胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理演示文稿

胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理演示文稿1目前一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點胃十二指腸潰瘍Gastroduodenalulcer2目前二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點概述

胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulcer)：胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，統(tǒng)稱消化性潰瘍(pepticulcer)。多發(fā)男性青壯年多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變3目前三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點目前四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點2023/5/24病因、病理病因:胃酸“自家消化”。無胃酸就無潰瘍。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)?！皾兯刭|(zhì)”:“多愁善感”者、精神緊張、0型血。病理:單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損，直徑＜2cm，深達(dá)肌層。并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。5目前五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點胃小彎側(cè)中部可見兩處不規(guī)則潰瘍,潰瘍邊緣整齊,黏膜平坦目前六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點2023/5/26十二指腸降部黏膜明顯充血水腫,其上見二處活動期潰瘍目前七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點2023/5/27胃角部潰瘍8目前八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點臨床表現(xiàn)慢性病程、節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍:餐后3-4小時延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進(jìn)食后緩解周期性發(fā)作特點，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛胃潰瘍:節(jié)律性不如十二指腸潰瘍.餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進(jìn)食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻鳌Ｒ讖?fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難9目前九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點輔助檢查纖維胃鏡檢查X線鋇餐胃酸測定

目前十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點2023/5/210處理原則消除病因，解除癥狀，避免復(fù)發(fā)和并發(fā)癥非手術(shù)治療：1、一般治療：生活規(guī)律、勞逸結(jié)合2、藥物治療：根除HP藥等11目前十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點手術(shù)治療適應(yīng)證內(nèi)科治療無效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變巨大潰瘍(＞2.5cm)

穿透性潰瘍復(fù)合潰瘍球后潰瘍曾有大出血或穿孔的復(fù)發(fā)性潰瘍。12目前十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點胃大部切除術(shù)切除范圍:胃的遠(yuǎn)側(cè)的2/3～3/4。病灶本身可曠置。13目前十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，減少壁細(xì)胞、主細(xì)胞。切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸?？s短食物在胃內(nèi)停留時間，減少胃粘膜刺激。胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌減少80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。14目前十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點畢羅(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃潰瘍。15目前十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點畢羅(Billroth)氏Ⅱ式

胃空腸吻合術(shù)僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱；迷切輔助；無胃大部切除的條件。

16目前十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點畢羅(Billroth)氏Ⅱ式1885年。優(yōu)點:胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。缺點:手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。17目前十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點Moynihan18目前十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy,TV)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy,SV)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy,HSV)19目前十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點三、護(hù)理（一）護(hù)理評估請以入院后評估為例，回答下列問題。1.健康史：搜集哪些資料？2.身體狀況：檢查哪些內(nèi)容？3.心理社會狀況：評估哪些情況？請你換位思考。（二）護(hù)理診斷/問題分析搜集到的資料，找出現(xiàn)存的和可能存在的護(hù)理診斷，有什么潛在并發(fā)癥？（三）護(hù)理措施1.手術(shù)前護(hù)理2.手術(shù)后護(hù)理（四）健康教育20目前二十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點1.健康史（1）有無胃十二指腸潰瘍病史；（2）有無上消化道出血或者黑便情況；（3）近期有無胃十二指腸潰瘍發(fā)作，是否出現(xiàn)疼痛規(guī)律改變；（4）最近檢查的結(jié)果怎樣；（5）做過何種治療，效果如何；（6）目前最主要的痛苦是什么；對醫(yī)療和護(hù)理有什么期待；（7）家族中有無胃腸腫瘤病史21目前二十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點2.身體狀況（1）急性穿孔者：檢查腹膜炎的嚴(yán)重程度（腹肌緊張、壓痛、反跳痛、血象），觀察以及有無體液失衡、失液性休克；（2）急性大出血者：觀察出血的嚴(yán)重程度（面色、血壓、脈搏、大便顏色、血象），以及有無失血性休克；（3）瘢痕性幽門梗阻者：觀察梗阻的程度（嘔吐、胃型和蠕動波）以及有無營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；（4）懷疑癌變者：有無消瘦、貧血、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。22目前二十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點護(hù)理診斷1.焦慮和恐懼：穿孔、出血、幽門梗阻者術(shù)前；2.疼痛：3.潛在并發(fā)癥：吻合口出血、梗阻、傾倒綜合征、出血、感染等；4.知識缺乏：缺乏保健、康復(fù)知識。23目前二十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點護(hù)理措施1、緩解疼痛心理護(hù)理：理解關(guān)心，解答疑問用藥護(hù)理：按時應(yīng)用解痙抗酸藥飲食指導(dǎo)：少食多餐，營養(yǎng)豐富，易消化，忌油炸等刺激性食品24目前二十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點護(hù)理措施預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)1、出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等2、吻合口潰瘍：多術(shù)后2年內(nèi)，系潰瘍病變重現(xiàn)，失去原有節(jié)律性，極易發(fā)生消化道出血、穿孔25目前二十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點殘胃癌

