病理學(xué)與病理生理學(xué)課件第八章 心功能不全

病史：患風(fēng)濕性心臟病10余年。近3月來出現(xiàn)心慌、悶氣,伴浮腫、腹脹，不能平臥。體查：重病容,唇甲紫紺,半坐臥位,頸靜脈怒張。呼吸36次/分,兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大,心率130次/分,血壓(110/80mmHg)。心尖部可聞IV級收縮期吹風(fēng)樣及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。

分析患者發(fā)生了哪些病理生理變化？Clinicalexample目前一頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)第一節(jié)概述心力衰竭（heartfailure）心肌的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量減少到不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程。目前二頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心功能不全(Cardiacinsufficiency)包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€過程。

心力衰竭（heartfailure)患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。心功能不全與心力衰竭目前三頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)第二節(jié)心力衰竭的病因和誘因目前四頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)一、病因(Causes)心輸出量不足血液回流障礙缺血瘀血始動環(huán)節(jié)舒縮障礙負(fù)荷過重目前五頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)(一)心肌受損

(Impairedmyocardium)

心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等

心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的VitB1缺乏目前六頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)

(二)心臟負(fù)荷過度(Overloadformyocardium)壓力負(fù)荷：心室收縮時承受的負(fù)荷，又稱為后負(fù)荷容量負(fù)荷：心室舒張時承受的負(fù)荷，又稱為前負(fù)荷壓力負(fù)荷過度高血壓;肺A高壓;主A,肺A及其瓣膜狹窄射血阻力↑容量負(fù)荷過度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動力循環(huán)舒張末期容積↑

目前七頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)二、誘因(Predisposingfactors)

感染心律失常電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂妊娠和分娩目前八頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)(Classificationofheartfailure)第三節(jié)心力衰竭的分類目前九頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)按病變累及的部位左心衰竭(left-sidedheartfailure)

右心衰竭(right-sidedheartfailure)

全心衰竭(wholeheartfailure)

目前十頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)按心肌舒縮功能收縮性衰竭(systolicheartfailure)舒張性衰竭(diastolicheartfailure)目前十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)按心輸出量低輸出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高輸出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

目前十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量正常人目前十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)按心力衰竭的發(fā)展速度分為:急性心力衰竭

(acuteheartfailure)慢性心力衰竭(chronicheartfailure)目前十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)按病情的嚴(yán)重程度分為:輕度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

目前十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)(Mechanismsofheartfailure)

第四節(jié)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制目前十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心肌收縮舒張的分子機(jī)制舒張收縮目前十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)Ca2+與調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合心肌興奮胞漿Ca2+肌球蛋白頭部和肌動蛋白結(jié)合形成橫橋與肌球蛋白結(jié)合的ATP水解釋放出能量

肌動蛋白滑動

心肌收縮目前十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心肌收縮性減弱收縮相關(guān)蛋白質(zhì)被破壞心肌能量代謝紊亂心肌興奮－收縮耦聯(lián)障礙心肌的不平衡生長目前十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)(Injuriesofmyocardialcontractileprotein)1心肌收縮蛋白的破壞心肌細(xì)胞死亡導(dǎo)致收縮相關(guān)蛋白被分解破壞，心肌收縮力下降。心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞凋亡目前二十頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)嚴(yán)重缺血缺氧細(xì)菌病毒感染中毒（銻等）心肌細(xì)胞壞死線粒體腫脹溶酶體破壞中性粒、巨噬細(xì)胞浸潤目前二十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)線粒體功能異常鈣穩(wěn)態(tài)失衡OFRTNFIL-1IL-6IFN兒茶酚胺ATPNO[H+]凋亡啟動因子釋放心肌細(xì)胞凋亡心肌收縮目前二十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)2、心肌能量代謝紊亂(1)心肌能量生成障礙

(2)能量利用障礙

(3)心肌儲能減少

(Disorderofmyocardialenergymetabolism)目前二十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)ATP缺乏引起的后果:

Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)障礙Ca2+分布異常Ca2+超載Ca2+與肌鈣蛋白作用異常細(xì)胞水腫線粒體形態(tài)功能異常提供的化學(xué)能轉(zhuǎn)化的機(jī)械能蛋白質(zhì)合成心肌收縮性減弱目前二十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心肌能量利用障礙(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:

V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是V1型轉(zhuǎn)變?yōu)閂3型目前二十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)

心肌儲能減少(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時，磷酸肌酸激酶活性↓，儲能的CP↓．目前二十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)(Impairedexcitation-contractioncoupling)

3.心肌興奮—收縮耦聯(lián)障礙※

肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙※胞外Ca2+內(nèi)流障礙※肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙目前二十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓心肌缺血缺氧，ATP供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱。(1)肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙PLA肌漿網(wǎng)Ca2+泵P-PLA去甲腎上腺素受體目前二十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量↓心力衰竭時線粒體攝取Ca2+增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲存。肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓

Ry-受體Ca2+Ca2+鈣儲存蛋白H+肌漿網(wǎng)儲存鈣減少H+濃度增加Ry-受體減少目前二十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)(2)胞外Ca2+內(nèi)流障礙Ca2+Ca2+K+腎上腺素+受體腺甘酸環(huán)化酶激活A(yù)TPcAMPH+心肌收縮目前三十頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)

高鉀血癥時K+可阻止Ca2+的內(nèi)流β1-腎上腺受體下調(diào)

