(10)-第三篇第五章肺與胸膜檢查

肺和胸膜檢查肺和胸膜視診呼吸運(yùn)動呼吸頻率呼吸節(jié)律（一）呼吸運(yùn)動調(diào)節(jié)機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)體液調(diào)節(jié)牽張反射呼吸運(yùn)動腹式呼吸男性和兒童呼吸以膈肌運(yùn)動為主，胸廓下部及上腹部的動度較大胸式呼吸女性呼吸以肋間肌收縮和舒張的運(yùn)動為主呼吸運(yùn)動影響因素影響因素：肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等，使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)。影響因素：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí)，膈肌向下運(yùn)動受限，腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)。呼吸道阻塞對呼吸運(yùn)動的影響上呼吸道部分阻塞吸氣性呼吸因難“三凹征”常見于氣管阻塞，如氣管異物等。下呼吸道部分阻塞呼氣性呼吸困難氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆。常見于支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病呼吸困難的常見疾病、特點(diǎn)疾病呼吸困難伴隨癥狀哮喘發(fā)作性，兩次之間無癥狀喘息、胸悶、咳嗽咳痰肺炎逐漸起病，勞力性咳嗽咳痰，胸膜炎性疼痛肺水腫突發(fā)呼吸增快、咳嗽，端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難肺纖維化進(jìn)行性呼吸增快、干咳氣胸突發(fā)、中至重度呼吸困難突感胸痛慢性阻塞性肺疾病逐漸起病，重度呼吸困難疾病進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)咳嗽肺栓塞突發(fā)或逐漸，中至重度呼吸困難胸痛、咯血、靜脈血栓征象肥胖勞力性（二）呼吸頻率正常頻率：12-20次／分，呼吸與脈搏比為1:4呼吸過速見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等，一般體溫升高1℃，呼吸大約增加4次／分呼吸過緩

見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增高等呼吸深度的變化呼吸深度的變化呼吸深快劇烈運(yùn)動情緒激動或過度緊張過度通氣呼堿嚴(yán)重代謝性酸中毒Kussmaul呼吸呼吸淺快肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖等。影響呼吸頻率和深度的常見因素增加減少代謝性酸中毒代謝性堿中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦橋）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（大腦）焦慮重癥肌無力阿司匹林中毒麻醉藥過量低氧血癥重度肥胖疼痛（三）呼吸節(jié)律潮式呼吸間停呼吸抑制性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸Chine-Stokes呼吸周期可長達(dá)30s至2min，暫停期可持續(xù)5-30s，較長時(shí)間仔細(xì)觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過程。

間停呼吸Biot’sBreathing有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。機(jī)制與臨床意義呼吸中樞的興奮性降低，調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病某些中毒巴比妥、糖尿病酮中毒間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。老年人深睡時(shí)出現(xiàn)潮式呼吸----腦動脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足抑制性呼吸胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動短暫地突然受到抑制，患者表情痛苦；呼吸較正常淺而快。常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。

嘆息樣呼吸在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥。肺和胸膜觸診（一）胸廓擴(kuò)張度（二）語音震顫（三）胸膜摩擦感（一)胸廓擴(kuò)張度胸廓前下部方法前胸后胸意義大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張（二）語音震顫觸覺震顫被檢查者發(fā)出語音時(shí)，聲波起源于喉部，經(jīng)氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，可由檢查者的手觸及。根據(jù)其振動的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)方法檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱。部位與順序取決于：氣管、支氣管通暢度、胸壁傳導(dǎo)生理情況下語音震顫的變化影響因素：發(fā)音的強(qiáng)弱，音調(diào)的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異兩側(cè)前后的上胸部和沿著氣管和支氣管前后走向的區(qū)域，即肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙部位最強(qiáng)，于肺底最弱男性>女性、成人>兒童、消瘦者>肥胖者前胸上部>前胸下部、右胸上部>左胸上部病理情況下語音震顫的變化語音震顫減弱或消失肺泡內(nèi)含氣量過多，如慢性阻塞性肺疾??；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜顯著增厚粘連；胸壁皮下氣腫。病理情況下語音震顫的變化語音震顫增強(qiáng)肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，如大葉肺炎實(shí)變期、大片肺梗塞等；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，尤其是空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時(shí)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。

