尿路感染專題知識(shí)專家講座

第七章尿路感染(urinarytractinfection)尿路感染專題知識(shí)第1頁定義尿路感染通常是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引發(fā)非特異性感染。除細(xì)菌外，很多微生物侵入尿路均能夠引發(fā)尿感，比如結(jié)核分枝桿菌、真菌、衣原體和一些病毒等，但本章所述是由細(xì)菌感染引發(fā)尿路炎癥。尿感能夠?yàn)闊o癥狀細(xì)菌尿或癥狀十分顯著急性腎盂腎炎。尿路感染專題知識(shí)第2頁尿路感染專題知識(shí)第3頁尿路感染專題知識(shí)第4頁病因

尿路感染專題知識(shí)第5頁尿感最常見致病菌是腸道革蘭陰性桿菌?！渲幸源竽c埃希菌最常見，占70％以上，其它依次是變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌。尿路感染專題知識(shí)第6頁銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢驗(yàn)后。變形桿菌、克雷白桿菌常見于尿路結(jié)石患者。凝固酶陰性葡萄球菌(檸檬色和白色葡萄球菌)多見于性生活活躍期婦女。致病菌常為一個(gè)，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染。厭氧菌感染罕見。尿路感染專題知識(shí)第7頁發(fā)病機(jī)制

一、感染路徑上行感染血行感染重點(diǎn)尿路感染專題知識(shí)第8頁證據(jù)①女性多見,因其尿道口靠近肛門，且尿道短而寬；②尿感再發(fā)者，其尿道口周圍細(xì)菌較對(duì)照組多，且經(jīng)常存在，其菌株與引發(fā)尿感者相同；③女性性交后，如即作膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)，每能培養(yǎng)出與尿道口寄生菌相同菌種。上行感染

尿路感染專題知識(shí)第9頁細(xì)菌進(jìn)入膀胱后，經(jīng)過輸尿管上行，引發(fā)腎盂腎炎。其機(jī)制可能與輸尿管反流相關(guān)，即使沒有反流，膀胱和腎之間存在著尿液相連，亦可因致病菌纖毛與尿路粘膜附著，而移行到腎。上行感染

尿路感染專題知識(shí)第10頁細(xì)菌從體內(nèi)感染灶侵入血流．抵達(dá)腎引發(fā)腎盂腎炎，稱為血行感染，極少見。假如發(fā)生，絕大多數(shù)發(fā)生于原先已經(jīng)有嚴(yán)重尿路梗阻者或機(jī)體免疫力極差者，多為金黃色葡萄球菌菌血癥所致。血行感染尿路感染專題知識(shí)第11頁二、機(jī)體抗病能力即使細(xì)菌?？蛇M(jìn)人膀胱，但并不都引起尿感，因?yàn)槿梭w有自衛(wèi)能力。尿路感染專題知識(shí)第12頁尿路感染專題知識(shí)第13頁

人體自衛(wèi)能力

①在尿路通暢時(shí)，尿液可沖走絕大部分細(xì)菌；②尿液尿素濃度高、滲透壓高、有機(jī)酸含量多、pH低，均不利于細(xì)菌生長(zhǎng)；③尿路粘膜有殺菌能力，如可分泌IgG、IgA及經(jīng)過吞噬細(xì)胞作用來殺菌；④男性在排尿終末時(shí)，前列腺收縮，排泄前列腺液于后尿道，有殺菌作用。尿路感染專題知識(shí)第14頁三、易感原因①尿路有復(fù)雜情況而致尿流不通②泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常③尿路器械使用⑤機(jī)體免疫力差⑥局部使用殺精化合物避孕⑦遺傳原因④尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶尿路感染專題知識(shí)第15頁

