中國醫(yī)科大學口腔學專家講座

第三篇牙髓病和根尖周病

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第1頁中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第2頁概述：

1概念

牙髓?。焊庵懿。?/p>

2牙髓學（根管治療學）研究內(nèi)容基礎醫(yī)學臨床醫(yī)學

3治療方法和標準中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第3頁1.保護健康牙髓，預防機械和化學損2.直接和間接蓋髓術3.活髓切斷術4.牙髓摘除術和根管治療術5.干髓術6.根尖誘導成形術7.根尖切除術、半切術、截根術和牙再植術8.變色牙漂白術

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第4頁第一章牙髓病、根尖周病病因

一、創(chuàng)傷性原因

1急性創(chuàng)傷2慢性創(chuàng)傷二、醫(yī)源性原因

1備洞2牙體修復3正畸4刮治5電外科6激光

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第5頁三、化學性原因

1材料2消毒劑3干燥劑4酸蝕、粘結劑

四、特發(fā)性原因

1牙內(nèi)吸收2牙外吸收3病毒原因

五、免疫性原因

六、細菌性原因

1路徑:牙體,牙周,血源2致病機制

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第6頁第二章牙髓病分類、臨床

表現(xiàn)及診斷

分類：

一組織病理學分類1牙髓充血a:生理性充血b:病理性充血2急性牙髓炎1）急性漿液性牙髓炎a:局部b:全部中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第7頁2）急性化膿性牙髓炎a:局部b:全部3慢性牙髓炎1）慢性閉鎖型牙髓炎2）慢性潰瘍型牙髓炎3）慢性增生型牙髓炎4牙髓壞死與壞疽5牙髓退變ⅰ空泡性變ⅱ纖維性變ⅲ網(wǎng)狀萎縮ⅳ鈣化6牙內(nèi)吸收

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第8頁

二臨床分類1可復性牙髓炎

2不可復性牙髓炎

1）急性牙髓炎2）慢性牙髓炎3）逆行性牙髓炎3牙髓壞死4牙髓鈣化1）髓石2）彌漫性鈣化5牙內(nèi)吸收中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第9頁

三Grossman分類1牙髓炎1）可復性牙髓炎a:有癥狀b:無癥狀2）不可復性牙髓炎急性a:對冷異常反應b:對熱異常反應

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第10頁慢性?。簾o癥狀伴牙髓暴露

ⅱ：增生性牙髓炎

ⅲ：內(nèi)吸收2牙髓變性a:鈣化變性（X-Ray)b:其它（病理）

3牙髓壞死中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第11頁臨床表現(xiàn)及診療一可復性牙髓炎

定義：有害刺激引發(fā)牙髓輕-中度炎癥狀態(tài)，當刺激去除后牙髓可恢復為無炎癥狀態(tài)。溫度刺激可引發(fā)短暫疼痛，刺激去除疼痛即即消失。

原因：創(chuàng)傷溫度干燥牙頸暴露微電流化學刺激月經(jīng)、妊娠

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第12頁

細菌、感冒、上頜竇炎、潔刮治

癥狀：1溫度（冷）刺激引發(fā)短暫尖銳性疼痛

2刺激去除疼痛即消失

3無自發(fā)性疼痛中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第13頁檢查診斷

1.無自發(fā)性痛史，有溫度刺激痛。2

2.檢驗可見牙體病損或牙周病損等存在。3

3.探診敏感，但無穿髓點。4

4.溫度刺激（尤其冷刺痛）產(chǎn)生一過性疼痛,刺激去除后疼痛消失。鑒診：1深齲2不可復性牙髓炎預后：1早期去除刺激→恢復2→不可復性牙髓炎→壞死中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第14頁

二不可復性牙髓炎

定義：

由有害刺激引發(fā)牙髓連續(xù)性炎癥狀態(tài)，可以有癥狀、也能夠無癥狀，急性炎癥疼痛可由冷熱刺激引發(fā)，也可自發(fā)產(chǎn)生。溫度刺激去除后疼痛可連續(xù)幾分鐘甚至幾小時。

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第15頁1急性牙髓炎原因：1細菌—深齲

2化學、溫度、機械

3可復性牙髓炎—→惡化

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第16頁癥狀：早期：溫度（冷）突然改變酸甜疼痛食物嵌入齲洞躺、臥特點：a自發(fā)性、陣發(fā)性痛b夜間痛——不能入睡c冷熱刺激誘發(fā)或加重疼痛—去除后連續(xù)疼痛

d牽涉痛、放散痛,不定位晚期：a疼痛加重—燒灼、跳痛

b熱刺激加重疼痛，冷刺激緩解中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第17頁

檢查病灶牙

診斷：a經(jīng)典疼痛癥狀b檢驗：病灶

cX-Ray

d溫度試驗

e電活力試驗

f叩、觸、運動檢驗

g不能準確定位

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第18頁判別診療：

a三叉神經(jīng)痛

b急性牙間乳頭炎

c急性上頜竇炎

d中耳炎、頜骨腫瘤引發(fā)劇痛

e心中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第19頁

2慢性牙髓炎

定義：牙髓病中最常見一型，絕大多數(shù)由齲病發(fā)展而來，也可由急性牙髓炎轉化而來。其它牙體慢性損傷和牙周病等，使牙髓長久易受外界刺激或感染皆可造成慢性牙髓炎。

