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2臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一第一頁,共43頁。篇名含義
:雜病以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)臟腑病變—內(nèi)傷自病為主經(jīng)絡(luò)病變時病轉(zhuǎn)歸雜病兼感外邪2.先后?。?/p>
(1)傳變規(guī)律(2)病有先后(3)證有先后(4)治則:臟腑間先后病臟腑經(jīng)絡(luò)間先后病痼疾卒病先血后便——近血先便后血——遠血當(dāng)分緩急,治有先后第二頁,共43頁。原文分析
一、病因、發(fā)病及預(yù)防(一)已病防傳、虛實異治
【原文】
問曰:上工治未病,何也?師曰:夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之;中工不曉相傳,見肝之病,不解實脾,惟治肝也。夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行;水不行,則心火氣盛;心火氣盛,則傷肺;肺氣被傷,則金氣不行;金氣不行,則肝氣盛。故實脾,則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法,實則不在用之。經(jīng)曰:“虛虛實實,補不足,損有余”,是其義也。余臟準此。(1)
第三頁,共43頁?!窘馕觥康?段:以肝病為例,說明臟腑相關(guān)及肝病的治法1.為什么治未???①理論依據(jù):《素問?四氣調(diào)神大論》“圣人不治已病治未病”——未病防病《難經(jīng)?七十七難》“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實其脾氣,無令得受肝之邪?!薄巡》纻鳍谡w觀念:臟與臟之間相互資生,相互制約;病理上相互影響。③臟腑學(xué)說④五行學(xué)說⑤臨床意義第四頁,共43頁。①理論依據(jù)
②整體觀念
③臟腑學(xué)說:
生理:肝藏血主疏泄,疏泄脾胃以助運化←→脾統(tǒng)血主運化,滋生肝血病理:肝對脾的影響:肝失疏泄→脾失健運脾對肝的影響:脾虛(思慮、勞倦)→肝脾不調(diào)肝胃不和水濕內(nèi)停肝血不足黃疸④五行學(xué)說:“五臟相通,移皆有次”;相生、相克、相乘、相侮⑤臨床意義:如肝炎最初表現(xiàn)腹脹、納呆、便溏、乏力等脾虛癥狀,而脅痛則隨后出現(xiàn)。第五頁,共43頁。2.如何治未病?①當(dāng)先實脾②四季脾旺不受邪,即勿補之:每季度末18天為脾土當(dāng)旺之時;四季脾旺之時,或脾氣不虛,可不必實脾。
補:參、芪、術(shù)、炙草、蜂蜜、飴糖等調(diào):陳皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等3.治未病的目的?已病防傳:防止疾病傳變、蔓延,保護未病臟腑。4.學(xué)習(xí)上工,不作中工。
第六頁,共43頁。:肝虛的治法——調(diào)補助益法即酸甘焦苦并第2段用法:1.酸甘焦苦并用法:補用酸:酸入肝,肝虛補之以本味;
如:白芍、五味子、酸棗仁、山萸肉等。助用焦苦:焦苦入心※益用甘味:甘入脾,調(diào)補脾氣補土制水培土榮木如:參、芪、術(shù)、苓、木香、砂仁等。
心旺感氣于肝心為肝之子,子令母實補心血,養(yǎng)肝血。
如炒當(dāng)歸、炒丹參等瀉心火,護肝陰。如炒地黃等第七頁,共43頁。
2.用五行生克制化原理,解釋酸甘焦苦并用法的治療意義:
“酸入肝……此治肝補脾之要妙也”十七句:“傷”字作“制”解。心旺制約肺金,木不受邪乘而肝病自愈。
3.肝病辨虛實,雖當(dāng)異治,然顧脾則一。
