盆底重建手術治療新進展

盆底重建手術治療新進展盆底重建手術治療新進展第1頁盆底功效障礙性疾?。≒elvicFloorDysfunction）又稱盆底缺點（PelvicFloorDefects）盆底支持組織松弛（RelaxationofPelvicSupports）

臨床上主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂（PelvicOrganProlaps,POP）

盆底重建手術治療新進展第2頁盆底器官膨出(POP)伴隨人口老齡化，PＯP發(fā)病率

TAH或TVH術后陰道穹窿膨出發(fā)生率2-45%

-FlynnBJ,etal.CurrOpinUrol,

正常婦女一生POP發(fā)生率11%。

-OlsenAL,etal.ObstetGynecol,1997

有預測：30年后POP發(fā)生率增加1倍。

-LuberKM,etal.AmJObstetGynecol,

盆底重建手術治療新進展第3頁盆底橫切面盆底重建手術治療新進展第4頁前盆腔組織缺點

主要是指陰道前壁膨出，同時合并或不合并尿道及膀胱膨出。前膀胱膨出：膨出發(fā)生在陰道下段，與壓力性尿失禁發(fā)生相關；治療：前壁修補術+吊帶術后膀胱膨出：膨出發(fā)生在陰道上段，與排尿困難發(fā)生相關。治療：前壁修補術

兩種類型膨出常同時存在盆底重建手術治療新進展第5頁微創(chuàng)治療SUI金標準術式循證醫(yī)學理論資料證實（年ICS年會）LapBurch術懸吊帶術盆底重建手術治療新進展第6頁SUI治療標準輕、中度“SUI”中、重度“SUI”“壓力性”尿失禁患者分度Kegel盆底肌鍛煉等非手術治療尿動力學檢驗后手術治療盆底重建手術治療新進展第7頁

后盆腔組織缺點

主要指直腸膨出和會陰體組織缺點

陰道后壁修補術肛提肌縫合術加用補片陰道后壁修補術

盆底重建手術治療新進展第8頁中盆腔組織缺點

以子宮脫垂和陰道穹窿膨出以及腸膨出、道格拉斯窩疝形成為特征。

經(jīng)典手術：

—曼氏手術；

—陰式子宮切除+陰道前后壁修補術；

—陰道閉合術。盆底重建手術治療新進展第9頁子宮切除術對子宮脫垂必要性?

Bonney在1934年就強調(diào)-

子宮在生殖器官膨出中只是一個被動角色

這一觀念并未被真正了解

子宮切除術是治療子宮脫垂主要手術方式

盆底重建手術治療新進展第10頁

子宮脫垂病因

宮骶韌帶和主韌帶復合體完整性缺失

盆隔虛弱

子宮位置下移

單純子宮切除術對盆底修

復改進已證實無任何意義盆底重建手術治療新進展第11頁

TAH/TVH后陰道穹窿膨出多發(fā)生在術后2-13年；文件報道發(fā)生率為0.2%-43%

差異相素：

術前子宮切除適應證

術者手術技巧術后是否休息等盆底重建手術治療新進展第12頁TVH需同時盆底重建指征：子宮切除時，子宮重度脫垂；盆底支持顯著松弛，子宮切除后陰道頂端可牽引至陰道口或以外；盆底重建手術治療新進展第13頁

盆腔器官膨出定量分期法

PelvicOrganProlapsQuantitation(POP-Q)

國際上50%文件中應用

InternationalUrogynecologyJ

等雜志必用分度。盆腔器官膨出盆底重建手術治療新進展第14頁重度脫垂子宮修復重點

子宮解剖復位即使子宮切除術同時進行陰道穹窿解剖復位盆底重建手術治療新進展第15頁

盆底修復新術式目標：固定在某個骨性或韌帶結構上。—骶骨固定術（Sacrakcolpopexy）—骶棘韌帶固定術（SacrospinousLigamentFixationSSLF）—經(jīng)陰道后路懸吊帶術（PosteriorIVSprocedure）盆底重建手術治療新進展第16頁保留子宮盆底修復新術式優(yōu)點術后陰道維持正常軸向，保留陰道功效更趨生理狀態(tài)；保留子宮在患者心理和生理上增加了性生活滿意度；效果相對持久可靠。

