上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力申報流程、審核辦法

上海市臨床基因擴增檢驗技術(shù)審核申報流程、審核辦法

上海市臨床檢驗中心肖艷群第一頁，共二十九頁。1回顧1990年：PCR技術(shù)在國內(nèi)開始用于臨床檢測90年代中期：假陽性？（假陰性？）1998年4月16日衛(wèi)生部下發(fā)文《關(guān)于暫停臨床基因擴增檢驗的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[1998]第9號）2002年1月14日衛(wèi)生部下發(fā)文《臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]10號）2010年12月6日衛(wèi)生部下發(fā)文《臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]194號）第二頁，共二十九頁。2第三頁，共二十九頁。3

申報材料上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核申請書醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件該醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核報告復(fù)印件與該技術(shù)有關(guān)的技術(shù)人員上崗資格證書或職業(yè)醫(yī)師資格證書復(fù)印件與該技術(shù)有關(guān)的實驗室平面圖醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告（相關(guān)技術(shù)審核辦法規(guī)定的，初審、擴項需提交；另附：倫理委員會成員姓名、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）參加國內(nèi)外擬或已開展項目室間質(zhì)量評價活動反饋結(jié)果復(fù)印件，或證明其檢測質(zhì)量的其它相關(guān)資料擬開展檢測項目報告樣單（初審、擴項需提交）該技術(shù)的相關(guān)管理制度（質(zhì)量手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書,初審、擴項需提交）衛(wèi)生行政部門要求的其他相關(guān)文件第四頁，共二十九頁。4上海市臨床基因擴增檢驗技術(shù)初次或擴項審核工作流程圖

醫(yī)療機構(gòu)提出技術(shù)審核申請申請資料審查，受理、登記、編號

文件內(nèi)容審查

現(xiàn)場審核醫(yī)療機構(gòu)就專家意見整改

完成技術(shù)審核結(jié)論報告

送達醫(yī)療機構(gòu)

退回修改

1個月內(nèi)提交整改報告報衛(wèi)生行政部門

第五頁，共二十九頁。5

上海市臨床基因擴增檢驗技術(shù)復(fù)審工作流程圖

醫(yī)療機構(gòu)提出技術(shù)審核申請

申請資料審查，受理、登記、編號現(xiàn)場審核醫(yī)療機構(gòu)就專家意見整改完成技術(shù)審核結(jié)論報告

送達醫(yī)療機構(gòu)

提前三個月申請

1個月內(nèi)提交整改報告報衛(wèi)生行政部門

第六頁，共二十九頁。6

臨床基因擴增檢驗技術(shù)審核辦法為規(guī)范本市醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗技術(shù)的臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合本市醫(yī)療機構(gòu)實際情況，特制定本審核辦法本審核辦法所稱臨床基因擴增檢驗技術(shù)是指以疾病診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后判斷為目的，用基因擴增檢測特定DNA或RNA為方法的檢測技術(shù)第七頁，共二十九頁。7醫(yī)療機構(gòu)基本要求二級及以上醫(yī)療機構(gòu)或具備相應(yīng)臨床應(yīng)用能力和條件的醫(yī)療機構(gòu)具備能夠出具臨床檢驗報告的醫(yī)學檢驗所（獨立實驗室）醫(yī)療機構(gòu)對臨床基因擴增檢驗實驗室應(yīng)當集中設(shè)置，統(tǒng)一管理實驗室必須通過上海市臨床檢驗中心技術(shù)審核合格并報上海市衛(wèi)生監(jiān)督所備案后方可開展檢測項目，以后每3年必須進行復(fù)審實驗室通過審核后應(yīng)根據(jù)其核定的技術(shù)審核項目開展檢測工作。如需要增加檢測項目，應(yīng)向上海市臨床檢驗中心提出擴項申請，批準并報上海市衛(wèi)生監(jiān)督所備案后方可開展檢測項目第八頁，共二十九頁。8人員基本要求

