肺栓塞護(hù)理講課精

肺栓塞護(hù)理講課精演示文稿目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點優(yōu)選肺栓塞護(hù)理講課精目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【概述】其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【病理生理】目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【病因】血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動脈引起。目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【病因】極少數(shù)人是因為遺傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【病因】約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓。目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【病因】深靜脈血栓形成的危險因素主要有：高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等。目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【病理生理】肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降

右心室后負(fù)荷增加卵圓孔右向左單向開放

心內(nèi)血液由右向左分流

體循環(huán)低血壓

急性肺源性心臟病組織缺血缺氧目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響栓子阻塞肺動脈機(jī)械、神經(jīng)反射和體液因素

肺血管阻力和肺動脈壓增高

肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動脈收縮

不存在原有心臟病時肺血管被阻塞范圍

后果20%～30%

一定程度的肺動脈高壓，30%～40%時MPAP可達(dá)30mmHg

右心室平均壓可升高;

40%～50%時MPAP可達(dá)到40mmHg右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降;50%～70%持續(xù)的嚴(yán)重的肺動脈高壓;85%出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象可至猝死目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣

通氣功能障礙

肺泡表面活性物質(zhì)減少

局部或彌漫性肺水腫和肺不張

肺泡死腔增加通氣量（V）與肺血流量（Q）的比例失調(diào)肺血分流進(jìn)一步加重低氧血癥

肺梗死

目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【臨床癥狀】PE的嚴(yán)重程度取決于：栓子性質(zhì)栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【臨床癥狀】呼吸困難或氣促，占84%，是PE的常見癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。胸痛，占74%，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛。咯血，占30%，一般量較少，大咯血少見。

目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【臨床癥狀】咳嗽，占53%，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)膿痰。暈厥，占13%可以是PE的首發(fā)癥狀?？砂橛邪l(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。由繼發(fā)肺部感染所致。目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【診斷】臨床癥狀+體征輔助檢查

⑴血漿D-二聚體：對急性PE診斷敏感性高，特異性較低。對急性PE有較大的排除診斷價值。⑵動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增加。⑶胸部X線：缺乏特異性。目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【診斷】螺旋CT造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，是PE的確診手段之一，但對亞段PE診斷價值有限。

目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【診斷】

磁共振成像（MRI）：對段以上肺動脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。

目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【診斷】肺動脈造影：敏感性和特異性均較高，但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲心電圖。心電圖。目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點尸檢報告血栓目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療。

1.對癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【治療】2.特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血。目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【溶栓治療】適應(yīng)癥：

目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者[1]。目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【溶栓治療】禁忌癥[2]

絕對禁忌癥:活動性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10d內(nèi)),10d內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血,15d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點

【治療】⑵抗凝治療：

防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點溶栓成功后介入照片目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【治療】⑶手術(shù)治療：可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。⑷預(yù)防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等。目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【一般護(hù)理】1.休息與活動絕對臥床休息

PE急性期溶栓治療期2周內(nèi),肝素或低分子肝素抗凝治療7~10d，以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20~30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【一般護(hù)理】2周后,若病情穩(wěn)定,可協(xié)助患者下床在床邊活動。2、早期正確給氧給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血氣分析結(jié)果,及時調(diào)整給氧的流量、時間和方式。必要時行機(jī)械通氣。3、生命體征監(jiān)測監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律;監(jiān)測體溫、血壓、血氧飽和度;還應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化（竇性心動過速最常見）目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【一般護(hù)理】4、鎮(zhèn)靜止痛

肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。護(hù)士應(yīng)及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【一般護(hù)理】5、加強(qiáng)對肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時測量位置的掌握。一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進(jìn)行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10cm處[3]。應(yīng)每日測量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【溶栓治療的護(hù)理】

溶栓治療前護(hù)理措施

提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3~6L∕min），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【溶栓治療的護(hù)理】

③評估：病史和近期用藥情況以及近12小時有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時內(nèi)是否有動、靜脈穿刺點；評估血常規(guī)、凝血時間、血小板計數(shù)等。

目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【溶栓治療的護(hù)理】④通路準(zhǔn)備：留置2條靜脈通道：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器。目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【溶栓治療的護(hù)理】治療中護(hù)理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。②血壓袖帶應(yīng)避開進(jìn)行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。③遵醫(yī)囑進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測等。目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點

【溶栓治療的護(hù)理】

用藥效果觀察

新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個重要標(biāo)志。

再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無需特殊處理[4]目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【溶栓治療的護(hù)理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%~7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%,約半數(shù)死亡[5]。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯(lián)征目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【溶栓治療的護(hù)理】不要挖鼻孔，剔牙禁止使用硬毛牙刷。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時行加壓包扎。溶栓后4~6小時禁食辛辣、堅硬、多渣飲食，目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【抗凝治療的護(hù)理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝劑,華法令使凝血酶原時間延長到正常的1.5~2.5倍,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率至2.0~2.5之間,然后停用肝素治療。口服抗凝藥的療程通常為6個月~1年,并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療。目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【抗凝治療的護(hù)理】監(jiān)測APTT和INR

主張每6小時測定1次,以后根據(jù)情況1~2d測定1次,平穩(wěn)后改為每周1~2次用藥指導(dǎo)

加強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物：促進(jìn)蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【抗凝治療的護(hù)理】預(yù)防不良反應(yīng)

出血：應(yīng)教會患者掌握自我護(hù)理方法以預(yù)防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應(yīng)注意觀察相關(guān)出血傾向。

皮膚壞死：見于大劑量使用華法令或C蛋白缺陷的患者,較少見,多發(fā)生于用藥后1周目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點【心理護(hù)理】給予患者必要的關(guān)心，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒。取