肝虛則用此法,實則不在用之:肝虛證:甘味藥培土以榮木,酸味藥、滋膩藥影響脾運,故應(yīng)健脾助運,以防礙脾。脾氣旺盛,有助于肝病的康復(fù)。肝實證:木旺必乘土,即使脾臟不虛,瀉肝太過也易傷脾,瀉肝之前,應(yīng)先調(diào)護脾臟,使脾氣健運,不受肝邪侵犯或藥害。第八頁,共43頁。第3段:虛實異治——為雜病的總治則誤治虛虛:虛證用瀉法,使虛者更虛實實:實證用補法,使實者更實正治補不足——虛則補之——扶正損有余——實則瀉之——祛邪以肝病實證——瀉肝顧脾——從相制方面以理肝用為例虛證——補虛顧脾——從相生方面以養(yǎng)肝體余臟準此:肝病如此,他臟之疾可以類推。第九頁,共43頁?!景凑Z】1.“脾旺不受邪”是仲景的重要立論。因脾為后天之本,營衛(wèi)氣血生化之源。脾氣充盛,可提高機體的抗病力和病后的康復(fù)能力,在雜病的防治中有重要指導(dǎo)意義,所以要重視脾旺的問題。2.五行生克制化原理不可機械推論。后世發(fā)展卻有臨床意義。第十頁,共43頁?!九R床應(yīng)用】臨床肝病傳脾之證很常見,治療時一定兼顧脾臟,會收到滿意的效果。對于肝實證脾虛應(yīng)實脾,即使脾不虛在瀉肝時也應(yīng)照顧脾臟。如仲師的小柴胡湯、四逆散。后世有逍遙散,方中白術(shù)、云苓、炙草即顧脾;當(dāng)歸、白芍補肝體;柴胡、薄荷理肝用。
第十一頁,共43頁。(二)發(fā)病與預(yù)防【原文】夫人稟五常,因風(fēng)氣而生長,風(fēng)氣雖能生萬物,亦能害萬物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五臟元真通暢,人即安和。客氣邪風(fēng),中人多死。千般疢難,不越三條:一者,經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑,為內(nèi)所因也;二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也;三者,房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之,病由都盡。若人能養(yǎng)慎,不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò);適中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之。四肢才覺重滯,即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩,勿令九竅閉塞;更能無犯王法、禽獸災(zāi)傷,房室勿令竭乏,服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘,不遺形體有衰,病則無由入其腠理。腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之文理也。(2)第十二頁,共43頁?!窘馕觥康?段:人與自然相關(guān)的整體觀念:“夫人稟五常,因風(fēng)氣而生長,風(fēng)氣雖能生萬物,亦能害萬物。如水能浮舟,亦能覆舟”——人與自然密切相關(guān)正常氣候-生存條件不正常氣候-致病因素“若五臟元真通暢,人即安和”——“正氣存內(nèi),邪不可干?!奔膊】梢灶A(yù)防?!翱蜌庑帮L(fēng),中人多死”——“邪之所湊,其氣必虛?!卑l(fā)病與否,正氣主導(dǎo)。
第十三頁,共43頁。第2段:雜病發(fā)病的三條途徑:經(jīng)絡(luò)受邪正氣無力抗邪入臟腑,為內(nèi)所因也四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通
正氣尚能抵御外邪為外皮膚所中也房室、金刃、蟲獸所傷(不內(nèi)外因)
仲景病因?qū)W與陳無擇三因論的區(qū)別
仲景三條陳無擇三因立論依據(jù)以臟腑、經(jīng)絡(luò)為內(nèi)外,既強調(diào)正氣,又不忽視客氣邪風(fēng)以內(nèi)傷外感為內(nèi)外,合天人表里立論
分類內(nèi)邪由經(jīng)絡(luò)入臟腑,為深為內(nèi)五臟情志所傷外邪自皮膚流傳血脈者,為淺為外六淫外感所傷其他房室、金刃、蟲獸所傷不內(nèi)外因(飲食、勞倦、房室、跌仆、金刃所觸)第十四頁,共43頁。第3段:養(yǎng)慎-內(nèi)外和諧,防病慎疾的原則