胃十二指腸潰瘍行胃大部切除后5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌

1、多發(fā)在術(shù)后20~25年

2、發(fā)生原因與胃切除術(shù)后低酸、膽汁反流及腸道細(xì)菌逆流入殘胃引起萎縮性胃炎有關(guān)。3、患者常具有上腹疼痛、進(jìn)食后飽脹、消瘦和消化道出血，胃鏡活檢可確診4、治療主要采用手術(shù)治療，但手術(shù)切除率甚低。26目前二十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床要點常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。有潰瘍病史，90%穿孔前癥狀加重。思考：穿孔后給機(jī)體帶來什么影響？局部、全身？（1）癥狀：腹痛，突發(fā)刀割樣或燒灼樣，右上腹疼—蔓延全腹。伴隨惡心、嘔吐、休克；（2）體征：從表情、體位、腹部、全身體征分析？（3）輔助檢查：血常規(guī)、X線透視、超聲、腹穿結(jié)果如何？思考：如何治療？27目前二十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點急性胃穿孔的治療原則（1）非手術(shù)治:思考:用于哪些人？什么措施呢？適用于癥狀輕、一般情況好、無其他并發(fā)癥、空腹小穿孔。措施同于腹膜炎非手術(shù)治療。（2）手術(shù)治療：思考:適用于哪些人？適用于非手術(shù)治療6-8小時無效；飽餐后穿孔；頑固潰瘍穿孔；伴有幽門梗阻、大出血、惡變等。思考：采用的術(shù)式？穿孔修補(bǔ)術(shù):即縫合穿孔處并加大網(wǎng)膜覆蓋。其中2/3病人需要二次手術(shù).徹底性手術(shù)：胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇部引流術(shù)、縫合穿孔后+迷走神經(jīng)切斷+空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。28目前二十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點（二）胃十二指腸潰瘍急性大出血臨床要點：多數(shù)有潰瘍病史。多為胃小彎或十二指腸球部后壁的潰瘍蝕破基底血管所致。思考：出血后給機(jī)體帶來什么影響？出現(xiàn)哪些癥狀體征？（1）癥狀：急性發(fā)作，嘔血和柏油樣便，伴隨嘔血前惡心、便血前突感便意、出血后軟弱無力、頭暈眼黑、甚至昏厥或休克，（2）體征：從表情、腹部、全身體征分析？（3）輔助檢查：血常規(guī)結(jié)果如何？思考：如何治療？29目前二十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點潰瘍病大出血的治療原則（1）非手術(shù)治療：適用于哪種病人？什么措施？適用于絕大多數(shù)病人。措施：鎮(zhèn)靜、臥床；輸液、輸血、止血劑；靜點甲氰咪呱；經(jīng)胃管行冷鹽水灌洗（4oC100ml，內(nèi)加去甲腎上腺素8mg，夾閉胃管30分鐘）；直視下止血，如局部注射去甲腎上腺素、電凝、噴霧黏合劑的功能。（2）手術(shù)治療：適用于哪種病人？什么措施？適用于出血快伴休克，或6-8小時內(nèi)輸血超過800ml方能維持血壓；年齡在60歲以上伴動脈硬化；近期發(fā)生過出血或有其他并發(fā)癥；藥物治療過程發(fā)生出血；胃潰瘍出血；纖維胃鏡發(fā)現(xiàn)有搏動性出血。措施：行包括潰瘍出血病灶在內(nèi)的胃大部切除術(shù)、胃空腸吻合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)。30目前三十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點（四）胃潰瘍惡變思考：怎么知道潰瘍病癌變了？癌變征象：1)胃痛規(guī)律改變，呈持續(xù)性疼痛，服用制酸藥無效；2)體重減輕，食欲減退，有嘔血或黑便；3)大便隱血（+）；4)X線鋇餐檢查潰瘍直徑大于1cm，周圍胃壁僵硬；4)胃鏡及活檢可證實診斷。思考：如何治療？處理原則：早期行根治手術(shù)，晚期采用姑息性手術(shù)或其他治療方法31目前三十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點（三）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床要點：多為幽門附近潰瘍愈合后形成瘢痕所致。有長期的潰瘍病史。幽門梗阻帶來怎樣的病理生理改變？（1）癥狀：嘔吐為最突出的癥狀，常發(fā)生在晚間或下午；嘔吐量大，多為不含膽汁帶有酸臭味的宿食。（2）體征：上腹隆起，有胃型及蠕動波，有振水音；營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。（3）檢查：鋇餐顯示胃擴(kuò)張、胃內(nèi)容物潴留，鋇劑不能或難以通過幽門（正常4小時排空）。思考：如何治療？32目前三十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點幽門性幽門梗阻的治療原則器質(zhì)性梗阻，除手術(shù)之外別無選擇！經(jīng)充分的手術(shù)前準(zhǔn)備后行胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。思考：為什么要充分準(zhǔn)備，有哪些準(zhǔn)備內(nèi)容？1.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡;2.改善營養(yǎng)狀況;3.插胃管和洗胃.33目前三十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點病例男，35歲，司機(jī)。