盆底重建手術治療新進展第17頁保留子宮脫垂術式選擇適應證

無不規(guī)則陰道出血和絕經(jīng)后陰道出血病史；宮頸防癌檢驗正常及無宮頸潰瘍；無子宮病變。

盆底重建手術治療新進展第18頁

骶骨固定術（Sacrakcolpopexy）

Arthure首先1957年報道子宮骶骨固定術；保留子宮者把補片固定在雙宮骶韌帶和骶骨前棘間韌帶；子宮切除者把補片固定在陰道殘端和骶骨前棘間韌帶。

開腹路徑腹腔鏡路徑盆底重建手術治療新進展第19頁手術示意圖盆底重建手術治療新進展第20頁骶骨固定術（Sacrakcolpopexy）補片固定造成功效問題補片侵蝕（erosion)問題限制了該術式廣泛應用

盆底重建手術治療新進展第21頁子宮骶骨固定術改進子宮后壁人造創(chuàng)面替換宮骶韌帶縫合點，術后陰道軸向比宮骶韌帶懸吊更趨生理。無需補片，無補片排異和侵蝕問題。手術操作簡單。缺點是不宜妊娠。盆底重建手術治療新進展第22頁子宮骶骨固定術術后隨診

兩名年紀36及39歲已育婦女，宮頸均無延長子宮脫垂（II度重）陰道前壁膨出（中度）陰道后壁膨出（輕度）術中出血為50mlvs80ml；手術時間為40min和50min；均無術后病率發(fā)生。隨診9、7個月無下移,

性生活調(diào)查評分比術前顯著提升。盆底重建手術治療新進展第23頁子宮骶骨固定術并發(fā)癥預防分離暴露時注意骶前區(qū)骶中動靜脈和輸尿管及腸管，預防損傷。關閉縫合打開后腹膜，預防術后疝形成。盆底重建手術治療新進展第24頁骶棘韌帶固定術

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）又稱RichterprocedureSederl于1958年首次使用SSLF治療子宮切除術后陰道穹窿膨出。骶棘韌帶走行于尾骨肌內(nèi)，從坐骨棘向后延伸到骶骨。輔助Deschamps針和Capio縫合器使縫合更簡便。陰道路徑

開腹路徑盆底重建手術治療新進展第25頁骶棘韌帶固定術

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）TVH后

經(jīng)過陰道后壁切口到達直腸陰道間隙及骶棘韌帶陰道殘端固定于此韌帶，如陰道頂端寬可雙側SSLF

陰道位于肛提肌板上水平軸向盆底重建手術治療新進展第26頁輔助器械手術時間約20-30min，出血約30ml；陰道手術后恢復快，“Daysurgery”；術后無性交困難。骶棘韌帶固定術優(yōu)點

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）盆底重建手術治療新進展第27頁骶棘韌帶固定術缺點

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

骶棘韌帶周圍：

直腸坐骨神經(jīng)陰部內(nèi)動脈陰部神經(jīng)骶前血管叢有血管和神經(jīng)損傷和直腸周圍血腫可能。術后復發(fā)率2033%。盆底重建手術治療新進展第28頁骶棘韌帶固定術并發(fā)癥

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為3%-41%；多數(shù)表現(xiàn)為術后一過性右臀部疼痛，這種損傷多是自限，在數(shù)天至6周內(nèi)自然好轉；嚴重疼痛者應拆除縫線，同時調(diào)整縫合或縫至對側。盆底重建手術治療新進展第29頁骶棘韌帶固定術并發(fā)癥