內(nèi)養(yǎng)正氣若人能養(yǎng)慎不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò):未病防病外慎風(fēng)寒適中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之
早期治療、已病防傳四肢才覺重滯,即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩
更能無犯王法,禽獸災(zāi)傷-避免意外傷害“不遺形體有房室勿令竭乏-節(jié)制房室衰,病則無服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘由入其腠理”-衣著、飲食適宜
:未病防病第十五頁,共43頁。腠理:腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之文理也。——腠理是一種組織,為三焦所主,與皮膚、臟腑關(guān)系密切。它既是元真相會之處,又是血氣流注的地方。如果人體對外防御能力減退時,它便成為外邪入侵的門戶。不遺形體有衰,病則無由入其腠理——是養(yǎng)慎的目的。
第十六頁,共43頁。【按語】1.體現(xiàn)一個整體觀念;2.揭示兩個傳變規(guī)律;3.為“三因論”奠定了理論基礎(chǔ);4.闡述了預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想。治未病
未病防?。骸叭粑迮K元真通暢,人即安和”,“養(yǎng)慎,不令邪風(fēng)干仵經(jīng)絡(luò)”,“不遺形體有衰,病則無由入其腠理”已病防傳:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”早期治療:“適中經(jīng)絡(luò);未流傳腑臟,即醫(yī)治之。四肢才覺重滯,即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩,勿令九竅閉塞;”第十七頁,共43頁。(三)病因【原文】(8)【提示】
甲子夜半,少陽起,陽始生——天氣溫和——正常氣候
未得甲子,天因溫和——未至而至
天溫如盛夏——至而太過
已得甲子,天未溫和——至而不至
天大寒不解——至而不去冬至之后太過異常氣候致病因素不及第十八頁,共43頁。2.五邪中人【原文】清邪居上,濁邪居下,大邪中表,小邪中里,馨飪之邪,從口入者,宿食也。五邪中人,各有法度,風(fēng)中于前,寒中于暮,濕傷于下,霧傷于上,風(fēng)令脈浮,寒令脈急,霧傷皮腠,濕流關(guān)節(jié),食傷脾胃,極寒傷經(jīng),極熱傷絡(luò)。(13)
五邪中人的規(guī)律
——以類相從原理,提示審證求因、病因辨證。第十九頁,共43頁。五邪中人,各有法度
霧清邪居上、傷于上傷皮腠濕濁邪居下、傷于下流關(guān)節(jié)風(fēng)大邪中表、中于前令脈浮寒小邪中里、中于暮令脈急宿食穀飪之邪從口入傷脾胃五邪屬性致病規(guī)律臨床特征第二十頁,共43頁。二、病機【原文】問曰:經(jīng)云:厥陽獨行,何謂也?師曰:此為有陽無陰,故稱厥陽。(10)【解析】厥陽獨行:陰氣衰竭,陽氣失去依附,有升無降。臨床表現(xiàn)為肝陽上亢,面赤眩暈,甚至跌仆一類的病證。第二十一頁,共43頁。三、四診舉例(一)望診【原文】問曰:病人有氣色見于面部,愿聞其說。師曰:鼻頭色青,腹中痛,苦冷者死;鼻頭色微黑者,有水氣;色黃者,胸上有寒;色白者,亡血也,設(shè)微赤非時者死;其目正圓者痙,不治。又色青為痛,色黑為勞,色赤為風(fēng),色黃者便難,色鮮明者有留飲。(3)第二十二頁,共43頁?!窘馕觥?.
望氣色:《素問·脈要精微論》:“精明五色者,氣之華也?!薄K腑之盛衰,氣血的虛實。(1)古人以五部分屬五臟:天庭-心,地閣-腎,左頰-肝,右頰-肺,鼻居中央-脾(2)以鼻頭為例,鼻為“面王”,內(nèi)應(yīng)于脾。2.