分類：Ⅰ慢性閉鎖性牙髓炎Ⅱ慢性開放性牙髓炎a：潰瘍型b：增生型中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第20頁原因：ⅰ齲?、⒂邪Y狀不可復性牙髓炎→引流

?？蓮托匝浪柩住L久刺激癥狀：

a無顯著自發(fā)痛

b輕微自發(fā)痛、自發(fā)痛史

c冷熱刺激痛——連續(xù)

d可定位

e食物嵌入痛或輕微咬合痛

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第21頁

慢性閉鎖性牙髓炎

癥狀：

a能夠有自發(fā)痛史

b無顯著自發(fā)痛

c

有冷熱痛史

檢查：

a有病灶牙

b探診遲鈍，無穿髓孔

c冷熱刺激反應遲緩，電活力測試遲鈍

d叩診（+）或不適中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第22頁慢性潰瘍性牙髓炎癥狀:

a無顯著自發(fā)痛

b食物嵌入洞內(nèi)劇痛

c冷熱刺激劇痛檢查:

a有病灶牙而且有大量軟垢牙石,食物嵌入

b可探及穿髓孔,深探劇痛

c溫度測試敏感

d叩診不適或陰性中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第23頁慢性增生性牙髓炎多發(fā)于青少年乳、恒磨牙齲洞穿髓孔較大者。因為牙髓血循環(huán)較豐富，機體修復能力較強在遲緩而持久弱刺激下發(fā)生增生性反應，向髓腔外生長成牙髓息肉。

表現(xiàn)：

a無自發(fā)痛

b視診→息肉

c探診→出血

d輕微咀嚼痛中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第24頁判別診療：牙周膜息肉牙齦息肉中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第25頁診斷：

a病史

b檢查：病灶探診叩診冷熱診3殘髓炎原因：根管治療遺漏根管、失活不全患牙。

癥狀：自發(fā)性鈍痛、放散性痛、溫度刺激痛、輕微咬合痛。中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第26頁檢查：

a牙髓治療過患牙

b強溫度刺激—遲緩性痛

c輕叩痛或不適

d根管深部探痛

診斷：

a牙髓治療史

b牙髓炎癥狀

c溫度刺激遲緩性疼痛

d叩診疼痛（+、+）

e根管探痛（+）

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第27頁

4逆行性牙髓炎

原因：牙周炎

癥狀：a同急性牙髓炎或慢性牙髓炎

b牙齒松動

c咀嚼無力、咬合痛

檢查中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第28頁

診斷：ⅰ牙周炎病史ⅱ牙髓炎癥狀ⅲ無引發(fā)牙髓病牙體硬組織疾?、乐匮乐苎妆憩F(xiàn)ⅴ溫度試驗ⅵ叩診（+-++）ⅶX-Ray中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第29頁三牙髓壞死、壞疽

1牙髓壞死

定義：牙髓組織因任何非感染性原因而死亡---牙髓壞死。

原因：外傷化學刺激物理刺激牙髓嚴重營養(yǎng)不良及退行性變表現(xiàn)：無癥狀合并根尖周炎

檢查中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第30頁

診斷：問診望診：牙變色冷熱、電診：（-）探診：（-）叩診；（-、+）

X-Ray：(-)

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第31頁2牙髓壞疽：牙髓組織因感染而死亡或牙髓壞死后繼發(fā)感染使牙髓組織腐敗分解—牙髓壞疽←牙髓炎。

鑒診：

慢性根尖周炎——竇道、X-Ray中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第32頁四牙髓退變可由增齡、磨損、齲病、牙周病、創(chuàng)傷、牙體手術和全身原因等所致。其病理學特征是牙髓細胞數(shù)目降低，膠原纖維增加和變粗，血管、神經(jīng)數(shù)目降低和性能降低，髓石和營養(yǎng)不良性礦化增加。

1牙髓鈣變

分類：ⅰ髓石ⅱ彌漫性鈣化

癥狀：無自發(fā)痛

診斷：X-Ray

治療性診療病史中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第33頁中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第34頁

2特發(fā)性吸收（1）牙內(nèi)吸收：發(fā)生在牙髓腔或根管內(nèi)牙本質(zhì)特發(fā)性快速或慢速吸收過程。

原因：不清（外傷、再植牙、活髓切斷、蓋髓）

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第35頁特點：

上前牙多見“粉斑”

X-Ray：髓腔內(nèi)不規(guī)則膨大透光區(qū)無癥狀或牙髓炎性痛牙髓活力：正?；蜻t鈍叩診（-、+）預后：

早期去髓→吸收停頓中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第36頁（2）外吸收：發(fā)生在牙根牙骨質(zhì)或牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)吸收過程。