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

陰部內(nèi)動脈和直腸周圍血管損傷，可發(fā)生瞬間大出血1500-5000ml。處理：局部壓迫，結扎止血；動脈栓塞；開腹髂內(nèi)動脈結扎。國外已逾千例，多年有報道SSLF后增加SUI和膀胱膨出發(fā)生率盆底重建手術治療新進展第30頁經(jīng)陰道后路懸吊術

(PosteriorIntra-VaginalSlingplasty）

1986年澳大利亞Petros開展IVS治療SUI，伴隨吊帶材質(zhì)改進，TVT吊帶替換IVS；1997年Petros首次施行PosteriorIVS應用于盆底重建;

盆底重建手術治療新進展第31頁整體理論

（INTEGRALTHEORY）

整體理論革命性地重新認識盆底結構。因為各種病因造成盆底支撐松弛。-Delancey1994盆底重建手術治療新進展第32頁整體理論（INTEGRALTHEORY）

陰道3個水平支持結構

Level1

(上層從屬結構)

子宮主韌帶和宮骶韌帶復合體

—主要支持結構；Level2

(旁側從屬結構)

陰道旁側支持結構,主要為直腸筋膜；Level3

(遠端從屬結構)

會陰體等軟組織。

盆底重建手術治療新進展第33頁PosteriorIVS盆底重建關鍵點重建應基于解剖軸向平面上進行；Level1修復需要有好組織相容性材料替換；將移位直腸筋膜縫合至中線，可恢復盆底提板力量，使陰道有效后延；會陰體加強能夠支持陰道伸展和成角。盆底重建手術治療新進展第34頁

LEVEL1

導入聚丙烯吊帶加強子宮骶骨韌帶，將陰道頂固定在正常解剖位置上PosteriorIVS（三個層面修復）盆底重建手術治療新進展第35頁PosteriorIVS步驟縱行切開陰道后壁，分離，暴露兩側提肛?。桓亻T旁下3cm，穿刺錐在皮下組織內(nèi)穿至坐骨結節(jié)下，繞過直腸前并在相當于骶骨韌帶水平處穿出陰道后壁，將吊帶拉出，對側行重復上述操作。將吊帶固定針于相當骶骨韌帶水平，剪去皮膚外多出吊帶，縫合切口。盆底重建手術治療新進展第36頁

LEVEL2經(jīng)過加強肛提肌支持，修復側向位移直腸陰道筋膜，降低直腸膨出。

PosteriorIVS（三個層面修復）盆底重建手術治療新進展第37頁LEVEL3

修復會陰體PosteriorIVS（三個層面修復）盆底重建手術治療新進展第38頁PosteriorIVS（三個層面修復）Level3–修復會陰體Level2–加強直腸陰道筋膜Level1–吊帶用以加強子宮骶骨韌帶結構PosteriorIVS（三個層面修復）Level3–修復會陰體Level2–加強直腸陰道筋膜Level1–吊帶用以加強子宮骶骨韌帶結構盆底重建手術治療新進展第39頁PosteriorIVS治療陰道穹窿膨出把陰道頂端或?qū)m骶韌帶殘端固定于IVS上提陰道穹窿頂端盆底重建手術治療新進展第40頁PosteriorIVS臨床應用我院共實施11例PosteriorIVS術

6例為陰道穹窿膨出

2例為II度(重）子宮脫垂（同時宮頸截除+前后壁修補術）

3例為III子宮脫垂（同時陰式子宮切除術）盆底重建手術治療新進展第41頁PosteriorIVS普通情況年紀：4180歲，平均58.9歲；孕次：16次，平均4.7次；產(chǎn)次：15次，平均3.7次。體重指數(shù)大于25為7例，絕經(jīng)后婦女5例。合并高血壓4例合并糖尿病3例。

6例曾行開腹或陰式子宮切除術。

盆底重建手術治療新進展第42頁PosteriorIVS初步結果出血：50100ml,平均86ml；手