原發(fā)性肝癌的診斷及治療

概述

原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）簡稱

肝癌，是指肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌。其主要病理類型

有三種，即肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、

膽管細胞癌（cholangiocellularcarcinoma）和混合型肝癌，

其中HCC約占90%以上，膽管細胞癌不足5%，多見于泰國以及我

國香港、廣東等肝吸蟲較多的地區(qū)。

目前一頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

流行病學

□在世界惡性腫瘤的發(fā)病中男性為第七位，女性為第九位；在我國是

第三位，僅次于胃癌和食管癌。

□每年約有26萬人死于肝癌，我國每年死于肝癌的人數(shù)約為11萬，占

世界死亡人數(shù)的40%左右。

□本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲居多，男女之比為2-5：1

□世界各地發(fā)病率呈上升趨勢，我國高發(fā)區(qū)位于東南沿海,而湖南、

四川亦居惡性腫瘤首位

目前二頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點病因及發(fā)病機制目前三頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

一、病毒性肝炎

1.肝癌中HBsAg及其它乙型病毒性肝炎陽性率達90%，提示乙型肝炎病毒與肝癌的高發(fā)有關。HBV-DNA可整合到宿主肝細胞的DNA中，HBV的X基因可改變肝細胞的基因表達。

2.5%-8%患者抗HCV陽性，提示丙型病毒肝炎與肝癌的發(fā)病密切有關。

3.乙型和丙型肝炎病毒作為肝癌的直接病因目前尚未得到證實，但肯定是促癌因素之一。

4.丁型肝炎病毒（HDV）和庚型肝炎病毒（HGV）感染也可能與肝癌相關聯(lián)。目前四頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

二、肝硬化

1.原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，多為乙型病毒性肝炎后的大結節(jié)性肝硬化。

2.丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。

3.在歐美地區(qū)，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎上。

4.肝細胞惡變可能在肝細胞再生過程中發(fā)生，即經肝細胞損害引起再生或不典型增生。

目前五頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

三、

黃曲霉毒素(AFB1)

1.動物實驗證明，黃曲霉菌的代謝產物黃曲霉毒素B1有強烈的致癌作用。

2.流行病學調查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受黃曲霉毒素B1污染嚴重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示黃曲霉毒素B1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。

3.黃曲霉毒素B1與HBV感染對肝癌的發(fā)生可能有協(xié)同作用。目前六頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

四、飲用水污染

1.肝癌高發(fā)區(qū)啟東報道，飲池塘水的居民與飲井水的居民肝癌死亡率(/10萬)有明顯差別(塘水141.4、泯溝水72.3、河水43.5、淺井水22.3、深井水22.3)。

2.池塘中生長的藍綠藻產生的藻類毒素可污染水源，可能與肝癌有關。目前七頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點五、

其它

1.一些化學物質如亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農藥、乙醇等均是可疑的致癌物質。

2.肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管細胞上皮增生，為導致原發(fā)性肝癌的原因之一。

3.微量元素銅、鋅高,鉬、硒低可能與肝癌發(fā)生有關。

4.家族聚集現(xiàn)象提示遺傳因素也可能起一定作用。

目前八頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點病理目前九頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

一、大體形態(tài)分型

1、塊狀形

最多見。癌塊直徑在5cm以上，大于10cm者稱巨塊，可呈單個、多個或融合成塊，多為圓形、質硬，成膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂。

2、結節(jié)型

為大小和數(shù)目不等的癌結節(jié)，一般直徑不超過5cm左右，結節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分解不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。

3、彌漫型

有米粒至黃豆大小的癌結節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少見。

4、小癌型

孤立的直徑小于3cm的癌結節(jié)或相鄰兩個癌結節(jié)直徑之和小于3cm者稱為小肝癌。

目前十頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

二、細胞分型

1、肝細胞型

癌細胞由肝細胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90%。癌細胞曾多角星或圓形，排列成巢或索間有豐富的血竇而無間質成分。

