08中醫(yī)+八綱辨證二(本校)

非對(duì)立的兩綱證候或三綱證候同時(shí)出現(xiàn)（表寒證、里熱證）一、證候相兼證候相兼：八綱證候的兼見(jiàn)并存。（廣義）廣義證候相兼證候錯(cuò)雜狹義證候相兼在疾病過(guò)程中，對(duì)立關(guān)系的兩綱證候同時(shí)出現(xiàn)（表里同病、寒熱錯(cuò)雜等）第一頁(yè)，共35頁(yè)。奔跑的人第二頁(yè)，共35頁(yè)。展翅飛翔第三頁(yè)，共35頁(yè)。學(xué)海無(wú)涯苦作舟書(shū)山有路勤為徑第四頁(yè)，共35頁(yè)。

（一）表里同病

表里同?。罕碜C和里證在同一時(shí)期出現(xiàn)。1表證發(fā)展至兼見(jiàn)里證或外感病未愈，復(fù)傷于飲食勞倦等2內(nèi)傷病未愈而又感外邪出現(xiàn)的原因：第五頁(yè)，共35頁(yè)。表寒--惡寒重發(fā)熱輕，頭身疼痛等里寒--肢冷踡臥，腹痛吐瀉等表熱--發(fā)熱重惡寒輕，頭痛等里熱--喘咳汗出，咽干引飲，便秘尿赤，舌紅苔黃燥，脈數(shù)有力等表寒--惡寒發(fā)熱，頭痛，無(wú)汗等里熱--口渴，咳喘痰黃，舌紅苔黃等表里同病表寒里熱表里俱寒表里俱熱寒包火第六頁(yè)，共35頁(yè)。表熱--發(fā)熱惡寒，頭痛，咽痛，有汗等里寒--腹脹，尿清便溏等表實(shí)—惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無(wú)汗里實(shí)—脘腹脹痛拒按，厭食便秘表實(shí)—惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭身疼痛里虛—乏力，少氣懶言，心悸失眠，脈弱表里同病表實(shí)里虛表熱里寒表里俱實(shí)第七頁(yè)，共35頁(yè)。

從表證所涉及的內(nèi)容來(lái)講,表證只有實(shí)證而沒(méi)有真正意義上的虛證。表證之虛實(shí)是針對(duì)感受不同邪氣以后導(dǎo)致腠理開(kāi)合失司的基本情況而言,并非真正的虛證與實(shí)證。注意第八頁(yè)，共35頁(yè)。（二）寒熱錯(cuò)雜寒熱錯(cuò)雜：在同一病人身上，既有寒證的表現(xiàn)，又有熱證的癥狀（寒證＋熱證）。寒熱錯(cuò)雜的形成：1先有熱證，復(fù)感寒邪，或先有寒證，復(fù)感熱邪2先有外感寒證，寒郁而入里化熱第九頁(yè)，共35頁(yè)。上寒--胃脘冷痛，嘔吐清涎下熱--尿頻、尿痛、尿短赤上熱下寒上熱--胸中煩熱，頻欲嘔吐下寒--腹痛喜暖，大便稀薄上寒下熱寒熱錯(cuò)雜第十頁(yè)，共35頁(yè)。虛實(shí)夾雜：同一病人，同時(shí)存在虛證與實(shí)證的表現(xiàn)。虛實(shí)夾雜的形成：（三）虛實(shí)夾雜1實(shí)證邪氣太盛，損傷正氣，而致正氣虛損，同時(shí)出現(xiàn)虛證先有正氣不足，無(wú)力祛除病邪，以致病邪積聚，或復(fù)感外邪，又同時(shí)出現(xiàn)實(shí)證。2第十一頁(yè)，共35頁(yè)。正虛為主邪實(shí)為次邪實(shí)為主虛實(shí)夾雜虛證夾實(shí)實(shí)證夾虛正虛為次虛實(shí)并重正虛明顯邪實(shí)明顯第十二頁(yè)，共35頁(yè)。二、證候轉(zhuǎn)化證候轉(zhuǎn)化：在疾病的發(fā)展變化過(guò)程中，八綱中相互對(duì)立的證候之間在一定條件下可以互易其位，相互轉(zhuǎn)化成對(duì)立的另一綱證候。寒證熱證表里虛證實(shí)證輕重轉(zhuǎn)化結(jié)果證候轉(zhuǎn)化強(qiáng)調(diào)疾病的動(dòng)態(tài)變化第十三頁(yè)，共35頁(yè)。證候轉(zhuǎn)化－－表里出入轉(zhuǎn)化含義證候表現(xiàn)特點(diǎn)臨床意義表證入里原病表證，表邪不解，內(nèi)傳入里，里證出現(xiàn)，表證消失。初期惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、無(wú)汗、苔薄白、脈浮緊失治誤治后出現(xiàn)高熱、口渴、苔黃、脈洪大

