重癥患者營養(yǎng)支持素材

重癥患者營養(yǎng)支持素材第1頁/共47頁病例74/F，“突發(fā)喘憋1天余”入院。

既往：高血壓4年，未規(guī)律服藥；慢性腎功能不全。

查體：身高155cm，體重60kg；端坐呼吸，查體：貧血貌，血壓190/80mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及雙下肺濕羅音，HR114次/分，心律齊，腹脹，肝脾肋下未及，腸鳴音弱，1-2次/分，雙下肢可凹性水腫。第2頁/共47頁化驗檢查血常規(guī)：WBC7.42×10^9/L，NE%93%，Hb50g/L，

PLT100×10^9/L；生化：BUN45.4mmol/L，Cr1500umol/L，

K+6.5mmol/L，Ca1.96mmol/L，

BNP4650pg/ml；血氣分析（未吸氧）：pH7.189，PaCO216.4mmHg，

PaO262.2mmHg，BE-16.3mmol/L，

Lac1.4mmol/L；CXR：心影增大，雙肺紋理增粗。第3頁/共47頁思考問題1、是否需要營養(yǎng)支持？2、是否立即開始營養(yǎng)支持？3、如果不能，什么條件下開始營養(yǎng)支持？第4頁/共47頁入ICU后治療1、CRRT，枸櫞酸抗凝；

2、NIV→氣管插管+機械通氣；

3、留取病原學標本，經驗性應用抗菌素；

4、降壓、擴冠等綜合治療。第5頁/共47頁思考題1天后HR100次/分，BP150/90mmHg，腹脹，未排便；液體總平衡-3000ml；血氣分析：PH7.41，PaCO244mmHg，

PaO299mmHg，BE2.8mmol/L，

Lac1.4mmol/L；生化：BUN12.7mmol/L，Cr391umol/L。問題：1、是否開始營養(yǎng)支持？2、如果不能，還需什么條件？3、如果開始營養(yǎng)支持，選擇何種方式？4、如何開營養(yǎng)處方及相關輔助檢查？第6頁/共47頁主要內容危重癥患者營養(yǎng)支持的目的危重癥患者營養(yǎng)支持的時機危重癥患者的營養(yǎng)需要營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的監(jiān)測并發(fā)癥的處理呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持心功能不全患者的營養(yǎng)支持CRRT期間的營養(yǎng)支持第7頁/共47頁危重癥患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標；合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。第8頁/共47頁危重癥患者營養(yǎng)支持的目的維持細胞正常代謝支持組織器官功能參與機體生理功能修復組織器官機能促進病人康復臨床營養(yǎng)支持第9頁/共47頁危重癥患者營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）開始喂養(yǎng)前，應對以下項目評估：體重減輕、入院前營養(yǎng)攝入情況、疾病嚴重程度、合并癥以及胃腸道功能；對于無法維持自主進食的危重病患者，應通過腸內營養(yǎng)（EN）方式進行營養(yǎng)支持治療；對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應當優(yōu)先選擇EN而非PN；應當在入院后最初24-48小時內早期開始腸內營養(yǎng)，應當在48-72小時內達到喂養(yǎng)目標；第10頁/共47頁危重癥患者營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）營養(yǎng)支持應在充分復蘇、獲得穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)、糾正嚴重的代謝紊亂的前提下及早開始；對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內喂養(yǎng)；血流動力學不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學支持治療，包括單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復蘇，以維持細胞灌注），應暫停EN直至復蘇完全和（或）病情穩(wěn)定第11頁/共47頁危重癥患者營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）危重癥患者如無營養(yǎng)不良，7天內無法腸內營養(yǎng)（PN）時，腸外營養(yǎng)7天后再給；如果存在營養(yǎng)不良，無法EN的患者，復蘇后立即PN；第12頁/共47頁重癥患者的營養(yǎng)需要總能量需求營養(yǎng)素的配比特殊營養(yǎng)要素（多不飽和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）電解質、微量元素第13頁/共47頁能量需求HB公式（通常偏高10%）：A=年齡（y），H=身高（cm），W=體重（kg）

BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A理想體重（IBW）男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54

女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54校正體重（Adjustedbodyweight,ABW)=IBW+0.4(實際體重‐IBW)(kg)；如IBW高于/低于實際體重30%應計算校正體重第14頁/共47頁危重癥患者能量需求應激早期（0-1w）：20～25kcal/kg.d應激中期（2-3w）：25～30kcal/kg.d應激后期（>3-4w）：30～35kcal/kg.d

努力使第一周內腸內營養(yǎng)能達到目標能量的50-65%；如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求，考慮啟動PN；過早地啟動PN可能對患者不利。第15頁/共47頁營養(yǎng)要素碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白質熱卡合成所必需的能量來源，提供總熱卡50%~60%，腸內途徑供給產生能量為4kcal/g，腸外途徑供給產生3.4kcal/g熱量。蛋白質（4kcal/g）：足夠的蛋白質供給：1.2–2.0g/kg.d；危重癥患者熱氮比100~150:1，對于重癥肺炎、膿毒癥患者可進一步降至80~130:1。脂肪（9kcal/g）：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。第16頁/共47頁營養(yǎng)支持的途徑——腸內營養(yǎng)只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用鼻胃管鼻空腸管經皮內鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經皮內鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術中胃/空腸造口經腸瘺口第17頁/共47頁腸內營養(yǎng)途徑選擇腸內營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ）

經皮內鏡下胃造口（PEG）時間長于6周第18頁/共47頁監(jiān)測腸內營養(yǎng)耐受性監(jiān)測EN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，腹部X線）；避免不適當?shù)赝Ｖ笶N；制定腸內喂養(yǎng)計劃。第19頁/共47頁腸內營養(yǎng)支持重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30－45°，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性；經胃腸內營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內殘留量

通常需要每4-6小時后抽吸一次腔殘留量，

如果100ml<潴留量≤200ml，可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。第20頁/共47頁增加腸內營養(yǎng)的耐受性措施對腸內營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復安，足三里注射新斯的明）；腸內營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器（部分醫(yī)院認為常溫即可），有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受；加用微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺；減少對胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素、抑酸劑、血管活性藥。第21頁/共47頁營養(yǎng)制劑的選擇病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否第22頁/共47頁選擇免疫調節(jié)制劑精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、抗氧化劑（手術、外傷、燒傷、腫瘤、機械通氣、ARDS、ALI）；腹瀉患者需要加纖維素、短肽；移植、腹部手術、嚴重外傷的患者加益生菌，一般ICU患者并沒有推薦使用；加用抗氧化的維生素和微量元素；推薦腸內谷氨酰胺。第23頁/共47頁營養(yǎng)支持的監(jiān)測胃潴留EN耐受性評估超聲胃竇收縮頻數(shù)（ACF）

-胃竇充盈后6分鐘內胃竇收縮頻數(shù)/3胃竇收縮幅度（ACA）

-（S舒張-S收縮）/S舒張胃竇運動指數(shù)

