抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物臨床合理應(yīng)用一、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則相關(guān)規(guī)定。二、外科預(yù)防性用藥的規(guī)定。三、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物使用中存在的問題。五、合理使用抗菌藥物相關(guān)建議。第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一前言在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時,也出現(xiàn)了由于不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致的不良后果,如不良反應(yīng)的增多、細(xì)菌耐藥性的增長、以及治療的失敗等,給患者健康乃至生命造成重大影響?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用表現(xiàn)在諸多方面:無指征的預(yù)防用藥,無指征的治療用藥,抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤,給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平,保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性,衛(wèi)生部2004年8月19日公布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理，基于以下兩點：1、有無指征應(yīng)用抗菌藥物。2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（一）診斷為細(xì)菌性感染，方有指針應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。（兩菌四體、不含病毒）第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種選用原則：根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在病人開始抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，調(diào)整給藥方案。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的適應(yīng)癥。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)癥正確選用抗菌藥物。第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂，應(yīng)注意6項：1、品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一3、給藥途徑：（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保療效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一序貫療法與轉(zhuǎn)換療法序貫療法:住院患者經(jīng)短期靜脈用藥病情穩(wěn)定后,將靜脈注射劑改為口服藥物繼續(xù)治療.在不影響患者療效的基礎(chǔ)上,可縮短住院時間,降低治療費用,預(yù)防長期靜脈輸液引起的感染,減少靜脈注射所致的疼痛及其他危險.通常選用半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服替代注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法,它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換.轉(zhuǎn)換療法:屬于序貫療法的范疇,其定義為作用相近的同類藥物之間的轉(zhuǎn)換.第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一3、給藥途徑：（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一4、給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次。（重癥感染者例外，阿奇霉素每日一次，羅紅霉素每日二次）。

第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一時間依賴性抗生素：抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小。多數(shù)β內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、克拉霉素）、林克霉素類、氨曲南等。建議給藥方法：縮短間隔，盡量延長血藥濃度超過MIC時間。濃度依賴性抗生素：抗生素殺菌作用與臨床效果與藥物濃度相關(guān)。包括氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。建議給藥方法：提高血藥濃度，適當(dāng)延長投藥間隔時間。第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一5、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。特殊情況，妥善處理，如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈。第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一6、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增加。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)作用性質(zhì)可分類四類：Ⅰ類為繁殖期或速效殺菌劑，如青霉素類、頭孢菌素類。Ⅱ類為靜止期殺菌劑，如氨基糖苷類、多粘菌素類。它們對靜止期、繁殖期細(xì)菌均有殺滅作用。Ⅲ類速效抑菌劑，如四環(huán)素類、林克霉素類、氯霉素與大環(huán)內(nèi)酯類。Ⅳ類為慢效抑菌劑，如磺胺類。Ⅰ類和Ⅱ類合同可獲得增強(qiáng)作用。Ⅰ類和Ⅲ類合用拮抗。其他類合用多出現(xiàn)相加或無關(guān)。但應(yīng)注意：作用機(jī)制相同的同一類藥物的合用療效并不增強(qiáng)，而可能相互增加毒性，如氨基糖苷類彼此間相互不合用。還要注意，聯(lián)合用藥可能使藥物毒性相加或極大增強(qiáng)，如單用萬古霉素腎毒性一般較低，但若與氨基糖苷類合用時，可使氨基糖苷類毒性增大。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一二、外科預(yù)防性用藥（預(yù)防用藥的目的及原則）目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染?；驹瓌t：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一二、外科預(yù)防性用藥（清潔及污染手術(shù)的界定）清潔手術(shù)者:手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不考慮預(yù)防用藥。清潔半污染手術(shù)：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一二、外科預(yù)防性用藥（用藥的針對性-有的放矢）外科性預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）選用抗菌藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定，安全、使用方便及價格相對較低的品種。第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一二、外科預(yù)防性用藥（預(yù)防用藥的時間）接受清潔手術(shù)者:在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥,或麻醉開始時給藥,使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度.如手術(shù)時間超過3小時,或失血量大(＞1500ml),可手術(shù)中給予第二劑.抗菌藥物的有效時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時.清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時.清潔半污染手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過48小時.污染手術(shù)預(yù)防用藥時間可依據(jù)患者情況酌量延長.第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一三、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知1、衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》。2、院發(fā)[2009]11號轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的通知。第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一三、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（一）以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理：（二）嚴(yán)格控制氟喹酮類藥物臨床應(yīng)用：（三）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度：（四）加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（一）以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。