2、膽管細胞型

由膽管細胞發(fā)展而來，此型少見。癌細胞呈立方型或柱狀。排列呈腺體，纖維組織較多，血竇較少。

3、混合型

上述二型同時存在，或呈過渡類型，及不完全像肝細胞，又不完全像膽管細胞，此型更少見。

目前十一頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

三、新分型

1、膨脹形

邊界清，多發(fā)或單發(fā)，常伴有肝硬化。

2、浸潤型

邊界不清，多無肝硬化。

3、混合型

4、彌漫型

5、特殊型

如帶蒂外生型、門脈癌栓型。6、纖維板層型癌巢中板狀纖維基質及嗜酸顆粒胞漿，周圍纖維膜。好發(fā)于年輕人，多無肝硬化及HBV感染，單個，AFP常陰性，病程長，轉移少，切除率高，預后較好。

目前十二頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前十三頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前十四頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前十五頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前十六頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前十七頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前十八頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前十九頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前二十頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

臨床表現(xiàn)

肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。經AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。自行就診多屬中晚期，其主要特征如下：

目前二十一頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

一、肝區(qū)疼痛

半數(shù)以上(68.5%)患者有肝區(qū)疼痛，多為持續(xù)性腫痛或鈍痛，當肝表面的癌結節(jié)破裂，可產生急腹癥的表現(xiàn)。目前二十二頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

二、肝大

呈進行性大(84.7%)，質地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。于肝區(qū)腫瘤部位，可以聽到響亮的連續(xù)性吹風樣血管雜音。目前二十三頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

三、黃疸

一般在晚期出現(xiàn)(9.1%)，可因肝細胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。目前二十四頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

四、肝硬化征象

肝癌伴有肝硬化門脈高壓可有脾大、腹水、靜脈側枝循環(huán)形成等表現(xiàn)。目前二十五頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

五、惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)

1.有進行性消瘦(42.0%)、發(fā)熱(15.3)、食欲不振(34.2%)、乏力(27.9%)、營養(yǎng)不良和惡病質等表現(xiàn)。

2.伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥(4.6%-30%）、紅細胞增多癥(11.7%)較常見，其他罕見的有高血鈣(4.26%-10%)、高血脂(11.0%)、類癌綜合征等。目前二十六頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

六、轉移灶癥狀

如發(fā)生肺、骨、胸腔等處的轉移，可產生相應的癥狀。胸腔轉移以右側多見，可有胸水征。骨骼或脊柱轉移，可有局部壓痛或神經受壓癥狀，顱內轉移可有神經定位體征。目前二十七頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

七、并發(fā)癥

1.肝性腦病，約1/3因此死亡。

2.消化道出血，約占肝癌死亡原因的15%。

3.肝癌癌結節(jié)破裂,約10%因此致死。

4.各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等。目前二十八頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點實驗室檢查

目前二十九頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

一、腫瘤標記物的檢測

（一）一線AFP陽性率70~90%。

（二）二線γ-谷氨酰轉移酶同工酶Ⅱ（γ-GT2），對肝癌診斷的敏感性優(yōu)于AFP，但特異性較差，是AFP以外的最優(yōu)肝癌標志物；異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ），又稱γ-羧基凝血酶原(DCP)，陽性率58%~80%，特異性95%，對小肝癌、肝癌的早期診斷不夠敏感；α-L-巖藻糖苷酶（AFU），診斷敏感性為75%，特異性為90%；β2微球蛋白（β2–MG）。目前三十頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

（三）三線

酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶（5’-NPDV）、谷胱甘肽-S-轉移酶（GST）、葡萄糖異構酶（GPI）、丙酮酸激酶（PYK）、乳酸脫氫酶（LDH）、組織多肽抗原（t-PA）、糖鏈抗原（CA19-9，CA242，CA125），癌基因蛋白（erbB-2）等在肝癌時增高，特異性強，AFP陰性時也升高，肝癌時陽性率均在70%以上，堿性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）幾乎僅見于肝細胞癌，但陽性率低，僅24.8%。