（三）胸膜摩擦感產(chǎn)生機(jī)制

急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉積特點(diǎn)呼吸兩相均可觸及，有時(shí)只能在吸氣相末觸到。如皮革相互摩擦的感覺。常于胸廓的下前側(cè)部觸及。鑒別當(dāng)空氣通過呼吸道內(nèi)的粘稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時(shí)，亦可產(chǎn)生一種震顫傳至胸壁，一般患者咳嗽后可消失。肺和胸膜叩診（一）叩診的方法（二）影響叩診音因素（三）叩診音的分類（四）正常叩診音（五）胸部異常叩診音（一）叩診方法直接叩診、間接叩診體位

被檢查者取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。順序

前胸---側(cè)胸----背部左右、上下、內(nèi)外進(jìn)行對比（二）影響叩診音的因素胸壁組織增厚：叩診音變濁胸壁骨骼支架增大，加強(qiáng)共鳴作用。肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診的震動向四方散播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準(zhǔn)確的結(jié)果。胸腔內(nèi)積液，可影響叩診的震動及聲音的傳播。肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力、彈性等（三）叩診音的分類（四）正常叩診音音響強(qiáng)弱和高低與肺的含氣量的多寡、胸壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。肺界的叩診肺上界肺前界肺下界肺上界肺尖的寬度，其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。叩診方法正常為4-6cm，又稱Kr?nig峽。右側(cè)較左側(cè)界稍窄。意義：肺上界變狹或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤、纖維性變及萎縮。肺上界變寬叩診稍呈過清音，則常見于慢性阻塞性肺疾病肺前界相當(dāng)于心的絕對濁音界。心臟擴(kuò)大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大，肺氣腫時(shí)則可使其縮小。肺下界兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8助間隙，肩胛線第10肋間隙。病理情況肺下界降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂肺下界上升：肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。肺下界的移動范圍相當(dāng)于呼吸時(shí)膈的移動范圍。6-8cm叩診位置方法變異與肋膈竇的大小有關(guān)，不同部位肺下界移動范圍亦稍有差異，一般腋中線及腋后線上的移動度最大。叩診方法先叩平靜呼吸時(shí)的肺下界最高點(diǎn)最低點(diǎn)最高至最低兩點(diǎn)間的距離即為肺下界的移動范圍。病理情況下的變化肺下界移動度減弱肺組織彈性消失肺組織萎縮肺組織炎癥和水腫等肺下界及其移動度不能叩得胸腔大量積液、積氣、廣泛胸膜增厚粘連側(cè)臥位的胸部叩診側(cè)臥位時(shí)由于一側(cè)胸部靠近床面對叩診音施加影響，故近床面的胸部可叩得一條相對濁音帶。在該帶的上方區(qū)域由于腹腔臟器的壓力影響，使靠近床面一側(cè)的膈肌升高，可叩出一粗略的濁音三角區(qū)，其底朝向床面，其尖指向脊柱；（五）胸部異常的叩診音異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。叩診音變濁、變實(shí)肺部大面積含氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫及肺硬化等；肺內(nèi)不含氣的占位病變，如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未液化的肺膿腫等；胸腔積液、胸膜增厚等病變。叩診呈過清音、鼓音肺張力減弱而含氣量增多時(shí)，如肺氣腫等。肺內(nèi)空腔性病變?nèi)缙淝粡酱笥?-4cm，且靠近胸壁時(shí)，如空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫胸膜腔積氣，如氣胸時(shí)。若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的患者，叩診時(shí)局部雖呈鼓音，但因具有金屬性回響，故又稱為空甕音濁鼓音當(dāng)肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等，局部叩診時(shí)可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音。胸腔積液時(shí)的叩診音Damoiseau曲線Garland三角區(qū)Skoda叩響Grocco三角區(qū)肺和胸膜聽診肺部聽診內(nèi)容正常呼吸音異常呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音正常呼吸音(normalbreathsound)氣管呼吸音(trachealbreathsound) 支氣管呼吸音(bronchialbreathsound)支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)肺泡呼吸音空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動的結(jié)果。肺泡彈性的變化、氣流的振動為主要因素。呼吸音特點(diǎn)：嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽及。其音調(diào)相對較低。肺泡呼吸音的生理變異正常人的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，其次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱。支氣管呼吸音吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)發(fā)出“ha”音。該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦越低。支氣管肺泡呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音。正常人于胸骨兩側(cè)1、2肋間隙，肩胛間區(qū)3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。正常呼吸音特征的比較特征

