腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)

成對(duì)的扁豆?fàn)顚?shí)質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，右腎由于肝臟關(guān)系比左腎略低1-2厘米。陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496.腎臟1目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)腎單位是腎的基本功能單位

約100-130萬個(gè)

2目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)腎臟生理功能

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌功能

分泌內(nèi)分泌激素

滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)節(jié)正常功能代謝

促胃液素胰島素促紅細(xì)胞生成素活性VitD3腎素前列腺素3目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)尿生成的過程4目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)濾過：指血液流過腎小球時(shí),血漿中水和小分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。

1.腎小球的濾過功能

代謝產(chǎn)物排泄的主要形式

尿素肌酐馬尿酸各種胺類尿酸等5目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)尿生成的過程原尿---180L/日尿量---1.5L/日原尿中99%以上的水和很多物質(zhì)被腎小管重吸收。6目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)重吸收：指腎小管和集合管上皮細(xì)胞將小管液中的水分和某些溶質(zhì)重新轉(zhuǎn)運(yùn)回血液的過程。2.腎小管的重吸收功能7目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)尿生成的過程8目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)分泌：上皮細(xì)胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管腔內(nèi)。3.腎小管的分泌功能9目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)尿生成的過程排泄：指腎小管上皮細(xì)胞將血液中的某些物質(zhì)直接排入小管液中的過程。10目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)腎臟疾病的評(píng)估

尿液檢查

腎小球?yàn)V過率(GFR)測(cè)定影像學(xué)檢查腎活檢

4123Clicktoaddtitleinhere411目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)尿液檢查常為診斷有無腎損傷的主要依據(jù)。

蛋白尿血尿管型尿白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿12目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)腎臟疾病的評(píng)估

尿液檢查

腎小球?yàn)V過率測(cè)定影像學(xué)檢查腎活檢

412313目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)腎小球?yàn)V過率(GFR)指腎在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。它是衡量腎功能的一個(gè)重要指標(biāo)。正常值平均在100±10ml/min左右，女性較男性略低。反映腎功能的好壞

，腎功能不全患者其早期的臨床表現(xiàn)就是GFR的下降。14目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)測(cè)定——腎小球?yàn)V過率(GFR)“金標(biāo)準(zhǔn)”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTc—DTPA)法需借助同位素標(biāo)記的物質(zhì)，價(jià)格昂貴，操作流程復(fù)雜，不便于臨床常規(guī)開展。

臨床常借助于一些易于測(cè)定且能反應(yīng)GFR的生物標(biāo)記物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制劑以及β-痕跡蛋白等?？紤]到GFR生物標(biāo)記物的特點(diǎn)和費(fèi)用，臨床多認(rèn)同肌酐作為GFR標(biāo)志物。肌酐經(jīng)腎小球?yàn)V過后不被腎小管重吸收,通過腎小管完全排泄。肌酐清除率常被臨床作為腎功能的指標(biāo)，反映GFR。楊松濤，左力，王海燕．腎小球?yàn)V過率計(jì)算方程的正確評(píng)價(jià)[J]．診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2007，6(6)：489-493．

15目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)

尿肌酐濃度(mg/L)×尿量(L/24小時(shí))=血漿肌酐濃度(mg/L)肌酐清除率(mL/min)肌酐清除率(CCr)的計(jì)算血清肌酐(SCr)過程繁瑣操作不便

16目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)血清肌酐(SCr)

血肌酐(SCr)正常值：男：54～106umol/L女：44～97umol/L

小兒：24.9～69.7umol/L血肌酐正常值各個(gè)醫(yī)院的衡量標(biāo)準(zhǔn)不一樣，我院血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44～140umol/L。測(cè)定前，應(yīng)禁食肉類，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。17目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)但是——血肌酐檢驗(yàn)對(duì)晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個(gè)不敏感的指標(biāo)。（當(dāng)血肌酐超過140umol/L時(shí)意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。）SCr水平影響因素較多，如年齡、性別、肌肉比重等。