入里者為逆病位由淺入深，病勢(shì)進(jìn)一步發(fā)展的反映。常見(jiàn)于外感病的初、中期階段。多因失治或誤治，致表邪深入于里。里邪出表在里之病邪，有向外透達(dá)之勢(shì)（乃邪有出路之好趨勢(shì)）麻疹患兒，如麻毒外透，則疹出而煩熱喘咳亦輕。

出表者為順在里之病邪有向外透達(dá)之勢(shì)。里邪出表，多有局限性，多見(jiàn)于發(fā)疹類疾患。里邪出表不等于里證轉(zhuǎn)化為表證。第十四頁(yè)，共35頁(yè)。轉(zhuǎn)化含義證候表現(xiàn)特點(diǎn)臨床意義寒證化熱病本寒證，后變熱證，熱證出現(xiàn)而寒證消失的證候。寒濕痹病，初期表現(xiàn)關(guān)節(jié)冷痛、重著、麻木；病程日久，或過(guò)服溫燥藥物，而變成：患處紅腫灼痛等。人體正氣尚強(qiáng)，陽(yáng)氣旺盛，邪氣從陽(yáng)化熱，提示人體正氣尚能抗御邪氣。熱證轉(zhuǎn)寒病本熱證，后變寒證，寒證出現(xiàn)而熱證消失的證候。如高熱病人，因汗出不止，陽(yáng)從汗泄，而見(jiàn)體溫驟降，四肢厥冷，面色蒼白，脈微欲絕之虛寒象。陽(yáng)氣耗傷，正不敵邪，病情惡化。證候轉(zhuǎn)化－－寒熱轉(zhuǎn)化第十五頁(yè)，共35頁(yè)。醫(yī)案

施今墨曾治滿蒙王族婦人,關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱,前醫(yī)屢進(jìn)“羌活勝濕湯”、“獨(dú)活寄生湯”,越服疼痛愈甚,日夜號(hào)叫,發(fā)熱一直不退。施今墨出診時(shí)見(jiàn)其面色紅赤,唇舌焦裂,目睛血絲,脈象洪數(shù)。疼痛不安,輾轉(zhuǎn)反側(cè)凄聲哀叫。施今墨診后斷為熱,知是前醫(yī)不知熱之理,屢進(jìn)辛燥祛風(fēng)之藥,致使火勢(shì)日燔,血?dú)夥序v。于是處方:紫雪散一錢(qián)頓服。服后疼痛稍止,遂處方:每日2次,每服紫雪散一錢(qián)。后號(hào)叫漸歇,發(fā)熱亦見(jiàn)退降。此時(shí)有他醫(yī)言:癥為風(fēng)、寒、濕三氣雜合而致病,紫雪散為寒藥,再服下去,必將轉(zhuǎn)重,而且寒藥服多令人癡。患者停服紫雪散,改服他方。不料服后疼痛又重,發(fā)熱復(fù)起,只好再請(qǐng)施今墨診視,施處方仍是紫雪散一錢(qián),日服2次,以后每次增加一錢(qián),隨著藥量增加,疼痛銳減。數(shù)日間共服紫雪散二兩之多,發(fā)熱疼痛均愈,后改活血理氣之藥調(diào)養(yǎng)善后。第十六頁(yè)，共35頁(yè)。如果僅知從風(fēng)、寒、濕來(lái),不知其化熱之理,安能識(shí)清此癥。紫雪散本為清熱良方,用之治痹少見(jiàn)。施今墨變通用之,頗見(jiàn)功力。紫雪散內(nèi)含麝香,通竄之力最強(qiáng),癥因火熱煎熬凝澀不通而致痛,用紫雪散涼之,以麝香之力通之,此施氏治療熱之獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。第十七頁(yè)，共35頁(yè)。證候轉(zhuǎn)化－－虛實(shí)轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化含義證候特點(diǎn)實(shí)證轉(zhuǎn)虛先病實(shí)證，后現(xiàn)虛證，虛證出現(xiàn)而實(shí)證消失。外感熱病中由實(shí)熱證轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛證虛證轉(zhuǎn)實(shí)病本為虛證，因正虛，臟腑功能失調(diào)，病理產(chǎn)物蓄積，表現(xiàn)以實(shí)為主的證候，因此，實(shí)為因虛致實(shí)的本虛標(biāo)實(shí)證。心陽(yáng)氣虛日久，溫煦無(wú)能，推運(yùn)無(wú)力，則可使血行遲緩而成瘀。原有心悸、氣短、脈弱后出現(xiàn)心絞痛、唇舌紫暗、脈澀第十八頁(yè)，共35頁(yè)。1.八綱中證候的轉(zhuǎn)化有固有的特定規(guī)律，并非是完全意義上的可逆。表證里證表證里證實(shí)寒證實(shí)熱證虛寒證實(shí)熱證八綱的轉(zhuǎn)化，不能理解為表證與里證、寒證與熱證、虛證與實(shí)證之間隨意的相互轉(zhuǎn)化，必須掌握內(nèi)在的規(guī)律。注意第十九頁(yè)，共35頁(yè)。2.八綱轉(zhuǎn)化有兩種不同的性質(zhì)，結(jié)果有所不同1證候的轉(zhuǎn)化一個(gè)證變成另一個(gè)證2趨勢(shì)的轉(zhuǎn)化原來(lái)的證沒(méi)有改變，只是病情有所改變第二十頁(yè)，共35頁(yè)。三、證候真假含義：某些病人在危重階段，可出現(xiàn)某些不符合常規(guī)認(rèn)識(shí)的所謂假象，即與病理本質(zhì)不相符的表現(xiàn)。假象實(shí)際是疾病的特殊表現(xiàn)。辨證原則——“去偽存真”，抓住疾病的本質(zhì)進(jìn)行辨證。內(nèi)容：寒熱真假、虛實(shí)真假第二十一頁(yè)，共35頁(yè)。(一)寒熱真假－－真寒假熱關(guān)系含義病機(jī)臨床表現(xiàn)本質(zhì)特點(diǎn)真寒假熱疾病的本質(zhì)為寒證，卻出現(xiàn)某些“熱象”的表現(xiàn)陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外，逼迫虛陽(yáng)浮游于上，格越于外。陰盛格陽(yáng)，戴陽(yáng)。寒極似熱-真寒證：四肢厥冷，小便清長(zhǎng)，下利清谷-假熱象：身熱，面紅，口渴，脈大身熱反欲蓋衣被渴喜熱飲，飲不多