四、細(xì)菌致病力大腸桿菌O、K和H血清型菌株，含有特殊致病力大腸埃希菌一些菌株，都含有特殊菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮細(xì)胞含糖基團(tuán)脂類受體上。另外，這些菌株能產(chǎn)生溶血素等毒素，對(duì)尿路粘膜殺菌能力有抵抗性。尿路感染專題知識(shí)第16頁流行病學(xué)以女性居多，未婚少女2％，已婚女性5％，孕婦7％。男性極少發(fā)生尿感，50歲以后因前列腺肥大．才較多發(fā)生。老年男女：發(fā)病率可高達(dá)10％，但多為無癥狀細(xì)菌尿。有癥狀尿感，仍以生育年紀(jì)已婚女性為最常見。尿路感染專題知識(shí)第17頁急性膀胱炎病理改變是粘膜充血、潮紅，上皮細(xì)胞腫脹，粘膜下組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)。較重者有點(diǎn)狀或片狀充血，并可出現(xiàn)粘膜潰瘍。病了解剖尿路感染專題知識(shí)第18頁急性腎盂腎炎可侵犯單側(cè)或雙側(cè)腎，腎盂腎盞粘膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)楔形炎癥病灶。病了解剖尿路感染專題知識(shí)第19頁病了解剖病灶內(nèi)腎小管腔中有膿性分泌物，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。間質(zhì)內(nèi)有白細(xì)胞浸潤(rùn)和小膿腫形成，炎癥猛烈時(shí)可有廣泛性出血。較大炎癥病灶愈合后可留下瘢痕。腎小球普通無形態(tài)改變。合并有尿路梗阻者，炎癥范圍常很廣泛。尿路感染專題知識(shí)第20頁臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎膀胱炎無癥狀菌尿尿路刺激征腰痛血尿全身癥狀試驗(yàn)室檢驗(yàn)中上輸尿管點(diǎn)壓痛腎區(qū)叩痛有無無無有僅有細(xì)菌尿無無無無無30%有可有有有WBC↑ESR↑尿中WBC↑尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)可陽性，腎濃縮功能↓，可恢復(fù)尿WBC↑，尿培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性尿路感染專題知識(shí)第21頁

并發(fā)癥

一、腎乳頭壞死主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、猛烈腰痛或腹痛和血尿等，可有壞死組織脫落從尿中排出，發(fā)生腎絞痛。IVP可見腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”。宜加強(qiáng)抗菌藥品治療和解除尿路梗阻。尿路感染專題知識(shí)第22頁二、腎周圍膿腫除原有腎盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)顯著單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。超聲顯像、X線腹部平片、CT等檢驗(yàn)有利于診療。宜使用強(qiáng)有力抗菌藥品治療，加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)考慮切開引流。并發(fā)癥

尿路感染專題知識(shí)第23頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

一、尿常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)虻鞍住纞＋

尿白細(xì)胞

增多

發(fā)覺白細(xì)胞管型，有利于腎盂腎炎診療。少部分病者鏡下血尿顯著，極少數(shù)(<5％)可有肉眼血尿。尿路感染專題知識(shí)第24頁

二、尿白細(xì)胞有癥狀尿感常有膿尿(又稱白細(xì)胞尿)，即清潔尿標(biāo)本尿沉渣白細(xì)胞≥5個(gè)／高倍視野，更為準(zhǔn)確是用血細(xì)胞計(jì)數(shù)板計(jì)算，≥8×106／L。試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

尿路感染專題知識(shí)第25頁三、尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)

(一)尿標(biāo)本搜集注意事項(xiàng)：①晨起消毒外陰后，留取中段尿，尿液在膀胱內(nèi)停留最少6小時(shí)；②尿標(biāo)本在室溫下放置不超出1小時(shí)才作檢驗(yàn)③在應(yīng)用抗生素之前或停用抗生素后5~7天留取尿標(biāo)本。試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

重點(diǎn)尿路感染專題知識(shí)第26頁(二)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)※臨床意義：尿含菌量≥106／m1，為真性細(xì)菌尿，常為尿感尿含菌量在104—105／m1者為可疑陽性，需復(fù)查；如為<104／m1，則可能是污染。尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)重點(diǎn)尿路感染專題知識(shí)第27頁(三)尿沉渣鏡檢細(xì)菌清潔中段尿沉渣，不染色，用高倍鏡(較暗視野)找細(xì)菌，如平均每個(gè)視野≥20個(gè)細(xì)菌(包含動(dòng)或不動(dòng))，即為有意義細(xì)菌尿，其符合率可達(dá)約90％以上。尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥緦ｎ}知識(shí)第28頁

