PEP藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的研究進(jìn)展

藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的研究進(jìn)展ERCP雖屬于內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染等。其中術(shù)后胰腺炎（PEP）是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是胰腺和膽道疾病的重要診治手段，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,ERCP的臨床應(yīng)用范圍日趨廣泛，已經(jīng)成為膽胰疾病內(nèi)鏡微創(chuàng)診治的標(biāo)準(zhǔn)方法。●延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、嚴(yán)重者可致死定義:◆ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,

PEP）指ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀持續(xù)超過24h，同時(shí)伴有血清淀粉酶超過正常上限的３倍?！鬍RCP術(shù)后高淀粉酶血癥（post-ERCPhyperamylasemia,

PEH）指ERCP術(shù)后僅有血淀粉酶升高，而無胰腺炎的臨床表現(xiàn)。PEP發(fā)生率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)差異較大，從1.8％到30％不等，有逐年遞增趨勢(shì)。我國(guó)PEP發(fā)生率為5%~7%左右，多為輕、中度。如何預(yù)防PEP成為臨床研究的熱點(diǎn)課題WangP,

etal.TheAmericanjournalofgastroenterology2009Jan;104(1):31-40.PEP發(fā)生機(jī)制：1、患者相關(guān)因素：主要包括可疑Oddi括約肌功能障礙、女性、PEP病史、年齡<60歲、肝外膽管不擴(kuò)張、膽紅素正常等。2、ERCP操作相關(guān)因素:包括困難插管（如插管時(shí)間>10

min）、反復(fù)胰管內(nèi)注射造影劑、預(yù)切開術(shù)、腔內(nèi)超聲術(shù)、胰管括約肌切開術(shù)、膽管結(jié)石未取凈、膽管括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)等。PEP危險(xiǎn)因素：如何有效的預(yù)防PEP的發(fā)生？●嚴(yán)格掌握ERCP的適應(yīng)癥●熟練掌握ERCP操作技術(shù)●識(shí)別高危患者、合理使用預(yù)防性藥物1、嚴(yán)格掌握ERCP的適應(yīng)證，減少不必要的ERCP操作。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該在ERCP術(shù)前充分了解患者病情，完善相關(guān)影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI、MRCP、EUS等），對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，以判斷患者發(fā)生PEP的風(fēng)險(xiǎn)。PEP的預(yù)防：2、操作過程中放置預(yù)防性胰管支架。薈萃分析顯示：PEP發(fā)生率在放置胰管支架后下降75%。然而，諸多因素影響下，實(shí)際工作中內(nèi)鏡醫(yī)師并不會(huì)常規(guī)放置胰管支架。PEP的藥物預(yù)防：●大量補(bǔ)液●NSAIDs(吲哚美辛、雙氯芬酸鈉)●生長(zhǎng)抑素及生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）●蛋白酶抑制劑（加貝酯、烏司他?。衿渌▌e嘌呤醇、激素、硝酸甘油等）1、圍手術(shù)期大量補(bǔ)液：由于補(bǔ)液量、補(bǔ)液成分、補(bǔ)液時(shí)間還未形成一套規(guī)范的實(shí)施方案，目前仍不作為常規(guī)的推薦治療方案，需更多的大樣本的臨床研究進(jìn)一步探討、驗(yàn)證。有研究表明圍手術(shù)期加強(qiáng)水化可降低PEP發(fā)生率一、有明確預(yù)防效果的藥物磷酸酯酶A2激活1、非甾體類消炎藥（NSAIDs）促炎因子的生成：前列腺素、花生四烯酸等急性胰腺炎的炎癥反應(yīng)的發(fā)生NSAIDs

薈萃分析：NSAIDs可顯著降低PEP發(fā)生率內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)使用NSAIDs的態(tài)度內(nèi)鏡醫(yī)生認(rèn)為可有效預(yù)防PEP的措施2、生長(zhǎng)抑素一、有明確預(yù)防效果的藥物薈萃分析：生長(zhǎng)抑素可減少PEP發(fā)生率，但研究差異較大2015年，我國(guó)長(zhǎng)海醫(yī)院牽頭11家內(nèi)鏡中心共同完成一項(xiàng)納入900例患者的大樣本量、多中心RCT研究：證實(shí)ERCP圍手術(shù)期使用生長(zhǎng)抑素可顯著降低PEP發(fā)生率（7.5%

vs

4.0%）和PEH發(fā)生率（10.1%vs

6.1%)，且無一例嚴(yán)重不良事件發(fā)生。二、可能有預(yù)防效果的藥物1、硝酸甘油?硝酸甘油可松弛Oddi括約肌，降低ERCP時(shí)膽總管取石的難度,而且硝酸甘油還可緩解括約肌痙攣導(dǎo)致的胰管梗阻。?價(jià)廉，易獲取，有預(yù)防PEP的潛在價(jià)值。?薈萃分析顯示，硝酸甘油可有效預(yù)防PEP，但是靜脈給藥途徑的全身不良反應(yīng)較多，而透皮貼劑的預(yù)防效果不明顯，因此舌下含服可能具有最佳的預(yù)防效果