病理生理學(xué)課件第十五章肝功能不全

（優(yōu)選）愛愛醫(yī)資源病理生理學(xué)課件第十五章肝功能不全目前一頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)典型病例入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時(shí)患者突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速，四肢冷濕，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，繼而昏迷。經(jīng)降氨后癥狀無改善，乃靜脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，癥狀基本消失出院。目前二頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)概述1肝性腦病2肝腎綜合征3目錄目前三頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)第一節(jié)概述肝臟的大體解剖圖目前四頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝小葉結(jié)構(gòu)目前五頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝小葉模式圖小葉間A、V肝板肝竇中央靜脈小葉下靜脈目前六頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝細(xì)胞電鏡模式圖目前七頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)消化與吸收功能：膽汁對(duì)脂肪的消化和吸收代謝功能：糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素和激素代謝生物轉(zhuǎn)化功能：氨、藥物、毒物維持機(jī)體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體肝臟的功能是人體最大的腺體，也是最大的代謝器官。目前八頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)一、肝臟疾病的常見病因和機(jī)制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細(xì)菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學(xué)性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等營(yíng)養(yǎng)性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等目前九頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝細(xì)胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病目前十頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝功能不全（hepaticinsufficiency）各種病因→肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害→其各種功能嚴(yán)重障礙→機(jī)體出現(xiàn)一系列臨床綜合征。各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝臟細(xì)胞，使其代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體可出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征，稱之為肝功能不全。目前十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝功能衰竭（hepaticfailure)

肝功能不全的晚期階段※常伴有肝性腦病和肝性腎衰肝功能衰竭患者幾乎都以肝性腦病而告終。

目前十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙1.代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（肝細(xì)胞死亡致肝糖原儲(chǔ)備減少；葡萄糖－6－磷酸酶活性降低,肝糖原不能轉(zhuǎn)變成葡萄糖；胰島素滅活減少?？杀憩F(xiàn)為糖耐量降低）蛋白質(zhì)代謝障礙：白蛋白合成減少，運(yùn)載蛋白功能障礙目前十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)：受檢者口服一定量的葡萄糖后，定時(shí)測(cè)定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，兩小時(shí)內(nèi)恢復(fù)服前濃度為正常；若服后血糖濃度急劇升高，2～3小時(shí)內(nèi)不能恢復(fù)服前濃度則為異常。臨床上常對(duì)癥狀不明顯的病人采用該實(shí)驗(yàn)來診斷有無糖代謝異常。

糖耐量降低：表現(xiàn)為血糖增高幅度高于正常人，回復(fù)到空腹水平的時(shí)間延長(zhǎng)。如：糖尿病，甲亢，嚴(yán)重肝病和糖原累積病。

糖耐量增高：空腹血糖值正?；蚱?，口服糖后血糖濃度上升不明顯，耐量曲線平坦。多見于內(nèi)分泌功能低下，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下和垂體功能低下。目前十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)2.水電解質(zhì)代謝紊亂

肝腹水：①門脈高壓；②血漿膠體滲透壓降低；

③淋巴循環(huán)障礙；④鈉、水潴留（GFR

降低，醛固酮增多，ANP減少）電解質(zhì)代謝紊亂：①低鉀血癥（醛固酮）；②低鈉血癥（ADH）（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙目前十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝硬化腹水目前十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝性腹水的發(fā)生機(jī)制：1.門脈高壓：①肝硬化時(shí)再生組織壓迫門靜脈②動(dòng)靜脈異常吻合支形成，動(dòng)脈血流入門靜脈，門靜脈壓升高。腸系膜Cap壓增高，液體漏入腹腔。2.血漿膠體滲透壓降低：白蛋白合成減少3.淋巴液生成增多：肝竇內(nèi)壓增高，肝竇壁通透性增高，血漿成分進(jìn)入肝組織間隙，超過淋巴回流能力。4.鈉水潴留：①腎小球?yàn)V過率降低②醛固酮過多③心房鈉尿肽減少。目前十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)3.膽汁分泌和排泄障礙

膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄障礙可導(dǎo)致高膽紅素血癥或黃疸膽汁酸的攝入、運(yùn)載或排泄障礙可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙目前十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)4.凝血功能障礙：肝功能嚴(yán)重障礙可誘發(fā)DIC5.生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒解毒功能障礙，毒物入血增多激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙目前十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝掌蜘蛛痣目前二十頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（二）肝Kupffer細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥Kupffer細(xì)胞是存在于肝竇內(nèi)的巨噬細(xì)胞，可吞噬、清除來自腸道的異物、病毒、細(xì)菌及其毒素等；參與監(jiān)視、抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞；清除衰老的紅細(xì)胞；也參與機(jī)體的免疫過程。一定條件下，Kupffer細(xì)胞可產(chǎn)生一系列生物活性物質(zhì)和各種細(xì)胞因子，在肝細(xì)胞損害和肝功能障礙中有重要作用。目前二十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（二）肝Kupffer細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥

kupffer細(xì)胞被激活，對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損害作用

kupffer細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥1.內(nèi)毒素入血增加：大量側(cè)支循環(huán)；屏障功能下降2.內(nèi)毒素清除減少1.產(chǎn)生活性氧2.產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.釋放組織因子，引起凝血目前二十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（三）肝星形細(xì)胞與肝纖維化肝星形細(xì)胞：占肝細(xì)胞總數(shù)5%；貯脂；胞體收縮，調(diào)節(jié)肝竇血流。

1.失去脂肪滴，并增殖

2.高度表達(dá)平滑肌α肌動(dòng)蛋白，向成肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化

3.蛋白合成旺盛，收縮能力增強(qiáng)

4.合成大量的I型膠原纖維

5.基質(zhì)的分解酶－基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)表達(dá)降低;金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP)表達(dá)增強(qiáng)星形細(xì)胞被活化目前二十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（四）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙肝竇內(nèi)皮細(xì)胞：占肝臟細(xì)胞總數(shù)13%；其血栓調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)低下，故抗凝活性低；通過小孔調(diào)節(jié)血液－肝細(xì)胞間的物質(zhì)交換。

產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致肝細(xì)胞損害介導(dǎo)Kupffer細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附目前二十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（五）肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞（Pit細(xì)胞，肝大顆粒淋巴細(xì)胞）：占肝細(xì)胞總數(shù)0.5%；有致密顆粒和桿狀核心小泡。致密顆粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有強(qiáng)殺傷性物質(zhì)黏附于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞，產(chǎn)生損傷作用目前二十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)【肝性腦病

hepaticencephalopathy

】

是指在排除其他已知腦疾病的前提下，繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征。第二節(jié)肝性腦病目前二十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)一、肝性腦病的病因與分類病因機(jī)理分類急性嚴(yán)重肝病肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物內(nèi)源性腦病慢性肝病伴門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟外源性腦病目前二十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)一、肝性腦病的病因與分類1998年第十一屆世界胃腸病學(xué)大會(huì)按照肝臟的異常和神經(jīng)病學(xué)的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間不同重新將肝性腦病分為三類：A型：急性肝衰竭相關(guān)的腦病B型：門體旁路相關(guān)并不伴有固有肝細(xì)胞疾病的腦病C型：肝硬變伴門脈高壓或門體分流相關(guān)的腦病，又分三個(gè)亞型：間歇型、持續(xù)型、輕微型目前二十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)一、肝性腦病的病因與分類

HE患者的臨床表現(xiàn)是一個(gè)從輕到重的連續(xù)過程，在臨床上按神經(jīng)精神癥狀的輕重分為四期，肝性昏迷是最后階段。一期（前驅(qū)期）：輕微的性格和行為改變－有輕微的神經(jīng)精神癥狀，可表現(xiàn)為輕度知覺障礙、欣快或焦慮、精神集中時(shí)間縮短等，輕微撲翼樣震顫；二期（昏迷前期）：精神錯(cuò)亂、睡眠障礙和行為異常－比一期癥狀加重，出現(xiàn)嗜睡、淡漠、輕度時(shí)間和地點(diǎn)感知障礙、言語不清、明顯的人格障礙及行為異常，明顯的撲翼樣震顫；目前二十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)一、肝性腦病的病因與分類一期（前驅(qū)期）：二期（昏迷前期）：三期（昏睡期）：以精神錯(cuò)亂和昏睡為主－有明顯的精神錯(cuò)亂。時(shí)間及空間定向障礙、健忘癥、言語混亂等癥狀，也表現(xiàn)為昏睡但能喚醒；四期（昏迷期）：完全喪失神志，不能喚醒－昏迷，不能喚醒，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，無撲翼樣震顫。目前三十頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)輕微性格、行為改變目前三十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)睡眠障礙、行為失常目前三十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)檢查時(shí)，囑病人兩臂平舉、手指分開，腕、掌指關(guān)節(jié)，甚至肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不規(guī)則、急速而微小的鳥翼樣的屈伸運(yùn)動(dòng)，每1～2秒一次，多數(shù)呈雙側(cè)性，但可不對(duì)稱。

目前三十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)昏睡、精神錯(cuò)亂目前三十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝性昏迷