(四)化學(xué)性檢驗(yàn)當(dāng)前慣用是亞硝酸鹽試驗(yàn)，其診療尿感敏感性是70．4％，特異性是99．5％。尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥緦ｎ}知識(shí)第29頁(五)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)假陽性原因假陽性可見于：①中段尿搜集不規(guī)范，尿標(biāo)本被白帶污染；②尿標(biāo)本在室溫下放置超出1小時(shí)才作檢驗(yàn)；③檢驗(yàn)技術(shù)有錯(cuò)誤。尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥緦ｎ}知識(shí)第30頁(五)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)假陰性原因假陰性主要可見于：①患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥品；②尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)，細(xì)菌沒有足夠時(shí)間繁殖；③搜集中段尿時(shí)，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)。尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥緦ｎ}知識(shí)第31頁

四、其它試驗(yàn)室檢驗(yàn)急性腎盂腎炎血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞核左移。血沉可增快。試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

尿路感染專題知識(shí)第32頁五、影像學(xué)檢驗(yàn)注意：

尿感急性期不宜作X線靜脈腎盂造影檢驗(yàn)(IVP)可作B超檢驗(yàn)以排除梗阻和結(jié)石。試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

尿路感染專題知識(shí)第33頁女性IVP適應(yīng)證為①?gòu)?fù)發(fā)尿感；②疑為復(fù)雜性尿感；③擬診為腎盂腎炎；④感染連續(xù)存在，對(duì)治療反應(yīng)差。男性首次尿感亦應(yīng)作IVP。試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

尿路感染專題知識(shí)第34頁診斷尿感診療，主要依靠試驗(yàn)室檢驗(yàn)，尤其是細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診療為尿感。尿路感染專題知識(shí)第35頁診斷真性細(xì)菌尿定義※：①在排除假陽性前提下，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105／m1；如臨床上無癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義細(xì)菌尿、且為同一菌種；②膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。重點(diǎn)尿路感染專題知識(shí)第36頁診斷但女性有顯著尿急、尿頻、尿痛，且尿白細(xì)胞增多，便可疑為尿感，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102／ml，且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感。尿路感染專題知識(shí)第37頁定位診療膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法定位，其準(zhǔn)確性超出90％。尿路感染患者假如尿中有白細(xì)胞管型，則為上尿路感染。尿沉渣檢驗(yàn)抗體包裹細(xì)菌(ACB)。特異性、敏感性均不理想。方法有：尿路感染專題知識(shí)第38頁

臨床上感染癥狀顯著，T＞38℃，有顯著肋脊角疼痛和叩痛，血白細(xì)胞增加者，可診療為腎盂腎炎。復(fù)雜性尿感和致病菌為銅綠假單胞菌、變形桿菌者，多為腎盂腎炎。臨床癥狀不顯著者，可先給3天抗菌療法，如能治愈，則常為膀胱炎，如復(fù)發(fā)，則多為腎盂腎炎。

定位診療尿路感染專題知識(shí)第39頁判別診療一、慢性腎盂腎炎1.雙腎不等大，長(zhǎng)經(jīng)相差15mm，2.腎盂腎盞變形，腎臟表面凸凹不平3.腎小管功效損害，如夜尿多、尿比重下降。尿路感染專題知識(shí)第40頁判別診療本病尿頻、尿急、尿痛更突出，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，血清結(jié)核菌抗體測(cè)定陽性。靜脈腎盂造影可發(fā)覺腎結(jié)核X線征，二、腎結(jié)核尿路感染專題知識(shí)第41頁判別診療三、尿道綜合征患者雖有尿頻、尿急、尿痛，但屢次檢驗(yàn)均無真性細(xì)菌尿，可資判別。尿路感染專題知識(shí)第42頁分為：①感染性尿道綜合征：最常見。有白細(xì)胞尿。由沙眼衣原體、淋球菌或單純皰疹病毒引發(fā)。如沙眼衣原體檢驗(yàn)陽性，夫婦同時(shí)給予米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素)0．1g，一日2次，治療2周，會(huì)取得療效。尿道綜合征尿路感染專題知識(shí)第43頁尿道綜合征