脈大而無(wú)力。

陽(yáng)虛寒盛為真，熱象為假陽(yáng)氣極虛陰寒極甚寒極似熱虛寒證第二十二頁(yè)，共35頁(yè)。(一)寒熱真假－－真熱假寒關(guān)系含義病機(jī)臨床表現(xiàn)本質(zhì)特點(diǎn)真熱假寒指疾病的本質(zhì)為熱證，卻出現(xiàn)某些“寒象”的表現(xiàn)。邪熱盛極，陽(yáng)氣被郁，深伏于里，不能向外布達(dá)，而格陰于外，為陽(yáng)盛格陰，熱極似寒。熱深厥亦深真熱證：胸腹灼熱、神昏譫語(yǔ)、口臭息粗、渴喜冷飲、小便短黃、舌紅苔黃而干、脈有力。假寒象：手足厥冷，脈遲。肢冷而不惡寒反惡熱，身熱。內(nèi)熱為真，外寒為假內(nèi)熱過(guò)盛熱極似寒實(shí)熱證第二十三頁(yè)，共35頁(yè)。真假寒熱辨別要點(diǎn)了解疾病發(fā)展的全過(guò)程。一般情況下，“假象”容易出現(xiàn)在疾病的后期及危重期。1辨證應(yīng)以身體內(nèi)部癥狀及舌象等為判斷主要依據(jù)，外部、四肢癥狀容易表現(xiàn)為“假象”。2“假象”和真象存在不同。如“假熱”之面赤，是面色蒼白而泛紅如妝，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，而里熱熾盛的面赤是滿面通紅；“假寒”常表現(xiàn)為四肢厥冷伴隨胸腹部灼熱，揭衣蹬被；而陰寒內(nèi)盛者則往往身體踡臥，欲近衣被。3第二十四頁(yè)，共35頁(yè)。