注意面部分部:五色分屬五臟:青色-肝,黃色-脾,赤色-心,白色-肺,黑色-腎3.臨床主病舉例:第二十三頁,共43頁。3.臨床主病舉例:(1)鼻頭(2)面色(3)目-正圓:痙病-肝風(fēng)內(nèi)動,五臟之精氣亡絕,則病情危重或不治
色青:腹中痛-肝乘脾,苦冷者死-脾陽衰敗微黑:有水氣-腎水侮脾土黃白胸上有寒:脾虛不運,寒飲內(nèi)停便難:濕熱蘊結(jié),脾氣郁滯(恍白無華)亡血也(失血-血枯-虛勞):血不上榮于面設(shè)微赤非時者死-血去陰傷,虛陽上浮(病情危重)痛-血脈凝滯勞-腎精不足風(fēng)-陽邪,多從火化。風(fēng)熱上攻(外感)肝火上炎、肝陽上亢(內(nèi)傷)面目浮腫-水飲上泛于面青:黑:赤:鮮明者:第二十四頁,共43頁?!九R床應(yīng)用】1.望氣色要結(jié)合全身癥狀具體病情綜合分析。2.望診是重要內(nèi)容之一,應(yīng)結(jié)合四時氣候變化和個體差異,四診合參,方能辨證準確。第二十五頁,共43頁?!驹摹繋熢唬合⒍?shù),其病在中焦,實也,當(dāng)下之即愈;虛者不治。在上焦者,其吸促。在下焦者,其吸遠,此皆難治。呼吸動搖振振者,不治。(6)【提示】論述望呼吸形態(tài)以辨別病位之上下,病情之虛實,說明治法及預(yù)后。(略)
第二十六頁,共43頁。(二)聞診【原文】師曰:病人語聲寂然喜驚呼者,骨節(jié)間病;語聲喑喑然不徹者,心膈間??;語聲啾啾然細而長者,頭中病。(4)【解析】
寂然喜驚呼者-骨關(guān)節(jié)?。顒硬焕?,動則痛劇而驚呼語聲喑喑然不徹者-心膈間?。瓪獾啦粫常l(fā)聲低微不清澈啾啾然細而長者-頭中?。^痛大聲則愈甚,故聲不揚,細小而長
第二十七頁,共43頁。(四)四診合參
【原文】
師曰:息搖肩者,心中堅;息引胸中上氣者,咳;息張口短氣者,肺痿唾沫。(5)
【提示】論察呼吸,望形態(tài)的診斷方法。(略)
(三)切診【原文】師曰:病人脈浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背強不能行,必短氣而極也。(9)【解析】寸脈浮(關(guān)前)-其病在表(寒熱等表證)-外感病尺脈浮(關(guān)后)-其病在里(腰痛、背強、短氣等里證)-內(nèi)傷病第二十八頁,共43頁?!驹摹繋熢唬捍缈诿}動者,因其旺時而動,假令肝旺色青,四時各隨其色。肝色青而反色白,非其時色脈,皆當(dāng)病。(7)【解析】復(fù)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》理論:五臟應(yīng)四時:肝旺于春,心旺于夏,肺旺于秋,腎旺于冬,脾旺于四季末十八天脈象應(yīng)四時:春弦夏洪秋毛冬石,四時脾旺脈象和緩為平脈。面色應(yīng)四時:春季面色青如翠羽,夏季面色赤如雞冠,秋季面色白如豬膏,冬季面色黑如烏羽,四季面色黃如蟹腹為常色。
第二十九頁,共43頁。寸口脈動者,因其旺時而動,四時各隨其色:(正常色脈)肝旺于春-脈弦-色青;心旺于夏-脈洪-色赤;脾旺長夏-脈緩色黃;肺旺于秋-脈毛-色白;腎旺于冬-脈石-色黑;《素問·五臟生成篇》:“能合脈色,可以萬全?!狈瞧鋾r色脈,皆當(dāng)?。?病理現(xiàn)象)春-脈毛色白-金乘木;夏-脈石色黑-水乘火;秋-脈洪色赤-火乘金;冬-脈緩色黃-土乘水長夏-脈弦色青-木乘土;第三十頁,共43頁?!驹摹繂栐唬捍缈诿}沉大而滑,沉則為實,滑則為氣,實氣相搏,血氣入臟則死,入腑則愈,此為卒厥,何謂也?師曰:唇口青,身冷,為入臟則死;如身和,汗自出,為入腑即愈。(11)問曰:脈脫入臟即死,入腑即愈,何謂也?師曰:非為一病,百病皆然。譬如浸淫瘡,從口起流向四肢者,可治;從四肢流來入口者,不可治。病在外者可治,入里者即死。(12)【提示】以脈癥合參論卒厥的病機及預(yù)后順逆。