②非感染性尿道綜合征：較少見無白細(xì)胞尿，病原體檢驗(yàn)亦陰性，其病因未明，有學(xué)者認(rèn)為可能是焦慮性精神狀態(tài)所致。尿路感染專題知識(shí)第44頁治療尿路感染專題知識(shí)第45頁慣用抗生素1.半合成青霉素類：①氨芐青霉素0.5-1g,每日2次肌注，或4--6g加入液體中靜脈滴注，每日1次；②羧芐青霉素使用方法用量同氨芐青霉素：③羥芐青霉素每日1-3g，分3-4次口服；④氧哌嗪青霉素每日2-4g，可用于肌注或滴注。尿路感染專題知識(shí)第46頁2.氨基苷類對(duì)桿菌感染療效很好，慣用①鏈霉素0.5g，每日2次肌注；②慶大霉素8萬單位，每日2次肌注，或24萬單位加液體中靜脈滴注，每日1次；③卡那霉素0.5g，每日2次肌注；④丁胺卡那霉素0.4-0.6g，可分次肌注或滴注。慣用抗生素尿路感染專題知識(shí)第47頁3.磺胺類慣用復(fù)方新諾明（每片含SMZ0.4g,TMP0.8g)或增效聯(lián)磺片2片，與等量碳酸氫鈉同時(shí)服用以堿化尿液。慣用抗生素尿路感染專題知識(shí)第48頁4.喹諾酮類慣用吡哌酸0.5g，1日3次，氟哌酸、氟嗪酸0.1-0.2g，1日3次口服左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星

慣用抗生素尿路感染專題知識(shí)第49頁5.頭孢菌素①頭孢羥氨芐每日2g，分2次口服；②頭孢氧哌嗪（先鋒必）每日1~2g，肌注或滴注；③頭孢三嗪（菌必治）每日2g，肌注或滴注；④頭孢噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣）每日1g，肌注或滴注；⑤頭孢氨噻肟每日1g，肌注或滴注。慣用抗生素尿路感染專題知識(shí)第50頁療效判斷見效：治療后復(fù)查尿細(xì)菌轉(zhuǎn)陰失效：在治療后仍連續(xù)有細(xì)菌尿或復(fù)發(fā)治療尿路感染專題知識(shí)第51頁療效判斷治愈：完成抗菌藥品療程后，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，在停頓抗菌藥品后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查1次，如沒有細(xì)菌尿，或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，則可認(rèn)為原先尿感已治愈

治療尿路感染專題知識(shí)第52頁一、急性膀胱炎尿路感染專題知識(shí)第53頁急性膀胱炎單劑療法SMZ0.4g×6＃頓服或氧氟沙星0.2g×3＃頓服療程結(jié)束一周后復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)三日療法SMZ0.8g，Bid×3d或氧氟沙星0.2g,Bid×3d初診治療尿路感染專題知識(shí)第54頁復(fù)診14天抗菌常藥品規(guī)常規(guī)治療后仍有菌尿選敏感藥品最大劑量口服6周同時(shí)做IVP白細(xì)胞尿無白細(xì)胞尿說明細(xì)菌性膀胱炎已治愈，1個(gè)月后復(fù)查1次尿培陽性尿培陰性無細(xì)菌尿有尿路刺激征無尿路刺激征為同一細(xì)菌，說明為隱匿性腎盂腎炎，應(yīng)給于14天抗菌藥品常規(guī)治療癥狀性腎盂腎炎感染性尿道綜合癥非感染性尿道綜合癥尿培陰性尿培陽性白細(xì)胞尿尿路感染專題知識(shí)第55頁二、急性腎盂腎炎

