2RTD-盡快啟動(dòng)再獲生機(jī)(卒中中心)

2016.11衛(wèi)計(jì)委發(fā)布文件

醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)/yzygj/s3593/201611/efb995886bfe423a84d4a4760ee4a67f.shtml國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕1235號(hào)卒中救治團(tuán)隊(duì)專業(yè)人員反應(yīng)快速，業(yè)務(wù)熟練，能夠?yàn)樽渲谢颊咛峁┰\斷、評(píng)估、救治及轉(zhuǎn)運(yùn)上級(jí)卒中中心等，為爭(zhēng)取急救時(shí)間窗提供規(guī)范、快速的診療服務(wù)?！耙?guī)范卒中診療，提高符合適應(yīng)證的急性缺血性腦血管病靜脈溶栓率”高質(zhì)量卒中中心帶來(lái)的諸多獲益1XianY,etal.JAMA.2011;305(4):373–380.2CandeliseL,etal.Lancet.2007;369:299–305.3Trialists'CollaborationSU.CochraneDatabaseofSystematicReviews,2001,3.4JohnsonAM,etal.JournaloftheAmericanHeartAssociation,2014,3(2):e000423.5SchoutenLMT,etal.Stroke.2008;39(9):2515-2521.6TammA,etal.Stroke.2014;45(1):211-216.減少50%肺部感染風(fēng)險(xiǎn)平均住院時(shí)間縮短5天顯著減少21%無(wú)法獨(dú)立生活/死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著減少19%致殘或死亡風(fēng)險(xiǎn)殘疾2并發(fā)癥6住院時(shí)間5獨(dú)立生活3溶栓治療率430d全因死亡1減少19%的院內(nèi)死亡率溶栓治療率提升2.3倍盡快啟動(dòng):建立院內(nèi)綠色通道，多學(xué)科協(xié)作不同學(xué)科單兵作戰(zhàn)多種學(xué)科并肩作戰(zhàn)整合神經(jīng)內(nèi)外科、急救室、影像、介入科的力量，建立綠色通道，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的無(wú)縫對(duì)接，縮短DNT。過(guò)去診療模式卒中中心診療模式3盡快啟動(dòng)每一分鐘決定患者的未來(lái)院前院內(nèi)協(xié)作縮短OTT/DNT是關(guān)鍵JauchEC,etal.Stroke,2013,44(3):870-947.TargetStroke項(xiàng)目通過(guò)縮短DNT,

降低院內(nèi)死亡率Target:Stroke通過(guò)實(shí)施一系列快速有效的干預(yù)措施。例如快速分診并通知卒中小組、卒中小組集合和急診儲(chǔ)備rt-PA等措施，縮短院內(nèi)延誤，提高卒中患者溶栓率，達(dá)到至少50%患者能在入院后60分鐘內(nèi)接受溶栓治療的目標(biāo)。FonarowGC,etal.JAMA.2014;311(16):1632-1640TARGETSTROKE：美國(guó)一項(xiàng)成功的卒中質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，致力于通過(guò)減少院內(nèi)延誤來(lái)提高卒中救治率5院內(nèi)全因死亡率9.9%8.3%DNT<60分鐘的達(dá)標(biāo)率DNT平均時(shí)間59分鐘74分鐘53%<30%P<0.001P<0.001P<0.001縮短縮短提升快速分診并通知卒中小組卒中小組集合急診儲(chǔ)備rt-PA院前/院內(nèi)合作縮短OTT

可進(jìn)一步改善急性卒中患者預(yù)后GetWithTheGuidelines-StrokeUSnationalprogram由美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（AHA/ASA）進(jìn)行的一項(xiàng)改善醫(yī)療質(zhì)量的疾病管理項(xiàng)目，旨在提高遵循治療指南的依從性。OTT：OnsettotreatmentKimJT,etal.Circulation,2016:CIRCULATIONAHA.116.023336.于2003—2009年，共收集參與的1392家醫(yī)院共601,599例缺血性卒中住院患者數(shù)據(jù)。該項(xiàng)目通過(guò)急性卒中治療項(xiàng)目建立初級(jí)卒中中心，以提高救治率，現(xiàn)在已經(jīng)得到美國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)的廣泛支持。共收集參與的1392家醫(yī)院共601,599例缺血性卒中住院患者數(shù)據(jù)。分析發(fā)現(xiàn)，OTT時(shí)間1－60min的患者組其結(jié)局mRS評(píng)分0-2分患者比例明顯升高。6再獲生機(jī)

溶栓率是高質(zhì)量卒中中心的關(guān)鍵指標(biāo)8缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)2缺血半暗帶(可逆性腦損傷)2未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元死亡1早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷21SaverJF.Stroke2006;37(1):263-6.2GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006;27(4):728-35.時(shí)間窗內(nèi)再灌注是腦卒中救治的關(guān)鍵愛通立?提高患者獨(dú)立生活能力28%,