國內鄒雄等的研究表明，臨床檢測肝癌的最佳標志群為AFP、AFU、t-PA，這一標志群的敏感性可達97.06%，特別后兩個標志物對AFP陰性患者也有較高的陽性率，對于普查無癥狀肝癌及小肝癌都有很好的價值，這一標志群的特異性稍差，但如以其中兩項作判斷指標，或其中一項持續(xù)升高，特異性可提高至95%以上。

目前三十一頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

二、病毒性肝炎標志物的檢測

主要指HBV和HCV，我國肝癌患者HBsAg

陽性率69.1%，抗HBc陽性率72%，抗HCV陽性率8.3%，肝癌患者HBsAg、HBeAb、HBcAb均陽性者（小三陽）占56%。

目前三十二頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

三、肝功能實驗

有助于判斷肝癌伴發(fā)的肝炎或肝硬化的嚴重程度，以及肝癌本身對肝臟的損害程度。

目前三十三頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

四、免疫功能檢查

有助于判斷病情和預后。檢測指標有補體、免疫球蛋白、CD4+/CD8+、LAK、NK、MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱ、IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、MIF、IFN-α、IFN-β、TNF-α、TNF-β等目前三十四頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點影像學檢查

目前三十五頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

一、

超聲顯像（B-US）

實時B型超聲顯像可顯示癌實質性暗區(qū)或光團，當癌壞死液化時，相應部位可出現(xiàn)液性暗區(qū)，超聲檢查可顯示2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大的價值，結合AFP檢測已經廣泛用于普查肝癌，有助于早期診斷。最近發(fā)展的彩色多普勒血流成像可分析測量進出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的血供情況，有助于鑒別病變的良惡性質。

目前三十六頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝癌超聲影象模式圖目前三十七頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前三十八頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前三十九頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點小肝癌目前四十頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點小肝癌低回聲光團型目前四十一頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝癌結節(jié)的側壁效應目前四十二頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點鑲嵌型(結中結型)目前四十三頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點鑲嵌型(結中結型)目前四十四頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點多結節(jié)(周圍聲暈)目前四十五頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點巨塊型目前四十六頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝動脈CDFI目前四十七頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝癌CDFI目前四十八頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝癌CDFI目前四十九頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝癌CDFI目前五十頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點二、電子計算機體層顯像（CT）

CT通常表現(xiàn)為局灶性周界比較清楚的密度減低區(qū)，但也可呈邊緣模糊、大小不等的多發(fā)陰影，陽性率在90%以上。CT可顯示直徑2cm以上的腫瘤。如結合肝動脈造影（CTA）或注射碘油的肝動脈造影（lipoidol-CTA），對1cm以下腫瘤的檢出率可達80%以上，是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。動態(tài)掃描（dynamicscan）可鑒別血管瘤。

目前五十一頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝癌的CT強化掃描目前五十二頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝癌的動態(tài)掃描目前五十三頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝尾葉低密度癌目前五十四頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點彌漫型肝癌目前五十五頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點彌漫型肝癌目前五十六頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前五十七頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點彌漫型肝癌腹腔轉移目前五十八頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝右葉巨塊型肝癌目前五十九頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝右葉巨塊型肝癌(中心壞死)目前六十頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝右葉巨塊型肝癌目前六十一頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝癌CT動態(tài)掃描目前六十二頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點三、X線肝血管造影

（SHA）

能顯示直徑在1cm以上的癌結節(jié)，陽性率達87%，結合AFP檢測的陽性結果，常用于診斷小肝癌。數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）是近年用于臨床的血管造影新方法，可清楚顯示1.5cm的小肝癌。