徐國(guó)珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門(mén)窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無(wú)倫，重按無(wú)力。余曰：陽(yáng)欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎？于是以附子、干姜各五錢(qián)，人參三錢(qián)，甘草二錢(qián)，煎服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽(yáng)微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》清·喻家言）名案欣賞第二十五頁(yè)，共35頁(yè)。分析：假象——身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大；細(xì)診——得水不欲咽，脈洪大而重按無(wú)力；結(jié)論＿＿＿內(nèi)有真寒，外顯假熱，陽(yáng)虛欲脫治療＿＿＿回陽(yáng)救逆第二十六頁(yè)，共35頁(yè)。（二）虛實(shí)真假－－真虛假實(shí)關(guān)系含義病機(jī)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)真虛假實(shí)病本屬虛證，虛極之中反見(jiàn)亢盛表現(xiàn)證候臟腑虛衰，氣血不運(yùn)，氣化無(wú)力，致不通、不利，病理產(chǎn)物蓄積等假實(shí)象?！爸撂撚惺⒑睢奔賹?shí)：腹脹腹痛、二便閉澀、脈弦真虛：神疲乏力、面色無(wú)華、舌質(zhì)嬌嫩辨識(shí)：腹雖脹滿而有時(shí)緩解，不似實(shí)證之持續(xù)脹滿不減；腹雖痛，不似實(shí)證之拒按，而是按之痛減；脈雖弦，但重按無(wú)力正虛至極，至虛有盛候第二十七頁(yè)，共35頁(yè)。（二）虛實(shí)真假－－真實(shí)假虛關(guān)系含義病機(jī)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)真實(shí)假虛病本屬實(shí)證，大實(shí)之中反見(jiàn)虛贏現(xiàn)象證候?qū)嵭皟?nèi)結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通。外周、腦神失于溫養(yǎng)而現(xiàn)假虛象?！按髮?shí)有羸狀”假虛：神情默默，倦怠懶言，身體贏瘦，脈沉細(xì)真實(shí)：聲高氣粗，動(dòng)則倦消，脈沉取有力真實(shí)：疼痛拒按、舌質(zhì)蒼老、舌苔厚膩邪結(jié)太盛，大實(shí)有贏狀第二十八頁(yè)，共35頁(yè)。虛實(shí)真假的辨別1脈象的有力無(wú)力，有神無(wú)神；浮候如何，沉候如何。尤以沉取之象為真諦。舌質(zhì)的嫩胖與蒼老，舌苔的厚膩與否。脹痛的程度、久暫及是否拒按。言語(yǔ)發(fā)聲的高亮與低怯。病人體質(zhì)的強(qiáng)弱，發(fā)病的原因，病的新久，以及治療經(jīng)過(guò)如何。2354第二十九頁(yè)，共35頁(yè)。

“寒熱真假”與“虛實(shí)真假”的概念與內(nèi)容,不屬于八綱證候中寒證與熱證及虛證與實(shí)證組合關(guān)系的內(nèi)容,實(shí)際為病情危重、復(fù)雜所導(dǎo)致的單純寒證或熱證、虛證或?qū)嵶C的一種特殊或復(fù)雜表現(xiàn)形式。實(shí)際上“真寒假熱”就是寒證,“真熱假寒”為熱證,“真虛假實(shí)”為虛證,“真實(shí)假虛”為實(shí)證,因此,應(yīng)該將其內(nèi)容歸屬于寒證與熱證或虛證與實(shí)證之下,以避免造成理解與掌握上的混淆。想想第三十頁(yè)，共35頁(yè)。證候真假出現(xiàn)的幾率遠(yuǎn)較錯(cuò)雜為低，錯(cuò)雜是臨床非常常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，假象的出現(xiàn)則須有一定條件。證候真假多出現(xiàn)在疾病危重階段，而不是所有階段。證候真假與證候錯(cuò)雜證候真假在危重階段也是有時(shí)候出現(xiàn)。證候真假是單一證候，證候錯(cuò)雜是復(fù)合證候。第三十一頁(yè)，共35頁(yè)。第四節(jié)八綱辨證的意義1、辨別疾病的共性表里辨病位，寒熱虛實(shí)辨病性，陰陽(yáng)辨病類和證類，是對(duì)疾病反應(yīng)狀態(tài)的最基本的概括：是識(shí)別疾病的關(guān)鍵，為治療指出方向。2、八綱辨證是辨證的基礎(chǔ)在診斷疾病的過(guò)程中，有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用，適用于臨床各科、各種疾病的辨證，而其他辨證分類方法則是八綱辨證的具體深化。第三十二頁(yè)，共35頁(yè)。3、八綱辨證具有較大的可行性，實(shí)用性。八綱辨證不是確立的八種證型，而是相互聯(lián)系，交織變化，證候可以相兼，錯(cuò)雜，轉(zhuǎn)化，可組合成許多復(fù)雜的類證綱領(lǐng)，適用于臨床復(fù)雜多變的證候。4、八綱辨證較為籠統(tǒng)八綱辨證是定位不及臟腑，定性比較局限，不能包括燥、濕、氣、血虛弱等辨證，必須與其他辨證方法相互結(jié)合。八綱辨證標(biāo)志中醫(yī)