-ACF*ACA第24頁/共47頁腸內營養(yǎng)并發(fā)癥——腹脹病情加重（如休克、感染、心衰），加強原發(fā)病治療；腸道菌群失調（球桿比失調、真菌、難辨梭菌），對因治療；電解質紊亂、低蛋白血癥，糾正電解質紊亂，補充白蛋白；營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方不適合，予以調整；大便是否通暢，予以通便藥物；胃動力不足，加用胃動力藥，活動、針灸、理療、中藥治療；加用消化酶類藥物，胰酶、胃蛋白酶等；補充谷氨酰胺加強腸粘膜營養(yǎng)；補充益生菌，維護腸道菌群平衡；腸腔積氣明顯時試用西甲硅油對癥治療，腸壁水腫時試用脫水利尿治療；以上治療無效時，停用腸內營養(yǎng)，予以胃腸減壓。第25頁/共47頁腸內營養(yǎng)并發(fā)癥——腹瀉的處理腹瀉是否藥物是否抗生素相關全身感染速度、制劑不合適氨茶堿、山梨醇、胃復安、木糖醇、紅霉素、奎尼丁等大便球桿比、A毒素、真菌胸片、血培養(yǎng)調整速度、制劑，使用止瀉藥、益生菌第26頁/共47頁腸內營養(yǎng)管理流程能否正常進食24-48小時內開始EN試驗性經胃EN72小時達到目標喂養(yǎng)的80%增加到喂養(yǎng)目標的100%EN的禁忌癥GRV、嘔吐、腹瀉、腹脹等角度、溫度、濃度、速度；胃腸動力藥物、小腸營養(yǎng)否否能能第27頁/共47頁營養(yǎng)支持的途徑——腸外營養(yǎng)適應癥胃腸道功能障礙的重癥病人；由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過渡!第28頁/共47頁營養(yǎng)支持的途徑——腸外營養(yǎng)禁忌癥:

存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質與酸堿失衡;嚴重肝功能衰竭，肝性腦病;急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥;嚴重高血糖尚未控制。第29頁/共47頁腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態(tài)進行調整；葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，是重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。第30頁/共47頁腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注；含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時；中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）比長鏈脂肪乳劑（LCT）更適合為機體提供能量。第31頁/共47頁腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN；8.5%樂凡命250ml，21.25g氨基酸；

11.4%樂凡命250ml，28.5g氨基酸。第32頁/共47頁腸外營養(yǎng)途徑經中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑；營養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經外周靜脈途徑；薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導管相關性感染（CRBI）和導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低；第33頁/共47頁腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥的認識和處理代謝性并發(fā)癥技術性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥第34頁/共47頁代謝性并發(fā)癥高血糖（glu輸注速度應<4mg/kg/min）低血糖脂肪代謝紊亂電解質紊亂淤膽和膽汁淤積性肝炎過度喂養(yǎng)第35頁/共47頁技術性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥靜脈炎導管置入相關并發(fā)癥感染第36頁/共47頁營養(yǎng)支持監(jiān)測參數(shù)營養(yǎng)支持早期營養(yǎng)支持穩(wěn)定期內穩(wěn)態(tài)安全性腎功、血糖QD2-3次/w肝功每周2-4周效果評估白蛋白每周每月前白蛋白/轉鐵蛋白1-2次/周每周24小時尿素氮/氮平衡2-3次/周每周/每2周淋巴細胞計數(shù)每周每周/每2周握力每周腹部B超TPN2周后，每周第37頁/共47頁呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持應盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內營養(yǎng)。應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例，過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導致呼吸商增高。需要限制液體時（如ARDS患者）選用高能量密度配方。密切監(jiān)測血磷的水平。第38頁/共47頁心功能不全患者營養(yǎng)支持首選腸內營養(yǎng)；腸內營養(yǎng)不能達到所需攝入熱量要求，并且需嚴格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng)；一旦胃腸道功能恢復，既應逐漸減少或停止腸外營養(yǎng)，盡早過渡到腸內營養(yǎng)或經口攝食；心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監(jiān)測心臟功能。第39頁/共47頁CRRT時的營養(yǎng)支持能量平衡計算應考慮到CRRT導致的熱量丟失，并相應增加熱量攝入；對不伴高熱或體溫不升的患者，應用體外加溫裝置，并在預計熱量供給基礎上增加30%；CRRT時理想的熱量供給量應達到REE的100％～130％或者25～30（35）kcal/kg.d。第40頁/共47頁CRRT時營養(yǎng)支持CRRT期間，大約丟失10%–17%輸注的蛋白質——補充時需要考慮添加的部分；推薦蛋白質補充量：1.5–2g/kg；注意監(jiān)測電解質。第41頁/共47頁總結對危重癥病人來說，營養(yǎng)支持在血流動力學穩(wěn)定、酸堿電解質平衡基礎上進行，維持機體水、電解質平衡非常重要；營養(yǎng)液應根據病