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點。34目前三十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點歲月是一趟單程車乘時間來得及，作好準(zhǔn)備，當(dāng)機(jī)會來臨時，你便會一把抓住。目前三十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點2023/5/235潰瘍外科治療的并發(fā)癥術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐殘胃蠕動無力或胃排空延遲術(shù)后梗阻晚期:傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌36目前三十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點1.術(shù)后胃出血術(shù)后24小時，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。胃鏡或血管造影明確診斷。禁食、止血、栓塞動脈、輸血、再手術(shù)止血。37目前三十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點2.十二指腸殘端破裂畢羅Ⅱ式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約10～15％。原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)后3～6天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。預(yù)防:殘端縫合不滿意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。避免吻合口輸入段排空不暢。處理:手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護(hù)引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥?。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。38目前三十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營養(yǎng)5.空腸造口供給營養(yǎng)39目前三十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點3.胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后5～7天由于縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。晚期形成膿腫或瘺:引流＋胃腸減壓＋支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。40目前四十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點4.殘胃蠕動無力或胃排空延遲原因:膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能；輸出段麻痹，功能紊亂；與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。表現(xiàn):術(shù)后7-10天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)，胃動力藥:嗎丁林、滅吐靈。41目前四十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點5.術(shù)后梗阻吻合口梗阻表現(xiàn):進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術(shù)時吻合口過小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口炎癥水腫，畢Ⅱ后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理:先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。42目前四十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對胃小彎。原因:腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。應(yīng)緊急手術(shù)。43目前四十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點急性完全性輸入段梗阻輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。44目前四十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術(shù)后原因:或輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。表現(xiàn):進(jìn)食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。45目前四十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點慢性不完全性輸入段梗阻46目前四十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點輸入段梗阻的幾種原因