支氣管呼吸音

支氣管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音強(qiáng)度響亮中等柔和音調(diào)高中等低吸:呼

1:31:13:1性質(zhì)管樣沙沙聲，但管樣

輕柔的沙沙聲正常聽胸骨柄主支氣管大部分肺野診區(qū)域異常呼吸音異常肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)。在局部、單側(cè)或雙肺出現(xiàn)胸廓活動受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等：腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。肺泡呼吸音增強(qiáng)雙側(cè)與呼吸運(yùn)動及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長和增快.缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動增強(qiáng)．如貧血等；血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。呼氣音延長主要原因：下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導(dǎo)致呼氣的阻力增強(qiáng)。肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等。斷續(xù)性呼吸音肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱齒輪呼吸音，常見于肺結(jié)核和肺炎等。鑒別

當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，與呼吸運(yùn)動無關(guān)。粗糙性呼吸音為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的粗糙呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥的早期。異常支氣管呼吸音正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音。臨床意義肺組織實(shí)變：支氣管呼吸音的部位、范圍和強(qiáng)弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)。常見于大葉性肺炎的實(shí)變期，強(qiáng)而高調(diào)，而且近耳。肺內(nèi)大空腔：壓迫性肺不張：胸腔積液時(shí)，發(fā)生壓迫性肺不張，因肺組織較致密，故于積液區(qū)上方有時(shí)可及，但強(qiáng)度較弱而且遙遠(yuǎn)。異常支氣管肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。機(jī)制：肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。啰音是呼吸音以外的附加音，正常情況下并不存在，故非呼吸音的改變。按性質(zhì)的不同可分為濕啰音和干啰音濕啰音吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。或認(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音.濕啰音的特點(diǎn)呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯．有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。濕啰音的臨床意義肺部局限性濕啰音，僅提示該處的局部病變．如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等。兩側(cè)肺底濕啰音，多見于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎等。如兩肺野滿布濕啰音，則多見于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎。按音響強(qiáng)度分類響亮性濕啰音：啰音響亮，是由于周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)，如實(shí)變或因空洞共鳴作用的結(jié)果，見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核。如空洞內(nèi)壁光滑，響亮性濕啰音還可帶有金屬調(diào)。非響亮性濕啰音：聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導(dǎo)過程中聲波逐漸減弱，聽診時(shí)感覺遙遠(yuǎn)。按呼吸道腔徑大小

和腔內(nèi)滲出物的多寡分類粗濕啰音(大水泡音)中濕啰音(中水泡音)細(xì)濕啰音（小水泡音）捻發(fā)音粗濕啰音(大水泡音)發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于支氣管擴(kuò)張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞；昏迷或?yàn)l死的患者因無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽及粗濕啰音，有時(shí)不用聽診器亦可聽到，謂之痰鳴。中濕啰音(中水泡音)發(fā)生于中等大小的支氣管、多出現(xiàn)于吸氣的中期。見于支氣管炎、支氣管肺炎等。細(xì)濕啰音(小水泡音)發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。Velcro啰音，見于彌漫性肺間質(zhì)纖維化。捻發(fā)音極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及產(chǎn)生原因：細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣，發(fā)出高音調(diào)、高頻率的細(xì)小爆裂音。見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或長期臥床的患者，于肺底亦可聽及捻發(fā)音，在數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，一般無臨床意義。干啰音氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。干啰音的特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間較長帶樂性的呼吸附加音．音調(diào)較高，吸氣及呼氣時(shí)均可聽及，但以呼氣時(shí)為明顯，干啰音的強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時(shí)不用聽診器亦可聽及，謂之喘鳴。干啰音的臨床意義雙側(cè)肺部的干啰音

常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心原性哮喘等。局限性干啰音

是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。干啰音的分類高調(diào)干啰音；又稱哨笛音。音調(diào)高，基音頻率可達(dá)500Hz以上，呈短促“zhi-zhi”聲或帶樂音性。用力呼氣時(shí)其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。低調(diào)干啰音：又稱鼾音。音調(diào)低，其