尿路感染專題知識(shí)第56頁輕型口服有效抗菌藥品14天療程，普通用藥72小時(shí)即顯效，如有效則不需按藥敏換藥。治療急性腎炎腎炎尿路感染專題知識(shí)第57頁較重型在未有藥敏結(jié)果前，可暫時(shí)使用環(huán)丙沙星0．25g或氧氟沙星0．2g，每12小時(shí)1次，或慶大霉素lmg／kg，每8小時(shí)1次，必要時(shí)可改用或加用頭孢噻肟2g，每8小時(shí)1次。在取得藥敏匯報(bào)后，選取敏感抗菌藥靜脈用藥至患者退熱72小時(shí)后，可改用口服有效抗菌藥品，完成2周療程。治療急性腎炎腎炎尿路感染專題知識(shí)第58頁重型致病菌常為耐藥G-桿菌，慣用以下抗菌藥品：①半合成廣譜青霉素：如哌拉西林3g，q6h,ivgtt.②氨基糖苷類抗生素：如妥布霉素或慶大霉素1mg／kg，q8h,ivgtt.③第3代頭孢菌素類：頭孢曲松鈉1g，q12h,ivgtt,或頭孢哌酮鈉(cefoperazone)2g，q8h,ivgtt.治療急性腎炎腎炎尿路感染專題知識(shí)第59頁三、再發(fā)性尿路感染尿路感染專題知識(shí)第60頁治療再發(fā)性尿路感染分為復(fù)發(fā)和重新感染，再發(fā)者考慮用長(zhǎng)久抑菌療法作預(yù)防性治療尿路感染專題知識(shí)第61頁再發(fā)性尿感由原來致病菌引發(fā)通常在停藥1個(gè)月發(fā)生復(fù)發(fā)重新感染有另外一個(gè)新致病菌引發(fā)3天療法，療程完成后7天復(fù)查癥狀消失，無細(xì)菌尿無白細(xì)胞尿重新感染長(zhǎng)久低劑量抑菌療法TMP50mg，呋喃妥因50mg，氧氟沙星100mg或復(fù)方磺胺甲噁唑1/2片每晚睡前排尿后口服1次癥狀未消失有細(xì)菌尿有白細(xì)胞尿復(fù)發(fā)（腎盂腎炎）選擇敏感強(qiáng)效殺菌藥治療6周尿路感染專題知識(shí)第62頁治療妊娠期尿路感染能夠用:阿莫西林呋喃妥因或頭孢菌素類不宜用:四環(huán)素類氯霉素喹諾酮類慎用:復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖苷類尿路感染專題知識(shí)第63頁

阿莫西林0．25g，q8h，po頭孢拉定0．25g，q6h，po共服7天。治療后要復(fù)查以確證治愈。治療孕婦急性膀胱炎尿路感染專題知識(shí)第64頁治療孕婦急性腎盂腎炎

靜脈滴注抗生素治療，可用半合成廣譜青霉素或第3代頭孢菌素尿路感染專題知識(shí)第65頁治療妊娠中重復(fù)發(fā)生尿感者

可用呋喃妥因作長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法。尿路感染專題知識(shí)第66頁治療50歲以后，因?yàn)榍傲邢僭錾?，易發(fā)生尿路感染，可用氧氟沙星0．2g，1日2次，療程為14天。男性尿路感染尿路感染專題知識(shí)第67頁治療男性尿路感染50歲以前男性尿路感染少見，常伴有慢性細(xì)菌性前列腺炎?？捎铆h(huán)丙沙星或復(fù)方磺胺甲噁唑治療12～18周。治療后仍有不少患者會(huì)再發(fā)。再發(fā)者給予上述一樣治療。常再發(fā)者可用長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法再發(fā)者尿路感染專題知識(shí)第68頁治療如患者有尿路感染癥狀，應(yīng)馬上給予強(qiáng)有力抗菌藥品治療，并及時(shí)更換導(dǎo)尿管，必要時(shí)考慮改變引流方式，如改為間歇導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造瘺引流。留置導(dǎo)尿管尿路感染尿路感染專題知識(shí)第69頁治療留置導(dǎo)尿管尿路感染如患者沒有尿路感染癥狀，而僅有沒有癥狀細(xì)菌尿，可暫不治療，等到導(dǎo)尿管拔除后再治療之。如給予治療不但療效差，且易招致耐藥菌株感染。尿路感染專題知識(shí)第70頁治療無癥狀細(xì)菌尿婦女無癥狀細(xì)菌尿不予治療妊娠婦女無癥狀細(xì)菌尿必須治療學(xué)齡前兒童無癥狀細(xì)菌尿，要給予治療老年人無癥狀細(xì)菌尿不予治療腎移植、尿路梗阻及其它尿路有復(fù)雜情況者，應(yīng)予口服有效抗菌藥品7天尿路感染專題知識(shí)第71頁預(yù)后非復(fù)雜性急性尿感經(jīng)治療后，90％以上可治愈，但易再發(fā)。復(fù)雜性急性尿感治愈率低，除非糾正了易感原因，不然極難治愈，超出半數(shù)于治療后仍連續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)。尿路感染專題知識(shí)第72頁預(yù)防①多飲水、勤排尿(2～3小時(shí)排尿1次)，是最實(shí)用和有效預(yù)防方法；②經(jīng)常注意陰部清潔；③盡可能防止使用尿路器械，如必需留置導(dǎo)尿管，必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)范；尿路感染專題知識(shí)第73頁④與性生活相關(guān)常發(fā)作尿感，于性交后即排尿，并按慣用量服一次抗菌藥品作預(yù)防，能有很好效果；⑤有膀胱—輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”習(xí)慣，即每一次排尿后數(shù)分鐘，再排尿一次。預(yù)防尿路感染專題知識(shí)第74頁尿路感染臨床表現(xiàn)：一、急性膀胱炎：尿急、尿頻、尿痛、血尿、恥骨弓上不適等。二、急性腎盂腎炎：可有尿急、尿頻、尿痛、腰痛、肋脊角壓痛或叩痛和全身感染性癥狀。無癥狀細(xì)菌菌尿：無不適感覺.小結(jié)尿路感染專題知識(shí)第75頁(二)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)※臨床意義：尿含菌量≥106／m1，為真性細(xì)菌尿，常為尿感尿含菌量在104—105／m1者為可疑陽性，需復(fù)查；如為<104／m1，則可能是污染。小結(jié)尿路感染專題知識(shí)第76頁真性細(xì)菌尿定義※：①在排除假陽性前提下，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105／m1；如臨床上無癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義細(xì)菌尿、且為同一菌種；②膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。小結(jié)尿路感染專題知識(shí)第77頁