原因：損傷、正畸、牙髓治療、牙移植、再植、埋伏牙壓迫等

癥狀：無牙根變短合并感染

預后：差中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第37頁中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第38頁中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第39頁中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第40頁第三章根尖周病分類、臨床表現(xiàn)及診斷分類：

一組織病理學分類

1急性根尖周炎（1）漿液性（2）化膿性：ⅰ根尖膿腫ⅱ骨膜下膿腫ⅲ黏膜下膿腫或皮下膿腫2慢性根尖周炎

（1）根尖周肉芽腫

（2）慢性根尖周膿腫

（3）根尖周囊腫

（4）根尖周致密性骨炎中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第41頁

二、Grossman分類1急性根尖周?。?）急性牙槽膿腫（2）急性根尖周炎有活力無活力

2慢性根尖周病伴稀疏區(qū)（1）慢性牙槽膿腫（2）肉芽腫（3）囊腫3致密性骨炎4根外吸收5非根管源性根尖周病

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第42頁臨床表現(xiàn)及診療

一急性根尖周炎

*急性漿液性根尖周炎定義：由創(chuàng)傷、各種刺激、根管感染引發(fā)不論牙髓有沒有活力根尖周組織疼痛性炎癥。原因：

a創(chuàng)傷牙合、充填高點——活髓

b牙髓病后遺癥——死髓

c過分根管預備

d根管內(nèi)容物出根管

e根管內(nèi)封藥量過大、時間過長中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第43頁癥狀：早期：木痛、不適咬合不適、牙伸長感晚期：連續(xù)性自發(fā)痛、可定位咬合痛、牙松動檢查診斷：

a創(chuàng)傷、治療史、牙髓、牙周病史

b病灶牙

c叩診（+-++）

d黏膜觸診（+、-）

eX-Ray:正?！钏?/p>

f牙周膜增寬或小透光區(qū)——死髓

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第44頁*急性化膿性根尖周炎（急性牙槽膿腫）定義：牙髓壞死后，伴隨感染經(jīng)過根尖孔到達根尖組織，產(chǎn)生膿液積聚在根尖處牙槽骨內(nèi)。是疾病開始于牙髓，發(fā)展致尖周組織過程，是對感染產(chǎn)生嚴重反應。原因：急、慢性根尖周炎轉化而來

*Phoenix膿腫是在原已存在慢性尖周病變牙齒經(jīng)首次根管預備后發(fā)生膿腫。原因：根管預備改變了根管內(nèi)環(huán)境—細菌活躍

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第45頁中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第46頁中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第47頁排膿方式：1經(jīng)牙槽骨——骨膜——黏膜或皮膚

三個階段：根尖膿腫階段骨膜下膿腫階段黏膜下膿腫階段

四種路徑：齦竇頦竇、面竇、頰竇上頜竇鼻腔

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第48頁中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第49頁中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第50頁2經(jīng)過根尖孔——根管——冠部缺損處

三個條件：根尖孔粗大根管通暢冠部缺損開放3經(jīng)牙周膜——齦溝或牙周袋

a有牙周病——預后差

b牙周膜疏松——預后很好

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第51頁中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第52頁中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第53頁癥狀：1自發(fā)性連續(xù)性跳痛2觸痛：早期--輕晚期--重，猛烈跳痛--軟組織腫脹3腫脹→牙伸長、松動--疼輕或消失--面型改變無腫脹--骨炎、骨膜炎、骨髓炎腫脹擴展--上尖牙--上唇或眼瞼上后牙--面頰下前牙--下唇、頦、頸下后牙--面頰、下頜及頜下--開口受限4全身：面色蒼白、煩躁、失眠、發(fā)燒、頭痛、不適中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第54頁根尖膿腫階段：癥狀、檢驗骨膜下膿腫階段：癥狀、檢驗黏膜下膿腫階段：檢驗診斷：病因明確，齲穿髓、牙髓壞疽、非齲性牙體病、咬合創(chuàng)傷或牙髓牙周聯(lián)合病變。疼痛、腫脹史。檢查：叩診（+）觸診（+）松動（+）

X-Ray:早：牙周膜增寬、骨硬板破壞晚：根尖稀疏區(qū)牙髓活力（-）

中國醫(yī)科大學口腔學專家講座第55頁判別診療：

1急性根尖周炎與急性牙髓炎判別

急性根尖周炎急性牙髓炎自發(fā)痛疼痛部位叩痛觸痛咬合牙松動牙髓活力根尖牙齦X線照片應急處理連續(xù)性痛明確指出患牙明確（+）不敢咬、牙伸長感逐步顯著（-）水腫、按痛多數(shù)根尖有稀疏區(qū)根管開放，膿腫切開消炎止痛陣發(fā)性放散痛不能定位，反射致同側晚期可有（-）可咬合無（+）普通正常根尖膜腔增寬、硬板破損安撫止痛、牙髓失活牙髓摘除