(hepaticcoma)目前三十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)二、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細(xì)胞的代謝和功能障礙?！舭敝卸緦W(xué)說◆γ－氨基丁酸學(xué)說◆假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說◆血漿氨基酸失衡學(xué)說目前三十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝性腦病的發(fā)病與血氨濃度增高密切有關(guān)。(一)氨中毒學(xué)說(ammoniaintoxicationhypothesis)提出依據(jù)肝硬化患者口服含氨藥物或進(jìn)食大量蛋白質(zhì)后血氨升高，出現(xiàn)肝性腦病癥狀及腦電圖改變給門-體分流術(shù)后的狗喂飼肉食，可誘發(fā)肝性腦病80%的肝昏迷患者血氨升高，采取各種降氨的治療措施有效目前三十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)1.生理情況下體內(nèi)氨的來源①食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨②自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨③腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.氨的清除

①肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產(chǎn)氨與H+

結(jié)合成胺鹽排出（一）氨中毒學(xué)說

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性目前三十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-糞

鳥AA循環(huán)尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others正常人血氨的來源與去路NH3目前三十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)肝臟鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH3ATP目前四十頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)1、尿素合成減少，氨清除不足

①代謝障礙導(dǎo)致鳥氨酸循環(huán)的ATP不足

②鳥氨酸循環(huán)的酶活力降低③鳥氨酸循環(huán)的各種底物缺失血氨增高的原因目前四十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)2.產(chǎn)生增多①肝硬化(門靜脈血流受阻、膽汁分泌↓）→細(xì)菌↑→分解蛋白質(zhì)↑→產(chǎn)氨↑↑②肝腎綜合征→氮質(zhì)血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內(nèi)細(xì)菌尿素酶作用→產(chǎn)氨↑↑③上消化道出血→蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下產(chǎn)氨↑④肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解↑⑤腎臟產(chǎn)生少量氨⑥腸道pH的影響血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3目前四十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)1、氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變2、干擾腦細(xì)胞能量代謝3、氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜的作用血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制氨對(duì)腦的毒性作用(detrimentaleffectofammoniaonCNS)目前四十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)1、氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變①興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多

血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制目前四十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿↓膽堿＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×2.干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)—神經(jīng)介質(zhì)成分改變目前四十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)①-酮戊二酸消耗→參與三羧酸循環(huán)的量減少→ATP↓②NADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過程→ATP↓③氨抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A生成減少→ATP↓④氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP2、干擾腦細(xì)胞能量代謝NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATP目前四十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+－ATP酶的活性②與K+競(jìng)爭(zhēng)鈉泵，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞3、氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜的作用目前四十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（二）GABA學(xué)說腸細(xì)菌叢是γ-氨基丁酸（GABA）的主要來源，大腸桿菌等可合成大量的GABA。GABA是重要的神經(jīng)抑制遞質(zhì)。肝功能衰竭時(shí)，肝不能清除腸源性GABA，使血中GABA濃度增高，通過通透性增強(qiáng)的血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腦突觸后膜GABA受體增加并與之結(jié)合，使細(xì)胞外氯離子內(nèi)流，神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制。目前四十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（二）GABA學(xué)說谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶與突觸后膜GABA受體結(jié)合---細(xì)胞外氯離子內(nèi)流—神經(jīng)元出現(xiàn)超極化抑制昏迷目前四十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用示意圖目前五十頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)外周感受器的神經(jīng)沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)維持大腦皮層的興奮狀態(tài)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)（神經(jīng)遞質(zhì)：去甲腎上腺素，多巴胺）(三)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(falseneurotransmitterhypothesis)目前五十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)中心論點(diǎn)肝功能嚴(yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙昏迷目前五十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine在結(jié)構(gòu)上與真性神經(jīng)遞質(zhì)相似，但不能完成真性神經(jīng)遞質(zhì)的功能的苯乙醇胺和羥苯乙醇胺成為假性神經(jīng)遞質(zhì)。目前五十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)TyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamineLiverfailure

肝衰竭Shunting門-體分流Octopaminephenylethanolamine

羥苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羥化酶目前五十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)正常情況下飲食中的蛋白質(zhì)所含的苯丙氨酸和酪氨酸，經(jīng)腸道細(xì)菌脫羧可生成苯乙胺和酪胺，并經(jīng)腸粘膜吸收入血，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，被單胺氧化酶分解破壞。當(dāng)肝功能不全或有門-體分流時(shí)，這些生物胺可到達(dá)體循環(huán)被神經(jīng)細(xì)胞攝取，經(jīng)β-羥化酶作用的轉(zhuǎn)化為苯乙醇胺和羥苯乙醇胺。這兩種化學(xué)物質(zhì)在結(jié)構(gòu)上與去甲腎上腺素、多巴胺相似，但其生物學(xué)作用相差甚遠(yuǎn)，不能發(fā)揮正常神經(jīng)遞質(zhì)的生理效應(yīng)，故被成為假性神經(jīng)遞質(zhì)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)增多時(shí)，能競(jìng)爭(zhēng)性地取代真性遞質(zhì)的作用，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，大腦功能抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙乃至昏迷。