第三十一頁,共43頁?!窘馕觥孔湄什C-血之與氣,并走于上,陰陽一時不相順接結(jié)合臨床判斷唇口青,身冷-內(nèi)閉外脫-入臟即死身和,汗自出-血氣恢復(fù)正常-入腑即愈脈脫浸淫瘡脈脫:指脈乍伏不見。是邪氣阻遏正氣,血脈一時不通所致。正氣不返-“五臟藏而不瀉”氣閉復(fù)通-“六腑瀉而不藏”
從口流向四肢(向表)-病在外-可治-順從四肢流來入口(向里)-病入里-不可治-逆第三十二頁,共43頁。四、論治(一)表里同病【原文】問曰:病有急當(dāng)救里救表者,何謂也?師曰:病,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身體疼痛者,急當(dāng)救里;后身體疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表也。(14)【解析】?。聿♂t(yī)下之-誤下續(xù)得下利清谷不止-脾胃陽氣受損,里虛寒證表里同病身體疼痛-表證里證為急急當(dāng)救里-尤在涇:“治虛證者,以養(yǎng)正為急?!薄吧w正氣不固,則無以御邪而卻疾。”第三十三頁,共43頁?!景凑Z】表里同病的治法有三:先表后里—常法表里同治—兼顧法先里后表—變法《金匱·嘔吐噦下利病》篇重復(fù)本條原文,其義強調(diào)表里同病的具體治療。第三十四頁,共43頁。(二)痼疾加卒病【原文】夫病痼疾加以卒病,當(dāng)先治其卒病,后乃治其痼疾也。(15)【解析】痼疾-病久勢緩,難治,必須緩圖,否則欲速則不達卒?。虏菁?,易治,必須急治,否則遲則生變第三十五頁,共43頁?!景凑Z】此兩條原文結(jié)合起來學(xué)習(xí),有利于掌握雜病的論治原則,即當(dāng)分緩急,治有先后。前條為表里同病,里證為急,治以先養(yǎng)正而后逐邪;本條為新舊同病,新病為急,治以先祛邪而后扶正。可見皆以“急者先治”為原則,較“急則治其標,緩則治其本”更有針對性。第三十六頁,共43頁?!九R床應(yīng)用】
1.臨證治新病當(dāng)照顧到痼疾:《傷寒論》“喘家作,桂枝加厚樸、杏子佳”,桂枝湯治中風(fēng)表虛之新病,厚樸、杏仁兼顧喘證舊病。2.視體質(zhì):如淋家、瘡家、亡血家病外感,“不可發(fā)汗”宜用扶正解表法。3.患有慢性腎炎、胃炎、肝炎、冠心病等的病人,又患感冒,當(dāng)先解表或新舊病兼治。第三十七頁,共43頁。(三)審因論治
【原文】夫諸病在臟,欲攻之,當(dāng)隨其所得而攻之,如渴者,與豬苓湯。余皆仿此。(17)【解析】夫諸病在臟——病在里,是實證欲攻之——治療,應(yīng)用攻邪法當(dāng)隨其所得而攻之——所得,指病邪相結(jié)合如渴者,與豬苓湯——熱邪+水邪-傷陰:口渴、小便不利-豬苓湯余皆仿此熱邪+瘀血——蓄血:熱結(jié)膀胱、少腹急結(jié)、如狂-桃核承氣湯熱邪+痰邪——結(jié)胸:心下硬滿、按之則痛-小陷胸湯熱邪+宿食——食積-大小承氣湯第三十八頁,共43頁。(四)飲食與調(diào)護
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