實驗室至少應(yīng)有2名具有檢驗技師或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、兩年或以上醫(yī)學檢驗工作經(jīng)歷、經(jīng)過上海市臨床檢驗中心或其它具有培訓資質(zhì)機構(gòu)培訓并取得臨床基因擴增檢驗上崗證的本單位在職技術(shù)人員實驗室負責人應(yīng)具有中級或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格實驗室應(yīng)分冊建立技術(shù)人員技術(shù)檔案，檔案至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：學歷、職稱、臨床基因擴增檢驗技術(shù)上崗證書復(fù)印件；培訓、技能等資料實驗室應(yīng)有培訓計劃和措施，保證其技術(shù)人員得到及時培訓定期（至少每年一次）對培訓效果進行評估第九頁，共二十九頁。9臨床應(yīng)用基本規(guī)范和管理要求嚴格按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕194號）和上海市衛(wèi)生局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法〉的通知>的通知》（滬衛(wèi)辦醫(yī)政〔2011〕001號）的要求開展各項工作臨床基因擴增檢驗實驗室屬于II級生物安全（BSL-2）實驗室，應(yīng)按照《上海市一、二級病原微生物實驗室生物安全管理規(guī)范》（滬衛(wèi)科教（2006）34號）進行生物安全管理以科研為目的的臨床基因擴增檢驗項目，不得向臨床出具檢驗報告，不得向病人收取任何費用第十頁，共二十九頁。10設(shè)備管理實驗室應(yīng)分冊建立主要儀器設(shè)備檔案，檔案至少應(yīng)包括以下內(nèi)容設(shè)備的名稱制造商名稱、型號、序號或其它唯一性標識接收日期和啟用日期目前放置地點接收時的狀態(tài)儀器使用說明書校準和/或檢定的日期和結(jié)果以及下次校準和/或檢定的日期迄今所進行的維護和今后維護計劃的細節(jié)損壞、故障或維修的歷史記錄使用、維護記錄第十一頁，共二十九頁。11設(shè)備管理應(yīng)正確使用和維護所有設(shè)備，編寫相關(guān)的操作規(guī)程并做好記錄各類儀器設(shè)備均需制定維護保養(yǎng)、年度校準、檢定計劃，并有執(zhí)行記錄。維護、校準的頻度應(yīng)參照國家計量部門或生產(chǎn)廠商的要求進行，廠家沒有規(guī)定的則每年至少進行一次。應(yīng)有正規(guī)的校準報告任一設(shè)備如有問題應(yīng)立即停止使用，并加上明顯標識，如可能應(yīng)將其移放在規(guī)定的地方直至修復(fù)修復(fù)的設(shè)備應(yīng)經(jīng)校準和/或檢定，滿足檢測要求后方能使用實驗室應(yīng)檢查由于上述缺陷對以前所進行的檢測工作的影響，并記錄相關(guān)分析、處理意見每一臺設(shè)備應(yīng)有明顯的儀器狀態(tài)標識，需校準的儀器應(yīng)貼校準標識，標明其校準的狀態(tài)第十二頁，共二十九頁。12

標本管理實驗室應(yīng)建立對擬檢測標本的唯一編號識別系統(tǒng)實驗室應(yīng)根據(jù)檢測項目和標本類型的不同制定相應(yīng)的標本采集、運送、驗收、保存或安全處置的具體要求和操作規(guī)程，標本全程可跟蹤實驗室在標本接收時應(yīng)有其狀態(tài)的詳細記錄實驗室應(yīng)對標本保存條件進行監(jiān)控和記錄第十三頁，共二十九頁。13質(zhì)量管理臨床基因擴增檢驗實驗室應(yīng)編寫質(zhì)量手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書，且現(xiàn)行有效，至少包括以下內(nèi)容：1.質(zhì)量方針、目標、承諾；2.組織結(jié)構(gòu)圖；3.實驗室內(nèi)務(wù)管理程序；4.實驗室人員配置及培訓程序；5.實驗室質(zhì)量控制管理程序；6.儀器設(shè)備管理程序；7.臨床標本管理程序；8.檢測項目的方法學驗證程序；9.實驗室生物防護與安全管理程序；10.實驗室文件、記錄管理程序；11.各區(qū)工作程序；12.儀器設(shè)備校準程序；13.實驗耗材購買、驗收、儲放程序；第十四頁，共二十九頁。14質(zhì)量管理14.實驗室檢測結(jié)果報告程序；15.檢驗過程中發(fā)生故障時的應(yīng)急處理程序；16.投訴處理程序；17.實驗室清潔消毒、廢棄物處理操作規(guī)程；18.主要儀器使用、維護、校準操作規(guī)程；19.標本唯一標識編號操作規(guī)程；20.臨床標本采集、驗收、拒收、保存操作規(guī)程；21.各檢測項目方法學驗證操作規(guī)程；22.試劑質(zhì)檢操作規(guī)程；23.各檢測項目的操作規(guī)程；24.實驗結(jié)果有效性判斷操作規(guī)程；25.室內(nèi)質(zhì)量控制操作規(guī)程；26.室間質(zhì)量評價操作規(guī)程。第十五頁，共二十九頁。15質(zhì)量管理臨床基因擴增檢驗實驗室在技術(shù)審核前應(yīng)至少參加過一次上海市臨床檢驗中心組織的（也可同時參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的）相關(guān)項目的室間質(zhì)量評價，且成績合格。如擬開展項目不在衛(wèi)生部和上海市臨床檢驗中心的室間質(zhì)量評價范疇中，實驗室可通過比對或用其它方法驗證其結(jié)果的可靠性臨床基因擴增檢驗實驗室在技術(shù)審核前應(yīng)完成擬開展檢測項目方法學驗證。方法學驗證實驗應(yīng)包括但不限于：精密度、正確度、檢測限、線性范圍、可報告范圍、特異性試驗。同時擬開展的基因擴增檢驗項目應(yīng)附有充分的可行性論證報告，特別是在疾病診斷和臨床需求方面的數(shù)據(jù)臨床基因擴增檢驗實驗室必須開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加上海市臨床檢驗中心組織的（也可同時參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的）室間質(zhì)量評價。如開設(shè)項目不在衛(wèi)生部和上海市臨床檢驗中心的室間質(zhì)量評價范疇中，實驗室應(yīng)通過定期（每年至少一次）比對或用其它方法驗證其結(jié)果的可靠性第十六頁，共二十九頁。16