心肌內(nèi)去甲腎上腺素減少酸中毒降低β受體對去甲腎上腺素的敏感性目前三十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)(3)肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙酸中毒時，H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大,占據(jù)了troponin上的Ca2+結(jié)合部位。目前三十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)4.心肌肥大的不平衡生長(Imbalancegrowthofmyocardialhypertrophy)－－肥大心肌發(fā)生衰竭的基礎(chǔ)心肌重量的增加超過心交感神經(jīng)元軸突的增長,去甲腎上腺素含量減少

肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，缺血缺氧心肌線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例增加肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降肥大心肌肌漿網(wǎng)Ca2+處理能力下降目前三十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心肌舒張性能異常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)Ca2+與調(diào)節(jié)蛋白解離心肌收縮完畢胞漿Ca2+肌球蛋白頭部和肌動蛋白分離橫橋解除心肌舒張目前三十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩肌漿網(wǎng)胞漿Ca2+Ca2+Ca2+肌鈣蛋白Ca2+Ca2+ATP酶Na+-Ca2+交換體目前三十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙ATP缺乏心室舒張勢能減少

心肌收縮減弱心室硬度、順應(yīng)性

心肌肥大,炎細(xì)胞浸潤,纖維化心室壓力--容積（p-V）曲線目前三十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心臟各部舒縮活動的不協(xié)調(diào)常見原因：心律失常如：同一心室，由于病變呈區(qū)域性分布：病變輕的區(qū)域心肌舒縮活動↓病變重的區(qū)域心肌完全喪失收縮功能非病變區(qū)心肌功能相對正?！粎f(xié)調(diào)→心輸出量↓

目前三十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)第五節(jié)心功能不全的代償機(jī)制(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)

目前三十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心泵功能障礙組織器官供血↓快速啟動的功能性調(diào)整神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)心輸出量↓目前三十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活

交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活目前四十頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)血流重新分布去甲腎上腺素大量釋放外周血管收縮血壓上升組織缺血缺氧緩解心肌收縮心輸出量腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)AgII醛固酮鈉水重吸收血漿容量ET交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)缺血缺氧目前四十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)增強(qiáng)心肌收縮力增加血容量維持重要器官的血流灌注快速作用慢速作用促進(jìn)心肌的肥大目前四十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心內(nèi)代償

心率加快

心臟擴(kuò)張心肌肥大目前四十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)1.心率加快機(jī)制壓力感受器傳入沖動交感神經(jīng)興奮心率容量感受器興奮迷走神經(jīng)興奮性減弱心輸出量心室舒張末期容積目前四十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)利在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑弊心率過快(>150次/分)對機(jī)體不利:增加心肌耗氧量心臟舒張期過短冠脈血流過少；心室充盈不足目前四十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)2.心臟擴(kuò)張F(tuán)rank-Starling定律肌節(jié)初長1.7收縮力02.12.23.65mLmaxNormal目前四十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)緊張?jiān)葱詳U(kuò)張

心室容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張肌節(jié)長度2.2m代償肌源性擴(kuò)張心肌拉長不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張肌節(jié)長度2.2m失代償目前四十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)3.心肌肥大心肌肥大的定義心肌細(xì)胞體積增大，重量增加目前四十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心肌肥大的種類離心性肥大在長期容量負(fù)荷作用下，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。向心性肥大

在長期壓力負(fù)荷作用下，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。目前四十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)離心性肥大向心性肥大原因前負(fù)荷↑后負(fù)荷↑肌節(jié)復(fù)制串聯(lián)復(fù)制并聯(lián)復(fù)制形態(tài)變化心腔明顯擴(kuò)大心壁明顯增厚室壁厚度/心腔半徑↓或基本正常明顯增大意義減輕前負(fù)荷克服增加的后負(fù)荷目前五十頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)利：增加心肌收縮力,有助于維持CO；室壁厚度增加,降低室壁張力,降低心肌耗氧量弊：心肌收縮性減弱；能量代謝障礙等目前五十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心外代償血流重分布紅細(xì)胞增多組織利用氧能力增強(qiáng)****血容量增加目前五十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)(一)血容量增加機(jī)制腎血流量↓，濾過率↓腎小管對水鈉的重吸收↑

醛固酮系統(tǒng)作用

ADH作用增加回心血量,但可致前負(fù)荷增加意義目前五十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)(二)血流重分布

保障重要器官血供；增加后負(fù)荷(三)紅細(xì)胞增多

增加血液攜氧能力；增加血粘度(四)組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)

細(xì)胞線粒體數(shù)量增多肌紅蛋白含量增多目前五十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)(Consequencesofthepumpingdysfunction)第六節(jié)心臟泵血功能障礙對機(jī)體的主要影響目前五十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心輸出量

(cardiacoutput,CO)減少

射血分?jǐn)?shù)

(ejectionfraction)降低心室充盈(ventricularfilling)受損心率(heartrate)增快一、低排出量綜合征(syndromeoflowoutput)

特點(diǎn)為:

目前五十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)心慌、無力、頭暈皮膚蒼白尿少心源性休克臨床表現(xiàn):目前五十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十一點(diǎn)、靜脈淤血綜合征(syndromeofvenouscongestion)，包括:

體循環(huán)淤血

(systemiccongestion)

肺循環(huán)淤血(pulmonarycong