良好功能預(yù)后38%獨(dú)立生活能力改善28%(mRS0-2)良好功能預(yù)后改善38%(mRS0-1)WardlawJM,etal.Lancet.2012;379(9834):2364-2372..28%38%P<0.0001P<0.0001mRS(0-2)患者(%)mRS(0-1)患者(%)2012發(fā)表于LANCET柳葉刀雜志的一篇薈萃分析，納入12項(xiàng)研究共7012例急性缺血性卒中患者，同對(duì)照組相比，發(fā)病3h內(nèi)使用愛通立治療可以顯著提高患者的獨(dú)立生活能力（mRS0-2）28%；由對(duì)照組的31.7%上升到40.7%；良好功能預(yù)后（mRS0-1）由22.9%上升到31.6%，改善38%。IST-3:愛通立?治療顯著降低3年死亡風(fēng)險(xiǎn)BergeE,etal.TheLancetNeurology,2016,15(10):1028-1034.10愛通立?

可顯著降低3年死亡風(fēng)險(xiǎn)22%(HR0.78;p=0.007)第三次國(guó)際卒中試驗(yàn)(IST-3)是一項(xiàng)大規(guī)模靜脈溶栓隨機(jī)對(duì)照研究,有12個(gè)國(guó)家的156家醫(yī)院參與,納入3035名年齡大于18歲的患者(應(yīng)用阿替普酶組1515例,對(duì)照組1520例),旨在探究不符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的人群使用rtPA的有效性和安全性。有1946名患者被納入三年隨訪分析，其中967名為rt-PA組，979名為對(duì)照組。3年后，rt-PA組共有453名（47%）患者死亡，對(duì)照組有494名（50%）患者死亡。與對(duì)照組相比，在第8天至3年間，rt-PA組死亡風(fēng)險(xiǎn)比顯著較低（HR=0.78，95%CI，0.68-0.90）。溶栓率*(100%)010%20%30%40%50%60%70%80%90%18.3%177.0%2對(duì)比AHA

TargetStroke項(xiàng)目醫(yī)院，

我國(guó)溶栓治療現(xiàn)狀并不樂觀溶栓率:發(fā)病2小時(shí)到院,無(wú)溶栓禁忌癥患者,在3小時(shí)內(nèi)溶栓的比例1ZixiaoLi,etal.Stroke.2016;47(11):2843-2849.2LeeH.Schwamm,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2013;6(5):543-549.中國(guó)CNSRPhaseII從2012至2013年美國(guó)數(shù)據(jù)收集從2003至2011年盡快啟動(dòng)再獲生機(jī)

建設(shè)高質(zhì)量卒中中心中國(guó)卒中學(xué)會(huì)：綜合卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)設(shè)施基礎(chǔ)設(shè)備診療能力基礎(chǔ)人員急診室獨(dú)立神經(jīng)內(nèi)科病房24h/7d手術(shù)室24h/7d神經(jīng)介入CT(可提供急診服務(wù))；化驗(yàn)檢查心超、頸動(dòng)脈超聲、TCDMRI、CTA、CTP、DSArt-PA靜脈溶栓：每年溶栓例數(shù)≥50例血管內(nèi)介入治療血腫清除術(shù)NICU醫(yī)師檢驗(yàn)科醫(yī)師；康復(fù)師；超聲醫(yī)師國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心.中國(guó)卒中雜志,2015,10(6):499-507.急診科醫(yī)師；24h/7d值班的卒中小組；神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師；放射診斷醫(yī)師；神經(jīng)外科醫(yī)師；神經(jīng)介入醫(yī)師；歐洲卒中組織：卒中中心質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)14摘自ESO2016會(huì)議報(bào)告赫爾辛基卒中模式HelsinkimodelHelsinki卒中模式由芬蘭赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院提出，后被澳大利亞墨爾本皇家醫(yī)院成功復(fù)制，實(shí)現(xiàn)了DNT的大幅縮短步驟Helsinki卒中模式1救護(hù)人員提前電話通知接診人員，確定接收患者、采集病史、領(lǐng)導(dǎo)治療小組的醫(yī)生2全科醫(yī)生直接通過(guò)電子系統(tǒng)了解患者信息，無(wú)需通過(guò)電話獲取3通過(guò)患者識(shí)別功能，在患者到達(dá)醫(yī)院前即實(shí)現(xiàn)入院登記以及CT掃描申請(qǐng)4預(yù)約血液檢測(cè),護(hù)士采集血液樣本

直接在擔(dān)架旁檢測(cè)患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)與血糖水平5轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，在患者肘前靜脈插入套管，建立靜脈通道6直接被送往CT室7做完CT后，CT床邊進(jìn)行rtPA溶栓，待藥物輸入穩(wěn)定后，可將患者轉(zhuǎn)入鄰室MeretojaA,etal.Neurology,