有時(shí)SCr并不能真實(shí)反應(yīng)GFR的高低。因此——18目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)的腎臟病預(yù)后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對(duì)慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南中推薦用兩種公式計(jì)算成人GFR：優(yōu)點(diǎn)：不必留尿。不同國(guó)家和民族是否均適用這兩種公式尚待進(jìn)一步的研究。MDRD的簡(jiǎn)化公式Cockcroft-Gault公式19目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)Cockcroft-Gault公式Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[72×Scr(mg/dl)]Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計(jì)算結(jié)果×0.85注：肌酐清除率（Ccr）的單位為mL/min。該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者。20目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)簡(jiǎn)化MDRD公式Ccr（mL/min）=186×[血肌酐(mg/dL)]-1.154×年齡-0.203mg/dL與umol/L的換算關(guān)系：1mg/dL=88.4umol/L女性計(jì)算結(jié)果×0.74221目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)MDRD公式評(píng)價(jià)腎功能更為準(zhǔn)確Cockcroft-Gault公式會(huì)高估患者腎功能Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計(jì)算結(jié)果×0.85應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報(bào)告看個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法.中國(guó)新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271..22目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。

腎功能不全23目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia24目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)慢性腎衰竭分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）癥狀腎功能代償期50-80133-177不出現(xiàn)癥狀

腎功能失代償期20-50186-442輕微臨床癥狀

腎功能衰竭期（尿毒癥前期）

10-20451-707中度臨床癥狀

尿毒癥期<10≥707嚴(yán)重臨床癥狀

我國(guó)慢性腎衰竭分期方法——根據(jù)1992年黃山會(huì)議座談會(huì)紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為四期25目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)分期特征GFR水平（ml/min）防治目標(biāo)-措施1已有腎損害，GFR正?！?0CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度降低60～89評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展；降低心血管病危險(xiǎn)3GFR中度降低30～59減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度下降15～29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5腎衰竭<15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療美國(guó)腎臟病基金會(huì)K／DOQI專家組對(duì)慢性腎臟病(CKD)分期的建議血尿素氮血肌酐受諸多因素如蛋白質(zhì)入量、發(fā)熱及消化道出血等的影響很大，不能單獨(dú)作為衡量腎功能受損輕重的指標(biāo)。雖然比較穩(wěn)定，但在老年人、肌肉萎縮者，其水平偏低。肌酐清除率可作為慢性腎臟病分期的指標(biāo)，有利于對(duì)患者作出適當(dāng)?shù)奶幚怼?6目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)慢性腎衰竭分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）說明腎功能代償期50-80133-177大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20-50186-442大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期（尿毒癥前期）

10-20451-707大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期<10≥707大致相當(dāng)于CKD5期兩種分期標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比27目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法對(duì)腎功能損害患者而言,個(gè)體化給藥方案應(yīng)基于藥物的藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)及患者的腎功能來制定,對(duì)藥物的劑量及給藥間隔進(jìn)行調(diào)整,僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)或無效治療。28目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)《藥物治療學(xué)(pharmacotherapy)》介紹了一種腎功能損害患者個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法——

應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報(bào)告看個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法.中國(guó)新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271.29目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)易引起腎損害的藥物據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25%的腎功能衰竭患者與應(yīng)用腎毒性藥物有關(guān)。徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國(guó)藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.30目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)易發(fā)生藥源性腎損害的原因