檢測要求必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的檢驗試劑開展臨床基因擴增檢驗項目實驗室應(yīng)有適合自身實際情況又符合現(xiàn)行程序文件和操作規(guī)程的記錄管理制度；所有檢測的原始記錄和導(dǎo)出數(shù)據(jù)均應(yīng)包括足夠的信息以保證其能夠再現(xiàn)；原始記錄和數(shù)據(jù)均應(yīng)歸檔保存3年第十七頁，共二十九頁。17檢測要求檢測結(jié)果的報告應(yīng)準確、清晰、明確和客觀。定性測定報告“陰性”或“陽性”；定量檢測則以拷貝數(shù)/ml或IU/ml報告；如果結(jié)果高于檢測方法上限，報告≥拷貝數(shù)/ml或IU/ml，或按照臨床醫(yī)生的要求對樣本稀釋后再測定，結(jié)果乘上稀釋倍數(shù)；如結(jié)果低于檢測方法的下限，則報告﹤拷貝數(shù)/ml或IU/ml即可，不能報告為“0”或“陰性”。每份報告至少應(yīng)包括以下信息：1.報告的唯一性標識（如序號）；2.檢測標本的特性和狀態(tài)；3.檢測標本的接收日期和檢測日期；4.檢測方法；5.檢測及審核人員的簽字、簽發(fā)日期；6.檢測結(jié)果的參考值或檢測下限實驗室檢測結(jié)果報告程序應(yīng)切實可行，當用電話、傳真或其它電子設(shè)備傳送結(jié)果時，實驗室應(yīng)保證工作人員遵循文件化的程序，并為對方保密外送檢驗項目，實驗室應(yīng)與委托實驗室簽訂相關(guān)協(xié)議，有委托實驗室資質(zhì)和質(zhì)量保證的證明文件，有外送檢驗項目的要求和規(guī)定，并做好外送樣品登記和記錄，定期評審委托實驗室檢測質(zhì)量第十八頁，共二十九頁。18凡開展與基因擴增技術(shù)相關(guān)的如分子病理、遺傳學等專業(yè)檢測項目，以及基于基因擴增技術(shù)的分子雜交、序列分析等技術(shù)和基于基因擴增技術(shù)的基因分型、基因突變等項目均按照本辦法審核第十九頁，共二十九頁。19基因芯片診斷技術(shù)審核辦法為規(guī)范本市醫(yī)療機構(gòu)基因芯片診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合本市醫(yī)療機構(gòu)實際情況，特制定本審核辦法本審核辦法所稱基因芯片診斷技術(shù)是指從臨床獲得的患者樣本中，提取核酸（DNA和/或RNA）進行擴增和標記，標記后的探針與基因芯片進行分子雜交，通過基因芯片分析儀檢測雜交信號強度及雜交信號分布的技術(shù)

