四、相關(guān)知識(shí)

1、6分鐘步行試驗(yàn)

6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。第14頁(yè)/共21頁(yè)2、用藥護(hù)理:

應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意些什么？①記錄24h出入液量，定期測(cè)量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。②利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。四、相關(guān)知識(shí)第15頁(yè)/共21頁(yè)氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺呋塞米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

2、用藥護(hù)理保鉀類排鉀類四、相關(guān)知識(shí)第16頁(yè)/共21頁(yè)2、用藥護(hù)理

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

:

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。

四、相關(guān)知識(shí)第17頁(yè)/共21頁(yè)2、用藥護(hù)理

預(yù)防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失