單純性梗阻:A.逆蠕動吻合時，輸入襻在吻合口處形成銳角。B.輸入襻過長時，食物進(jìn)入輸入襻后不易排出，發(fā)生滯留。絞窄性梗阻:C.輸入襻過短，空腸系膜牽拉過緊壓迫輸入空腸襻。D.逆蠕動吻合后輸入襻可進(jìn)入空腸與橫結(jié)腸之間的孔隙形成內(nèi)疝。47目前四十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點48目前四十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點輸出段梗阻

畢羅Ⅱ式術(shù)后原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。非手術(shù)無效應(yīng)手術(shù)。49目前四十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點6.傾倒綜合癥dumpingsyndrome

早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。表現(xiàn):進(jìn)食后半小時胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)節(jié)無效，用生長抑素。1年后畢Ⅰ或Roux-en-Y。50目前五十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點晚期傾倒綜合癥術(shù)后半年左右，餐后2～4小時發(fā)作。原因:胃排空過快，含糖高滲食物進(jìn)入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等。預(yù)防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。處理:發(fā)作后進(jìn)食糖類可緩解。嚴(yán)重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。51目前五十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點早期與晚期傾倒癥之鑒別

早期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率12％5.2％發(fā)作時間術(shù)后不久術(shù)后半年左右與飲食的關(guān)系食后立即發(fā)生食后2～3小時發(fā)作病發(fā)時間30～45分鐘30～40分鐘病程長短持續(xù)不定通常2～5年消失主要癥狀上腹脹悶,出汗,發(fā)熱,心跳頭暈,上腹空虛感,惡心誘發(fā)原因過量食物糖類食物緩解方法平臥休息進(jìn)食特別是糖加重素因更多的食物運動發(fā)病原理機(jī)械性牽引刺激低血糖52目前五十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥53目前五十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點一.胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔(acuteperforation)為常見急腹癥。十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1。胃小彎、球部前壁潰瘍病史化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎突發(fā)性、劇烈性、持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁音界縮小或消失、80%膈下游離氣體影與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎鑒別54目前五十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點55目前五十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點病因病理

活動期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。穿孔部位:幽門附近的胃或十二指腸前壁(90%十二指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇)。后壁潰瘍侵蝕漿膜層前與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍。潰瘍急性穿孔后，強(qiáng)刺激性的胃十二指腸液流入腹腔，刺激腹膜引起化學(xué)性腹膜炎。出現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔滲液。6～8小時后，轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見，可休克。56目前五十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點臨床表現(xiàn)70-80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動或過度疲勞等誘因。腹痛休克惡心、嘔吐腹部觸痛腹肌緊張腹腔游離氣體X線:80～90%病人膈下可見半月形的游離氣體影。其他:發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，移濁陽性。突然劇烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。早期為反射性，并不劇烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個腹部。腹壁的反跳痛陽性。腹肌明顯緊張強(qiáng)直如“木板樣”，腹肌強(qiáng)直在初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。約有75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。57目前五十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點氣腹征右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對比。58目前五十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點診斷和鑒別診斷有潰瘍病史，突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛，遍及全腹，同時輕度休克，應(yīng)考慮有穿孔的可能。檢查發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷確定。腹穿抽出膿液，診斷更肯定。需與下列疾病相鑒別:急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病時多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，常不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明顯。病前多有高脂餐史。檢查無氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85％以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。59目前五十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點治療非手術(shù):適用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一般情況好，無嚴(yán)重感染及休克者；無出血、幽梗、惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維持水電平衡。非手術(shù)6-8小時無效應(yīng)手術(shù)。手術(shù):單純穿孔縫合術(shù):穿孔時間在8h以上，感染嚴(yán)重，不能耐受徹底手術(shù)。胃大部切除術(shù):穿孔時間在8h以內(nèi)，腹腔污染較輕，有幽?；虺鲅罚话闱闆r好。可行胃大部切除術(shù)。十二指腸潰瘍穿孔:一般情況好，可迷切加胃竇切除，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高選迷切。60目前六十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點61目前六十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點病例思考患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘渣的混濁膿液。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問:術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問題及處理？62目前六十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點二.胃十二指腸潰瘍大出血胃左、右動脈分支胰十二指腸上動脈胃十二指腸動脈與HP關(guān)系密切失血速度＞1ml/min大嘔血或柏油樣便急診纖維胃鏡明確診斷和治療大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動脈63目前六十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點病因病理、臨床表現(xiàn)病因病理潰瘍侵蝕基底血管。一般位于胃小彎或十二指腸球部后壁。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。柏油樣便與嘔血:突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。休克:失血800毫升以上，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。貧血:血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。其他癥狀:可同時伴有潰瘍穿孔。64目前六十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點診斷和鑒別診斷有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。胃鏡及選擇性動脈造影確定出血部位。潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別(表)。65目前六十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點表各種上消化道出血的鑒別66目前六十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點治療非手術(shù)治療:臥床、吸氧、輸血補(bǔ)液，晶膠比3:1，失血20%應(yīng)輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細(xì)胞或全血，保持血細(xì)胞比容大于30%。冷生理鹽水洗胃，H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長抑素奧曲肽。急診胃鏡止血。手術(shù)適應(yīng)癥:急性大出血，短期休克。在6～8h內(nèi)輸血800～1000ml才能維持血壓。不久前曾發(fā)生類似的大出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年齡在60歲以上伴有動脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門梗阻。力爭48h內(nèi)手術(shù)。手術(shù)治療:胃大部切術(shù)，有困難應(yīng)曠置。貫穿縫扎，貫穿結(jié)扎潰瘍底部出血動脈及其主干。貫穿結(jié)扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。67目前六十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點病例思考男,56歲,農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便14小時?，F(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6點左右背200多公斤柴回家，晚上8點左右進(jìn)餐2個玉米饃，以后休息