第二十頁，共二十九頁。20醫(yī)療機構(gòu)基本要求

二級及以上醫(yī)療機構(gòu)或具備相應(yīng)臨床應(yīng)用能力和條件的醫(yī)療機構(gòu)。具備能夠出具臨床檢驗報告的醫(yī)學檢驗所（獨立實驗室）建議在本醫(yī)療機構(gòu)通過驗收的臨床基因擴增檢驗實驗室開展基因芯片診斷技術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)對其應(yīng)當集中設(shè)置，統(tǒng)一管理實驗室開展基因芯片診斷技術(shù)前，應(yīng)當向上海市臨床檢驗中心申請技術(shù)審核，經(jīng)專家論證且通過現(xiàn)場審核合格，報上海市衛(wèi)生監(jiān)督所備案后方可開展檢測項目。以后每3年必須進行復(fù)審實驗室通過審核后應(yīng)根據(jù)其核定的技術(shù)審核項目開展檢測工作如需要增加檢測項目，應(yīng)向上海市臨床檢驗中心提出擴項申請，經(jīng)專家論證通過審核并報上海市衛(wèi)生監(jiān)督所備案后方可開展檢測項目開展遺傳性疾病基因芯片診斷技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學實驗室診斷技術(shù)平臺醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有管理規(guī)范、運作正常的醫(yī)學倫理委員會

第二十一頁，共二十九頁。21

人員基本要求

實驗室至少應(yīng)有2名具有檢驗技師或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、兩年或以上醫(yī)學檢驗工作經(jīng)歷、經(jīng)過上海市臨床檢驗中心或其它具有培訓資質(zhì)機構(gòu)培訓并取得臨床基因擴增檢驗上崗證的本單位在職技術(shù)人員實驗室負責人應(yīng)具有中級或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格開展遺傳性疾病基因芯片診斷技術(shù)并出具診斷報告的實驗室，還應(yīng)有至少2名取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、主治醫(yī)生或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)生實驗室應(yīng)分冊建立技術(shù)人員技術(shù)檔案，檔案至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.學歷、職稱、資格證書、臨床基因擴增檢驗技術(shù)上崗證書復(fù)印件；2.培訓、技能等資料。實驗室應(yīng)有培訓計劃和措施，保證其技術(shù)人員得到及時培訓。定期（至少每年一次）對培訓效果進行評估

第二十二頁，共二十九頁。22臨床應(yīng)用基本規(guī)范和管理要求

根據(jù)患者可選擇的診斷方法、經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷，嚴格掌握基因芯片診斷技術(shù)的適應(yīng)范圍所有基因芯片診斷技術(shù)開展前均需通過本醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會審查同意，并由倫理委員會監(jiān)督執(zhí)行采用基因芯片診斷技術(shù)之前，應(yīng)當向患者告知基因芯片診斷的目的、技術(shù)可靠性、參考價值、結(jié)果的客觀評估和注意事項，以及可能發(fā)生的經(jīng)濟和心理負擔建立完善基因芯片診斷及相關(guān)數(shù)據(jù)的保密制度，基因診斷數(shù)據(jù)應(yīng)保證僅用于患者及家屬的咨詢或患者本人的診斷和治療指導(dǎo)開展基因芯片診斷技術(shù)的實驗室嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法〉的要求開展各項工作。開展遺傳性疾病基因芯片診斷技術(shù)，應(yīng)同時按照衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》有關(guān)要求進行以科研為目的的基因芯片診斷技術(shù)，不得向臨床出具檢驗報告，不得向病人收取任何費用第二十三頁，共二十九頁。23實驗室設(shè)置基本要求

四個獨立且完全隔離的工作區(qū)域，包括試劑儲存和準備區(qū)、標本制備區(qū)、擴增區(qū)、產(chǎn)物分析區(qū)，各區(qū)有獨立的通風設(shè)施，有與開展基因芯片診斷技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備；各區(qū)有明確標識，不同區(qū)域的物品不得混用，人流和物流均應(yīng)單一方向流動第二十四頁，共二十九頁。24設(shè)備管理、標本管理、質(zhì)量管理同PCR審核辦法基因芯片方法學驗證實驗應(yīng)包括：靈敏度、特異性、穩(wěn)定性試驗第二十五頁，共二十九頁。25

檢測要求

被檢基因組核酸（DNA和/或RNA）濃度要求、PCR擴增、雜交、信號讀取和判斷等操作需嚴格按照試劑說明書執(zhí)行檢測報告單信息：基因名稱、位點名稱、檢測結(jié)果、發(fā)生突變的位點；有告知臨床醫(yī)生或患者該檢測方法局限性或參考價值