2、術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。1、氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。2、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（二）嚴(yán)格控制氟喹酮類藥物臨床應(yīng)用：第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（三）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度衛(wèi)生部新增以下藥物作為特殊使用類抗菌藥物：1、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等。2、碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；3、多肽類與其他抗菌藥物：萬克霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。4、抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服液、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（四）加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制1、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。3、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。4、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（五）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺手術(shù)）第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（五）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（五）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（六）備注1、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g,頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3、對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一四、醫(yī)院抗菌藥物使用中存在的問題（一）抗菌藥物使用率高：（二）藥敏試驗送檢率過低：（三）術(shù)前抗菌藥物使用率高，預(yù)防用抗菌藥物檔次高。（四）越權(quán)使用抗菌藥物：（五）抗菌藥物使用、停用、變更不注明原因及品種選擇依據(jù)。（六）抗菌藥物使用劑量過高。（七）不合理使用時間依賴性抗菌藥物。（八）預(yù)防術(shù)后感染品種選擇不當(dāng)。（九）抗菌藥物聯(lián)用存在配伍禁忌。（十）其他問題。（皮試問題及交叉過敏反應(yīng)）第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（一）抗菌藥物使用率高：2008年共計抽查病歷1140份：抗菌藥物使用率71.75%。其中非限制使用類抗菌藥物使用率為5.50%；限制使用類抗菌藥物使用率為56.11%；特殊使用類抗菌藥物使用率為38.39%。表明：我院抗菌藥物使用不規(guī)范，抗菌藥物使用率較高，非限制使用類抗菌藥物使用率較低，限制類及特殊使用類抗菌藥物使用率偏高。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（二）藥敏試驗送檢率過低：全院治療用抗菌藥物藥敏試驗送檢率僅為18%，多數(shù)情況屬于經(jīng)驗用藥?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則：抗菌藥物品種的選擇原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定，因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（三）術(shù)前抗菌藥物使用率高，預(yù)防用抗菌藥物檔次高。1、我院術(shù)前抗菌藥物使用率為100%。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則是根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。對于清潔手術(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。2、預(yù)防用藥檔次高：術(shù)前預(yù)防用藥多為二代及三代抗菌藥物。第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（四）越權(quán)使用抗菌藥物：1、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師越權(quán)使用特殊使用類抗菌藥物。如頭孢哌酮舒巴坦等。2、住院醫(yī)師越權(quán)使用限制使用類抗菌藥物。如頭孢呋辛等?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)定：臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情需要應(yīng)用特殊使用類抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越權(quán)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（五）抗菌藥物使用、停用、變更不注明原因及品種選擇依據(jù)在運(yùn)行病歷的抽查中發(fā)現(xiàn)，不少病歷都僅僅使用“抗感染”、“抗炎”等無實質(zhì)內(nèi)容的詞語，而對于為何選擇該品種更是只字不提，比如，對于一類切口手術(shù)，預(yù)防術(shù)后感染可以不用抗菌藥物，如果使用了，那么為什么要用、用什么藥物，都應(yīng)該在病歷中詳細(xì)說明?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及醫(yī)院管理年活動均要求：在抗菌藥物的使用、停用與變更時都應(yīng)詳細(xì)注明其原因及具體的品種選擇依據(jù)。第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（六）抗菌藥物使用劑量過高或濃度過高對于抗菌藥物的劑量選擇，預(yù)防術(shù)后感染使用抗菌藥物往往采用常用量或常用量的低限即可達(dá)到預(yù)防術(shù)后感染的目的，而不少病歷卻使用了治療劑量甚至是治療量的高限，如果這個病人情況特殊必須用到此劑量，就應(yīng)該特別注明理由，否則就是不合理使用抗菌藥物。第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（六）抗菌藥物使用劑量過高如某科室為預(yù)防患者術(shù)后感染，醫(yī)囑用法用量為：注射用頭孢呋辛鈉：3g，一次靜點。藥品說明書提示：預(yù)防手術(shù)中可能出現(xiàn)的感染：該藥推薦劑量為1.5g.一日兩次。第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一(六)抗菌藥物使用濃度過高患者55歲女性，55kg，2009年2月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1w,（2粒，bid,po）無效來院就診。就診時患者咳嗽、咳痰，兩肺呼吸音減弱，可聞及少許濕羅音，雙下肢水腫，口唇紫紺，訴活動后氣喘明顯。診斷慢支并肺部感染，肺心病。醫(yī)囑：注射用頭孢哌酮3g+0,9%注射液100ml,qd,iv.頭孢哌酮皮試陰性。在開始輸液3分鐘，5ml時，患者氣喘明顯，吸吸困難，最終因多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一注射用頭孢哌酮鈉用法用量：成人常用量：一般感染，一次1g~2g,每12小時1次；嚴(yán)重感染，一次2~3g,每8小時1次。供靜脈滴注者，取1g~2g頭孢哌酮溶解于100ml~200ml葡萄糖氯化鈉注射液或其他稀釋液中，最后藥物濃度為5mg/ml~25mg/ml。該病例藥物濃度換算：3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（七）不合理使用時間依賴性抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。此類藥物屬時間依賴性抗菌藥物。臨床常見一日劑量一次給予。此種情況屬不合理用藥，不僅不能很好達(dá)到用藥目的，反而易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥和增加不良反應(yīng)發(fā)生率。此種情況在本院較為突出，每月檢查都能發(fā)現(xiàn)，每月都在強(qiáng)調(diào)，但仍不見好轉(zhuǎn)。第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（八）預(yù)防術(shù)后感染品種選擇不當(dāng)1、個別科室使用阿奇霉素注射液作為術(shù)后感染用藥，本藥屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，系抑菌劑，不宜作為預(yù)防術(shù)后感染用藥，宜選擇殺菌劑。2、使用氟喹諾酮類藥物作為術(shù)后預(yù)防用藥：如選擇左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液（萊美凈）及甲磺酸培氟沙星注射液作為術(shù)后預(yù)防用藥。第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期一（九）抗菌藥物聯(lián)用存在配伍禁忌患兒1歲10個月，因腸道不適兩天，嘔吐數(shù)次為主訴入院，初步診斷