神經(jīng)外科硬膜下積液

廣東醫(yī)學(xué)院從屬石龍博愛醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科硬膜下積液第1頁內(nèi)容提要定義形成原因病情特點臨床分型與表現(xiàn)診療判別診療治療神經(jīng)外科硬膜下積液第2頁定義硬膜下積液（subduralfluidaccumulation）又稱硬膜下水瘤，多是外傷后硬膜下腔出現(xiàn)腦脊液積聚。硬膜下積液占顱腦外傷0.5%～1%，常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顳部，以雙側(cè)額部為多見。硬膜下積液能夠分為急性和慢性，普通急性少見，在數(shù)小時內(nèi)形成，慢性者可有包膜。神經(jīng)外科硬膜下積液第3頁形成原因腦表面由三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜，對腦其支持作用。腦脊液由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢產(chǎn)生，分布于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，對腦含有營養(yǎng)、緩沖震動、調(diào)整顱內(nèi)壓和保護作用。而硬模下積液正是因為腦脊液進入硬膜而形成。神經(jīng)外科硬膜下積液第4頁病情特點1、積液多發(fā)生于枕部著地，入院時GCS3-12分原發(fā)性顱腦損傷患者。2、大部分患者合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見。3、積液部位多在幕上額顳區(qū)或涉及鄰近部位，多發(fā)生受力對沖部位，發(fā)生于幕下者極少見。4、原發(fā)性顱腦損傷較輕者，傷后可無或僅有短暫意識障礙，伴隨積液增多而出現(xiàn)昏迷或意識障礙加深。神經(jīng)外科硬膜下積液第5頁臨床分型與表現(xiàn)1、消退型：青壯年多見，普通無顯著顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高癥狀，以后逐步好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。能夠用蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說解釋，即頭部外傷時，外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連蛛網(wǎng)膜撕裂，造成腦脊液流出積聚在硬膜下腔，以后被逐步吸收降低。2、穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、冷淡、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，普通無硬膜下積液相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。長久觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃汀?、進展型：小兒多見。主要表現(xiàn)為進行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語、精神異常，嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實質(zhì)損傷，可伴有意識障礙和病理征。4、演變型：臨床特點為發(fā)病年紀兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上老人，這可能與小兒、老人硬膜下腔較大相關(guān)。常發(fā)生在積液后22—100天內(nèi)，保守治療過程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗觯ば纬珊蟀l(fā)生包膜出血而造成慢性血腫，常發(fā)生在積液1個月以后。而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬蛇^程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療病例中。神經(jīng)外科硬膜下積液第6頁臨床分型與表現(xiàn)1、消退型：青壯年多見，普通無顯著顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高癥狀，以后逐步好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。能夠用蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說解釋，即頭部外傷時，外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連蛛網(wǎng)膜撕裂，造成腦脊液流出積聚在硬膜下腔，以后被逐步吸收降低。神經(jīng)外科硬膜下積液第7頁臨床分型與表現(xiàn)2、穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、冷淡、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，普通無硬膜下積液相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。長久觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃?。神?jīng)外科硬膜下積液第8頁臨床分型與表現(xiàn)3、進展型：小兒多見。主要表現(xiàn)為進行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語、精神異常，嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實質(zhì)損傷，可伴有意識障礙和病理征。神經(jīng)外科硬膜下積液第9頁臨床分型與表現(xiàn)4、演變型：臨床特點為發(fā)病年紀兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上老人，這可能與小兒、老人硬膜下腔較大相關(guān)。常發(fā)生在積液后22—100天內(nèi)，保守治療過程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗?，包膜形成后發(fā)生包膜出血而造成慢性血腫，常發(fā)生在積液1個月以后。而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬蛇^程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療病例中。神經(jīng)外科硬膜下積液第10頁診療1、頭部外傷史。2、有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。3、影像學(xué)檢驗可確診。CT表現(xiàn)為額顳頂部新月狀低密度區(qū)，常進入縱裂前部，腦組織受壓，CT值為0—10Hu。神經(jīng)外科硬膜下積液第11頁判別診療慢性硬膜下血腫：血腫T1和T2普通為高信號，積液與腦脊液信號一致，表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號，即可判別。神經(jīng)外科硬膜下積液第12頁治療一非手術(shù)治療

1、慎用或不用脫水劑，以免顱壓過低造成積液增多。2、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥、腦血管擴張劑、抑制腦脊液分泌藥品、高壓氧治療等，以期改進腦血循環(huán)和代謝，為腦組織膨起復(fù)位縮小硬膜下間隙提供可能。神經(jīng)外科硬膜下積液第13頁治療一手術(shù)治療A、標(biāo)準：①消除積液腦受壓；②消除積液產(chǎn)生原因；③消除積液囊腔。只有符合上述三項手術(shù)標(biāo)準，才能從根本上預(yù)防積液復(fù)發(fā)，到達徹底根治目標(biāo)。神經(jīng)外科硬膜下積液第14頁治療一手術(shù)指征B、手術(shù)指征：①臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀或有癲癇發(fā)作者，不論積液量多少，均應(yīng)采取手術(shù)去除積液，解除壓迫。②幕上積液量>25ml者，幕下>8ml，即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，也應(yīng)采取手術(shù)治療，以利于病情恢復(fù)。③占位效應(yīng)較重，有顯著顱高壓癥狀，影像學(xué)檢驗（CT或MRI）示腦室、腦池受壓、變形，中線移位>10mm者。④嬰幼兒額前間隙大于6mm者。神經(jīng)外科硬膜下積液第15頁治療一手術(shù)方式C手術(shù)方式：①穿刺引流術(shù)。②對前囟未閉患者采取普通靜脈7號套管針，經(jīng)皮前囟側(cè)角穿刺連續(xù)引流。③合并顱內(nèi)血腫，嚴重腦挫裂傷，有腦疝征象者，應(yīng)及早開顱去除血腫和積液，去骨瓣減壓。④體內(nèi)分流術(shù)：體外引流后即使臨床癥狀改進，但積液未降低或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者。神經(jīng)外科硬膜下積液第16頁治療一手術(shù)效果D、手術(shù)效果在于：①排液引流后有效地降低了顱內(nèi)壓力，阻斷了因顱內(nèi)高壓所致搏動性作用增強惡性循環(huán)。②去除了蛋白質(zhì)含量很高不輕易被吸收液體。③硬膜下腔引流有利于腦組織滲出液流出腦表面，而不致滲透組織間隙促成或加重腦水腫。神經(jīng)外科硬膜下積液第17頁治療一手術(shù)注意事項1、預(yù)防氣顱：①切開硬膜馬上置管，防止腦脊液流出，過多氣體乘虛而入；②置管后不急于放液，待封閉切口后接引流瓶密閉引流，不然因切口未封閉仍有顱內(nèi)進氣可能；③引流管接引流瓶前不能抬高而應(yīng)夾閉，不然氣體有可能從引流管進入顱內(nèi)；④更換引流瓶注意夾管并保持低位。神經(jīng)外科硬膜下積液第18頁治療一手術(shù)注意事項2、預(yù)防腦損傷：引流管應(yīng)嚴格偏向硬腦膜方向