目前六十三頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝癌的血管造影影像目前六十四頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前六十五頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前六十六頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前六十七頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前六十八頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前六十九頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

四、放射性核素（SPECT）

肝顯像

用99m锝-植酸鈉等制劑進行肝γ照相能顯示直徑在3~5cm以上的腫瘤，用99m锝-紅細胞作肝血池顯像有助于肝癌與良性占位性病變的鑒別。應用趨腫瘤的放射性核素67鎵或169鐿，或核素標記的特異性抗體、肝膽顯像劑99mTc-PMT也有助于腫瘤性質的鑒別診斷。

目前七十頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點肝癌核素掃描(骨轉移)目前七十一頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前七十二頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前七十三頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點五、

磁共振顯像（MRI）

能清楚顯示肝細胞癌內部的結構特征，對顯示子瘤和瘤栓有價值。目前七十四頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前七十五頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前七十六頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點目前七十七頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

六、肝穿刺活檢

肝穿刺活檢有一定的局限性和危險性。近年來在超聲或CT引導下用細針穿刺癌結節(jié)，細胞學檢查陽性者即可確診，提高了安全性和準確性。

目前七十八頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

七、剖腹探查

經上述檢查仍不能證實或否定，如患者情況許可，應進行剖腹探查以爭取早期診斷和手術治療。目前七十九頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點治療

目前八十頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

在各種治療方法中，目前仍以手術切除的效果最好，特別是早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌，手術死亡率低（0~2.2%），5年生存率達38~75%。隨著診斷技術的進步以及高危人群普查和重點隨訪，早期肝癌和小肝癌的檢出率和手術根治切除率逐年增加。加之手術方法的改進和多種綜合措施的綜合運用，肝癌的治療效果明顯提高。但總的來說，肝癌尚缺乏“特異療法”。

目前八十一頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

一、

手術治療

（一）手術切除

目前仍是根治原發(fā)性肝癌的最好方法，凡有手術指征者均應不失時機爭取手術切除。即使是小肝癌根治切除，術后5年復發(fā)率也達43.5%，因此術后應加強綜合治療和隨訪。近年對小肝癌采取局部切除代替肝葉切除，使多數(shù)合并肝硬化者能耐受手術。對術后復發(fā)或有轉移者要積極進行再手術，對大肝癌可采用二步切除術。目前八十二頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點（二）肝癌的非切除手術治療

包括肝動脈插管化療（HAI）、肝動脈結扎（HAL）和術中栓塞、灌注化療藥物、液氮冷凍、高功率激光氣化、微波治療、術中酒精注射、電化學療法等，主要適用于無法一次性切除的大肝癌，有可能使腫瘤縮小而獲二期切除。

（三）肝移植

研究認為可選擇惡性程度較低的晚期肝癌作肝移植，如AFP定量較低的纖維板層型肝癌或肝門區(qū)癌。又有研究指出可用于有明顯肝硬化的某些類型的早期肝癌。慎重選擇符合指征的病例是影響肝移植療效的關鍵。

目前八十三頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點二

、放射治療

1、原發(fā)性肝癌對放射治療不甚敏感，過去的治療效果常不夠滿意。近年由于定位方法、設備和技術的改進，療效明顯提高，如同時聯(lián)合化療、中藥及其他支持治療，效果更佳。

2、目前國內外正試用肝動脈內注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素標記的單克隆抗體或其它導向物質作內放射治療，療效將會繼續(xù)提高。

目前八十四頁\總數(shù)九十二頁\編于十八點

三

、化學抗腫瘤藥物治療

1、研究表明，除阿霉素（ADM）等少數(shù)藥物外，其他單一藥物的全身治療大多無效。聯(lián)合應用多種藥物作全身治療也無肯定的效果。

2、研究表明肝動脈栓塞化療（TACE）1、3、5年生存率分別為100%、73%、53%，已經成為肝癌非手術治療中的首選方法。