X線靜脈腎盂造影檢驗(yàn)適應(yīng)癥女性IVP適應(yīng)證為①?gòu)?fù)發(fā)尿感；②疑為復(fù)雜性尿感；③擬診為腎盂腎炎；④感染連續(xù)存在，對(duì)治療反應(yīng)差。男性首次尿感亦應(yīng)作IVP。小結(jié)尿路感染專題知識(shí)第78頁尿路感染判別診療慢性腎盂腎炎腎結(jié)核尿道綜合征

小結(jié)尿路感染專題知識(shí)第79頁尿路感染治療藥品選擇：在未有藥品敏感試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)選取對(duì)革蘭陰性桿菌有效抗菌藥品，慣用是喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明）。小結(jié)尿路感染專題知識(shí)第80頁尿路感染療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰;治愈：完成抗菌藥品療程后，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，在停頓抗菌藥品后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查1次，如沒有細(xì)菌尿，或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，則可認(rèn)為原先尿感已治愈。治療失?。涸谥委熀笕赃B續(xù)有細(xì)菌尿或復(fù)發(fā)。小結(jié)尿路感染專題知識(shí)第81頁復(fù)習(xí)題1、尿路感染常見致病菌？2、尿路感染感染路徑有哪些？3、急性腎盂腎炎經(jīng)典臨床表現(xiàn)？4、依據(jù)國(guó)際細(xì)菌尿協(xié)會(huì)提議，真性細(xì)菌尿定義是什么？尿路感染專題知識(shí)第82頁尿路感染專題知識(shí)第83頁病例二某患者，女性，32歲，“尿急、尿頻、尿痛、腰痛、發(fā)燒一天”就診，伴周身乏力、頭暈、食欲不振、下腹疼痛。未用任何藥品治療。查體：T：39.5℃，雙中上輸尿管點(diǎn)有壓痛，雙腎區(qū)叩擊痛（+）尿常規(guī)：WBC（+++），膿細(xì)胞（++）WBC管型（+）；血常規(guī)：WBC21×109/L中性粒細(xì)胞增多。尿路感染專題知識(shí)第84頁該患考慮為何種疾病？診療依據(jù)？應(yīng)補(bǔ)充哪些檢驗(yàn)？細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)留取尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意什么？細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)臨床意義？真性菌尿概念？問題尿路感染專題知識(shí)第85頁Good-bye尿路感染專題知識(shí)第86頁