◆腎臟血流量充沛，增加了腎臟暴露于循環(huán)中藥物的機(jī)會(huì)，受藥物毒性作用的影響較大；◆腎臟耗氧量大，組織代謝率高，能量需求高，缺血缺氧時(shí)易受到損傷，對(duì)藥物腎毒性的易感性較高，腎內(nèi)多種酶作用活躍，一些酶可將藥物降解為有毒性產(chǎn)物；◆腎小管上皮表面積大，與藥物接觸機(jī)會(huì)多，容易發(fā)生抗原-抗體復(fù)合物沉積，產(chǎn)生過敏性血管炎等變態(tài)反應(yīng)；◆腎小管在酸化過程中pH的改變，可影響某些藥物的溶解度，易致藥物在遠(yuǎn)端腎小管和集合管降解或沉積，造成小管腔阻塞，從而損害腎小管；◆腎小管的主動(dòng)分泌和重吸收功能，使藥物可能在腎組織蓄積；◆腎臟的逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部的藥物濃度大大增加，故一些藥源性腎病易出現(xiàn)腎乳頭壞死。楊紅,張波,譚淑英.藥物性腎損害56例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(11):1191-1192.31目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)藥物機(jī)理舉例抗菌藥物過敏反應(yīng)；潛在腎毒性氨基苷類：奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星；β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、部分頭孢菌素、亞胺培南西司他丁；其他：復(fù)方新諾明；兩性霉素B；糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等。非甾體抗炎藥(NSAIDs)PG合成障礙；水鈉潴留；高血鉀布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林；塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利。造影劑腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變離子型造影劑：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；非離子型造影劑：碘海醇、碘普羅胺、碘必樂、碘曲侖等。免疫抑制劑腎血管收縮;腎間質(zhì)纖維化環(huán)孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等抗腫瘤藥腎小管細(xì)胞空泡化、上皮脫落、管腔擴(kuò)張，順鉑和卡鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等；甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-硫鳥嘌呤，5-氟尿嘧啶等；α-干擾素、白細(xì)胞介素-2。中草藥及中藥制劑腎毒性;過敏反應(yīng);蓄積等植物類：雷公藤、益母草、罌粟殼及含馬兜酸類中草藥;動(dòng)物類：魚膽、全蝎、蜈蚣、斑蝥、紅娘子、蟾蜍、海馬等;礦物類：朱砂、雄黃、砒霜、水銀、硼砂等。其他

———利尿劑：氨苯蝶啶、利尿酸、速尿;脫水劑：甘露醇;ACEI：卡托普利、依那普利;神經(jīng)精神病藥物：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等。

易引起腎損害的藥物徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國(guó)藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.32目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)氨基苷類在體內(nèi)98%～99%經(jīng)腎小球?yàn)V過，以原形從尿中排出引起的腎損害臨床最早表現(xiàn)為腎濃縮功能減退及輕度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、腎小球?yàn)V過率降低；晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，甚至可發(fā)生急性腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。多在用藥第5～7天開始發(fā)病，第7～10天毒性最強(qiáng)。臨床常用有慶大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如依替米星、阿米卡星、阿貝卡星等。劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對(duì)策[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·抗生素分冊(cè),2003,24(6):253-256．33目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質(zhì)性腎炎，口服或靜脈滴注青霉素類可致血尿、尿蛋白異常、尿崩癥、尿潴留、腎絞痛等。部分頭孢菌素對(duì)腎小管有直接毒性，與用藥劑量和用藥時(shí)間有關(guān)，多見于第1代、第2代頭孢菌素，第3代頭孢菌素的腎毒性一般較低。已有碳青霉烯類藥物亞胺培南西司他丁引起急性腎小管壞死的報(bào)道。熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(2):134-135．曹健,張恩娟,盧春來.青霉素類藥物致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)藥房,2006,17(4):290-292．34目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)磺胺類易引起腎后性急性腎功能衰竭。在酸性條件下，飲水量少時(shí)在尿中可形成結(jié)晶，阻塞尿路，導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭，少數(shù)可形成輸尿管及膀胱結(jié)石。如復(fù)方新諾明可致血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%的患者可發(fā)生急性腎功能衰竭，部分患者可發(fā)生溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)非少尿性急性腎功能衰竭。穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害的研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312．35目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)抗真菌藥兩性霉素B對(duì)腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動(dòng)脈收縮，使腎血流量和腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致急慢性腎功能損害。兩性霉素B的腎毒性與用藥總量、基礎(chǔ)腎臟疾病、合并用藥等有關(guān)，表現(xiàn)為Ⅰ型腎小管性酸中毒、尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。高國(guó)平,蘇治英.兩性霉素B腎中毒[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊(cè),1995,22(4):218-219．36目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)其他糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等；損害類型包括間質(zhì)性腎炎、免疫性腎炎、腎小管中毒等。肖永紅.抗菌藥物的腎毒性問題[J].腎臟病與透析雜志,2006,15(3):241-242．37目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

◆盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)必須調(diào)整給藥方案?！舾鶕?jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物?！舾鶕?jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:56-57.38目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦替卡西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦氯霉素異煙肼甲硝唑可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑林頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑避免使用，卻有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案①四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