目前五十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（四）血漿氨基酸失衡學(xué)說特征：

芳香族氨基酸（AAA）升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

支鏈氨基酸（BCAA）減少

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸

原因及機(jī)制：胰高血糖素↑→增強(qiáng)組織蛋白分解代謝

肝功能障礙芳香族氨基酸釋放入血芳香氨基酸降解減少胰島素↑→組織攝取和利用支鏈氨基酸↑目前五十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（四）血漿氨基酸失衡學(xué)說肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)，對(duì)胰島素滅活減弱，使骨骼肌和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸（BCAA）的攝取和分解增強(qiáng)，故血漿BCAA的水平下降；胰島素和胰高血糖素的降解減低，使血中濃度均升高，但胰高血糖素較胰島素升高的更為明顯，致使胰島素/胰高血糖素比值下降，體內(nèi)分解代謝大于合成代謝。由于蛋白質(zhì)分解代謝占優(yōu)勢(shì)，大量芳香族氨基酸（AAA）從肌肉和肝蛋白質(zhì)分解出來，同時(shí)又由于受損肝將AAA轉(zhuǎn)化為糖的能力減弱，于是血中AAA明顯增多。AAA和BCAA由同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)通過血腦屏障，因而AAA競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入腦內(nèi)增多，結(jié)果使腦內(nèi)假神經(jīng)遞質(zhì)合成增加。目前五十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa目前五十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)

5-羥色胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一個(gè)抑制性遞質(zhì)，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內(nèi)5-羥色胺增高可引起睡眠，故認(rèn)為它可能是引起肝性昏迷的一個(gè)重要原因。

目前五十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（五）其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用1、硫醇、酚及短鏈脂肪酸對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞的毒性

含硫氨基酸——HS-CH3，HS-CH2CH3酪氨酸/酪胺——酚短鏈脂肪酸——8個(gè)碳原子以下↓抑制能量代謝及氨的分解代謝2、毒性物質(zhì)甲基吲哚與吲哚的毒性作用

色氨酸－甲基吲哚、吲哚→抑制腦細(xì)胞呼吸目前六十頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)氨與假性神經(jīng)遞質(zhì)高血氨→谷氨酰胺↑→芳香族氨基酸入腦增加而產(chǎn)生

氨與GABA的協(xié)同作用氨增強(qiáng)GABA-A受體與其配體的結(jié)合能力，并通過PTBR使GABA受體的強(qiáng)激動(dòng)劑合成增加氨與氨基酸比例失調(diào)

高血氨→胰高血糖素↑→血糖↑→胰島素↑→BCAA↓AAA↑

毒性的協(xié)同作用目前六十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)當(dāng)前觀點(diǎn)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制各個(gè)致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要目前六十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)

1、氮負(fù)荷增加：

高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全等

2、血腦屏障通透性增強(qiáng)：缺氧、水電紊亂、酸堿失衡

3、腦敏感性增強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等三、肝性腦病的影響因素目前六十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)四、肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ)(一)防止誘因

1、減少氮負(fù)荷嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，飲食以糖類為主，減少組織蛋白分解

2、防止食道下端靜脈破裂出血

3、防止便秘

4、預(yù)防因利尿、放腹水、低血鉀等情況誘發(fā)肝性腦病

5、慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑

目前六十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)（二）降低血氨

1、口服乳果糖等，減少腸道產(chǎn)氨和增加排氨2、應(yīng)用谷氨酸或精氨酸降血氨

3、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

4、口服新霉素等抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)氨（三）提供正常神經(jīng)遞質(zhì)

左旋多巴

（四）補(bǔ)充支鏈氨基酸

復(fù)方氨基酸溶液（五）肝移植

目前六十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)口服乳果糖增加腸道排氨乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收目前六十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)L-多巴

左多巴

左旋多巴

愛兒多巴

α-甲基多巴

本藥是體內(nèi)合成去甲腎上腺素、多巴胺等的前身物質(zhì)，通過血腦屏障進(jìn)入中樞，經(jīng)多巴脫羧酶轉(zhuǎn)化成DA而發(fā)揮作用，改善肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩效果明顯，持續(xù)用藥對(duì)震顫、流涎、姿勢(shì)不穩(wěn)及吞咽困難有效，臨床用于震顫麻痹。對(duì)輕、中度病情者效果較好、重度或老年人效果差,可使肝昏迷病人清醒、癥狀改善。目前六十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十一點(diǎn)第三節(jié)肝腎綜合征肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰竭