宮頸癌術(shù)后輔助放射治療

宮頸癌術(shù)后輔助放射治療第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一幾個(gè)問題什么樣的術(shù)后病人需要行術(shù)后輔助放療？術(shù)后輔助放射治療何時(shí)進(jìn)行？術(shù)后放射治療采取何種手段？術(shù)后病理是否改變宮頸癌臨床分期？是否需要術(shù)后輔助化療？如何隨訪、復(fù)查？第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一放療指征第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一宮頸癌進(jìn)行臨床分期的目的對宮頸癌進(jìn)行臨床分期的目的是對其制定合理的治療計(jì)劃而有利于預(yù)后評估。這也有助于避免治療的失誤。宮頸癌臨床分期采用FIGO分類法,主要根據(jù)陰道、宮旁、盆腔壁、膀胱及直腸侵犯與否分期,嚴(yán)格遵循宮頸癌臨床分期原則，宮頸癌的臨床分期一經(jīng)確定就不能改變,即以治療前盆腔檢查為準(zhǔn),如在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)與術(shù)前不一致,也以術(shù)前檢查為準(zhǔn),不能改變原定分期。準(zhǔn)確的臨床分期可了解宮頸癌浸潤、轉(zhuǎn)移規(guī)律(沿韌帶間隙、宮旁或陰道直接浸潤),是確定期別的基礎(chǔ)。因此進(jìn)行分期前對該病患者仔細(xì)和準(zhǔn)確的觸診和視診非常重要。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)適應(yīng)癥特別強(qiáng)調(diào)宮頸廣泛切除術(shù)只適合腫瘤直徑≤2cm的IB1期的患者，不適應(yīng)于IIA期患者。目前有些醫(yī)院把宮頸廣泛的適應(yīng)癥擴(kuò)大者IIA、甚至是IIB期是不合適的。手術(shù)通常適用于低分期和小病灶的患者，比如ⅠA、ⅠB和部分ⅡA1期。

ⅡB-ⅣA期為局部晚期，有些人把ⅠB2及ⅡA2也歸于晚期。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤者，可選擇：①無生育要求者行筋膜外子宮切除術(shù)；②有生育要求或無法手術(shù)者，可行錐切，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察。有淋巴脈管間隙浸潤者，可選擇：①無生育要求者行次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（淋巴結(jié)切除術(shù)的證據(jù)等級為2B）；②有生育要求者行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一ⅠA2期可選擇：①廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；②近距離放療±盆腔放療（A點(diǎn)劑量為75～80Gy）；③有生育要求者行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一ⅠB1和ⅡA1期：可選擇：①廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1級證據(jù)）；②盆腔放療+近距離放療，A點(diǎn)劑量80～85Gy；③有生育要求并腫瘤直徑≤2cm者可行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（新版指南特別注明僅限于ⅠB1期）。<45歲的未絕經(jīng)早期鱗癌患者可保留卵巢。第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一ⅠB2和ⅡA2期：可選擇：①廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B級證據(jù)）；②盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點(diǎn)劑量≥85Gy（1級證據(jù)）；③盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點(diǎn)劑量75～80Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3級證據(jù)）。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后輔助治療手術(shù)治療后的病例的后續(xù)處理應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果來決定。沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但合并有以下高危因素如原發(fā)腫瘤體積較大、有深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴脈管間隙浸潤者，需補(bǔ)充盆腔放療（1級證據(jù)）±順鉑同期化療（化療為2B級證據(jù)），也可選擇觀察。淋巴結(jié)陽性和/或切緣陽性和/或?qū)m旁浸潤，術(shù)后需補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）±陰道近距離放療。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，可行胸部CT或PET，如無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療；如合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療，活檢陽性者則采用全身性治療±個(gè)體化放療。第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅠB2和ⅡA2期：可選擇手術(shù)分期。也可先進(jìn)行CT/MRI/PET等影像學(xué)評估。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅠB2和ⅡA2期：手術(shù)分期指通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B級證據(jù)），若淋巴結(jié)陰性，可采用盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療（化療為1級證據(jù)）。若淋巴結(jié)陽性，應(yīng)根據(jù)陽性淋巴結(jié)所處的位置做進(jìn)一步處理：①盆腔淋巴結(jié)陽性但主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者，可行盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療（化療為1級證據(jù)）；②主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，可先行影像學(xué)檢查，確定無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，行盆腔放療+主動(dòng)脈旁放療+順鉑同期化療+近距離放療。如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在可疑處活檢，活檢陰性時(shí)，行盆腔放療+主動(dòng)脈旁放療+順鉑同期化療+近距離放療，活檢陽性者行全身治療±個(gè)體化放療。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及ⅠB2和ⅡA2期：選擇先行影像學(xué)檢查者，若影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者，若盆腔淋巴結(jié)陽性且主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，可選擇：①盆腔放療+近距離放療+順鉑同期化療±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療；②腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，行盆腔放療+近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級證據(jù)）；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，可行延伸野放療+近距離放療+順鉑同期化療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽性時(shí)，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行全身治療±個(gè)體化放療。需要注意的是，術(shù)后需行影像學(xué)檢查以確定淋巴結(jié)切除術(shù)的徹底性。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后復(fù)發(fā)部位規(guī)律的探討手術(shù)治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌５６９例，７１例于術(shù)后半年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為１２.５％。８２.３％在術(shù)后３年內(nèi)復(fù)發(fā)。陰道頂端是最常見的復(fù)發(fā)部位，占３６.５％，以下依次以盆腔占１９.８％，肺部占１３.５％，腹部占１０.３％，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)占６.３％，外陰占６.３％，其他占７.３％。復(fù)發(fā)部位與手術(shù)徹底性及術(shù)后有否輔助治療有關(guān)。因此建議Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后３年內(nèi)應(yīng)密切隨診。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一子宮頸癌伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的復(fù)發(fā)及預(yù)后分析選取1994年1月至2001年12月問中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的標(biāo)準(zhǔn)其臨床分期為Ib1～I(xiàn)Ia期的宮頸癌伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者共124例,結(jié)合臨床病理資料對其復(fù)發(fā)及預(yù)后情況進(jìn)行回顧性分析.結(jié)果患者的5年總生存率和5年無瘤生存率分別為63.3%、61.4%;總復(fù)發(fā)率為39.5%(49/124),其中復(fù)發(fā)部位明確的41例患者(盆腔內(nèi)、盆腔外和盆腔內(nèi)外同時(shí)復(fù)發(fā)患者分別為25、13和3例)中盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率(61.O%,25/41)顯著高于盆腔外復(fù)發(fā)率(31.7%,13/41;P=0.008).多因素分析顯示,髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(P=0.035).根據(jù)這一因素,將盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者分為低危組(髂總淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,104例)和高危組(髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,20例),其5年無瘤生存率分別為69.4%和24.5%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003);低危組盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率為22.1%(23/104),高危組為25.0%(5/20),兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);低危組盆腔外復(fù)發(fā)率為7.7%(8/104),高危組為40.O%(8/20),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01).結(jié)論伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者以盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)為主,而其中髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以盆腔外復(fù)發(fā)為主.髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素.第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一宮頸癌術(shù)后放療指征

(l）術(shù)后病理證實(shí)陰道殘端陽性或陰道切除長度不足者，需補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療。

(2）術(shù)后病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，應(yīng)給予盆腔淋巴結(jié)區(qū)域或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域外照射。(3）有高危因素，如病理分化差、腫瘤浸潤深肌層、宮旁組織受累、血管、淋巴管有癌栓等。(4）單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，IAZ及其以上分期的患者需補(bǔ)充盆腔外照射。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一宮頸癌術(shù)后輔助放療指征1、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2、宮旁組織受累3、脈管受累4、腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)（肌層）深部5、手術(shù)切緣陽性或陰道切緣距病灶<2cm以上觀點(diǎn)摘自婦科腫瘤診療指南／劉繼紅主編．人民軍醫(yī)出版社．２０１０.１第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)治療后的病例的后續(xù)處理應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果來決定沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但合并有以下高危因素如原發(fā)腫瘤體積較大、有深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴脈管間隙浸潤者，需補(bǔ)充盆腔放療（1級證據(jù)）±順鉑同期化療（化療為2B級證據(jù)），也可選擇觀察。淋巴結(jié)陽性和/或切緣陽性和/或?qū)m旁浸潤，術(shù)后需補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）±陰道近距離放療。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，可行胸部CT或PET，如無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療；如合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療，活檢陽性者則采用全身性治療±個(gè)體化放療。第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一2012治療指南：輔助治療根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后：第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后輔助放療何時(shí)開始進(jìn)行？無統(tǒng)一說法，一般建議術(shù)后2-4周后可考慮進(jìn)行?？蓞⒄罩蹦c癌術(shù)后輔助放射治療時(shí)間進(jìn)行。如陰道切緣陽性或有殘留病灶時(shí)宜盡早進(jìn)行，建議不要超過術(shù)后九周。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一子宮切除術(shù)后的輔助放療子宮切除術(shù)后，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)要進(jìn)行術(shù)后輔助放療。放療野至少需要包括以下位置：陰道殘端上3～4cm、宮旁組織和鄰近淋巴結(jié)基底部（如髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)）。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療野的上界則需要外延（參閱上文）。推薦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分割放療，劑量為45～50Gy。如果發(fā)現(xiàn)明顯增大的淋巴結(jié)，需要通過高度適形EBRT（縮小放療體積）追加放療劑量10～15Gy。如果給予放療劑量較大，尤其是進(jìn)行EBRT時(shí)，需要注意在高劑量區(qū)域內(nèi)正常組織接受的放療量，以避免放療劑量過量。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一宮頸癌的放療原則1、外照射放療（External-Beam

Radiation

Therapy

，EBRT)

以CT為基礎(chǔ)的放療計(jì)劃輔以適形擋板是進(jìn)行EBRT的標(biāo)準(zhǔn)方案。判斷腫瘤有無浸潤周圍軟組織和宮旁組織時(shí)，MRI的效果最佳。如果患者未接受手術(shù)，

PET有助于判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

如果患者有肉眼可見的病灶，EBRT體積需要覆蓋整個(gè)病灶，此外，還需要包括宮旁組織和宮骶韌帶、骶前淋巴結(jié)及其他可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，放療時(shí)還要保證放療野覆蓋一定范圍正常陰道組織（至少在病灶外3cm）。如果手術(shù)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，放療野體積需要包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔底部。如果患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大（如腫瘤體積較大、可疑或發(fā)現(xiàn)真骨盆下段有異常淋巴結(jié)），放療野還需要覆蓋髂總淋巴結(jié)區(qū)。如果發(fā)生髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要進(jìn)行延伸野放療，放療野需包括腹主動(dòng)脈旁，上界達(dá)到腎血管水平（放療野可能需要進(jìn)一步向頭側(cè)延伸，以包括受累淋巴結(jié)）。

治療鏡下微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶時(shí)，放療劑量約為45Gy（分割放療時(shí)，常規(guī)每天1.8～2.0Gy），如果存在大塊局限性病灶，則需要追加高度適形放療，劑量為10～15Gy。多數(shù)接受EBRT的宮頸癌患者，在放療期間會(huì)接受同期含鉑方案化療（單藥使用順鉑或順鉑+5-Fu）。

對于接受子宮切除的患者以及需要接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療的患者，調(diào)強(qiáng)放療和其他高度適形放療技術(shù)有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。對于因局部淋巴結(jié)腫大而需要接受大劑量放療的患者，這些技術(shù)同樣有效。但是，對于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應(yīng)將調(diào)強(qiáng)放療等適形技術(shù)作為首選，仍應(yīng)選擇近距離照射作為主要治療方式。在使用調(diào)強(qiáng)放療等適形放療技術(shù)時(shí)，應(yīng)尤其重視放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，注重細(xì)節(jié)、保證計(jì)劃具有重復(fù)性。準(zhǔn)確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時(shí)內(nèi)臟器官的運(yùn)動(dòng)、軟組織的形變、定期進(jìn)行物理質(zhì)量控制是成功應(yīng)用適形技術(shù)的重要保證。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一近距離放療已接受子宮切除術(shù)的患者（尤其是陰道粘膜切緣陽性的患者）可通過使用陰道圓筒完成EBRT增強(qiáng)放療。放療方案中必須包括近距離照射。這一治療過程?？赏ㄟ^腔內(nèi)施源器完成。施源器由宮腔內(nèi)管和陰道插植物保持器組成。當(dāng)宮頸癌患者初治即已完成放療，可根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點(diǎn)來選擇近距離放療時(shí)使用的陰道部件，包括卵圓體、環(huán)狀體和陰道圓筒，這些陰道部件都與宮腔內(nèi)管相連。如果患者還需要接受EBRT，多數(shù)情況下可在放療后期進(jìn)行近距離放射治療，這時(shí)腫瘤體積已明顯縮小，近距離放療器械容易到達(dá)合適的位置。部分極早期患者（如ⅠA2期），只需要接受近距離放療即可達(dá)到治愈。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一放射治療野的設(shè)定普放。三維適行放射治療：以CT為基礎(chǔ)的放療計(jì)劃輔以適形擋板是進(jìn)行EBRT的標(biāo)準(zhǔn)方案。調(diào)強(qiáng)放射治療：對于接受子宮切除的患者以及需要接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療的患者，調(diào)強(qiáng)放療和其他高度適形放療技術(shù)有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。對于因局部淋巴結(jié)腫大而需要接受大劑量放療的患者，這些技術(shù)同樣有效。但是，對于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應(yīng)將調(diào)強(qiáng)放療等適形技術(shù)作為首選，仍應(yīng)選擇近距離照射作為主要治療方式。在使用調(diào)強(qiáng)放療等適形放療技術(shù)時(shí)，應(yīng)尤其重視放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，注重細(xì)節(jié)、保證計(jì)劃具有重復(fù)性。準(zhǔn)確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時(shí)內(nèi)臟器官的運(yùn)動(dòng)、軟組織的形變、定期進(jìn)行物理質(zhì)量控制是成功應(yīng)用適形技術(shù)的重要保證。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一2012治療指南：輔助治療根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后：第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一放療原則（一）

EBRT劑量約為45Gy（常規(guī)分割，1.8~