三、易感原因在各種易感原因影響下，尿路抵抗力會(huì)被減弱，輕易發(fā)生尿感：①尿路有復(fù)雜情況而致尿流不通暢：是最主要易感原因，其尿感發(fā)生率較正常者高12倍，有這種情況尿感稱為復(fù)雜性尿感，常見于尿路有器質(zhì)性梗阻(如結(jié)石梗阻)或功效性梗阻(如膀胱—輸尿管反流)、尿路有異物存在(如結(jié)石、停留導(dǎo)尿管)、或有腎實(shí)質(zhì)病變(如多囊腎、糖尿病腎病、腎移植)等；尿路感染專題知識(shí)第87頁②泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常：如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、海綿腎、馬蹄腎。尿路感染專題知識(shí)第88頁③尿路器械使用：不但會(huì)將細(xì)菌帶人尿路，而且常使尿路粘膜損傷，因而易引發(fā)尿感。一次導(dǎo)尿后，尿感發(fā)生率為l％，留置導(dǎo)尿管3天以上，尿感發(fā)生率超出90％，膀胱鏡檢驗(yàn)亦易引發(fā)尿感；尿路感染專題知識(shí)第89頁④尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶：如婦科炎癥、細(xì)菌性煎列腺炎等均易引發(fā)尿感。細(xì)菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常見易感原因；尿路感染專題知識(shí)第90頁⑤機(jī)體免疫力；如長(zhǎng)久臥床嚴(yán)重慢性病、艾滋病患者，長(zhǎng)久使用免疫抑制劑(如腫瘤化療、腎移植后等)，均易發(fā)生尿感；尿路感染專題知識(shí)第91頁⑥局部使用殺精化合物避孕，使陰道菌群改變，大腸埃希菌顯著增加，易發(fā)生尿感；尿路感染專題知識(shí)第92頁⑦當(dāng)前遺傳原因日益受到重視，重復(fù)發(fā)作尿感婦女，其尿感家族史顯著多于對(duì)照組。因?yàn)檫z傳而致尿路粘膜局部防御尿感能力降低，比如尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體數(shù)目增加，可增加尿感易感性。尿路感染專題知識(shí)第93頁

四、細(xì)菌致病力細(xì)菌進(jìn)入膀胱后，能否引發(fā)尿感，和它致病力有很大關(guān)系。以大腸桿菌為例，并不是它全部菌株均能引發(fā)癥狀性尿感，能引發(fā)者僅為其中少數(shù)菌株。如O、K和H血清型菌株，他們含有特殊致病力。尿路感染專題知識(shí)第94頁細(xì)菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞吸附能力，是引發(fā)尿感主要致病力。細(xì)菌表面菌毛是由蛋白質(zhì)組成頭發(fā)樣物，能與尿路上皮細(xì)胞特殊受體吸附。比如能引發(fā)非復(fù)雜性尿感大腸埃希菌一些菌株，都含有特殊菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮細(xì)胞含糖基團(tuán)脂類受體上。四、細(xì)菌致病力

尿路感染專題知識(shí)第95頁四、細(xì)菌致病力另外，這些菌株能產(chǎn)生溶血素等毒素，對(duì)尿路粘膜殺菌能力有抵抗性。只有少數(shù)致病能力強(qiáng)細(xì)菌才能引發(fā)非復(fù)雜性急性腎盂腎炎，相反，復(fù)雜性急性腎盂腎炎，則不一定都由致病力強(qiáng)細(xì)菌引發(fā)。尿路感染專題知識(shí)第96頁急性膀胱炎病理改變是粘膜充血、潮紅，上皮細(xì)胞腫脹，粘膜下組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)。較重者有點(diǎn)狀或片狀充血，并可出現(xiàn)粘膜潰瘍。病了解剖尿路感染專題知識(shí)第97頁急性腎盂腎炎可侵犯單側(cè)或雙側(cè)腎，腎盂腎盞粘膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)楔形炎癥病灶。病了解剖尿路感染專題知識(shí)第98頁病了解剖病灶內(nèi)腎小管腔中有膿性分泌物，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。間質(zhì)內(nèi)有白細(xì)胞浸潤(rùn)和小膿腫形成，炎癥猛烈時(shí)可有廣泛性出血。較大炎癥病灶愈合后可留下瘢痕。腎小球普通無形態(tài)改變。合并有尿路梗阻者，炎癥范圍常很廣泛。尿路感染專題知識(shí)第99頁臨床表現(xiàn)尿感臨床癥狀可無、可輕、可重。分述以下：

一、急性膀胱炎占尿路感染中60％。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，但普通無顯著全身感染癥狀。常有白細(xì)胞尿，約30％有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多為大腸桿菌，約占75％以上，已婚婦女則可為凝固酶陰性葡萄球菌，約占15％。尿路感染專題知識(shí)第100頁