侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理

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前言

改革開(kāi)放30年來(lái)，伴隨社會(huì)發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，醫(yī)療技術(shù)水平日新月異。與此同時(shí)，伴伴隨經(jīng)濟(jì)體制深刻變革，社會(huì)結(jié)構(gòu)深刻變動(dòng)，利益結(jié)構(gòu)深刻調(diào)整，思想觀念深刻轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了重大改變。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為與百姓生命、健康利益息息相關(guān)“窗口”行業(yè)，自然就成為引燃各種矛盾導(dǎo)火索。據(jù)統(tǒng)計(jì)，年全國(guó)醫(yī)療案件高達(dá)100多萬(wàn)件，衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)平均每家醫(yī)院有40起醫(yī)療糾紛。在很多省，醫(yī)療糾紛已經(jīng)上升到民事糾紛第一位。醫(yī)療糾紛無(wú)處不在.doc侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第2頁(yè)

前言

然而，長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)對(duì)于醫(yī)患糾紛處理并沒(méi)有統(tǒng)一法律，主要依據(jù)是行政法規(guī)。改革開(kāi)放之初，即1987年頒布《方法》，實(shí)施了大約15年，而真正發(fā)生爭(zhēng)議造成無(wú)法實(shí)施1999年之后。而年9月1日依據(jù)《方法》修訂《條例》，盡管擴(kuò)充了醫(yī)療事故范圍、改革了判定體制、提升了醫(yī)療損害賠償數(shù)額、加大了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰力度等。但《條例》實(shí)施后醫(yī)患矛盾并未得到有效緩解，也沒(méi)有擺脫衛(wèi)生行政部門偏袒醫(yī)療機(jī)構(gòu)嫌疑，從其頒布那一天起，社會(huì)上對(duì)《條例》質(zhì)疑聲音就一直不停，到了年1月基礎(chǔ)上就被邊緣化了。這八年當(dāng)中，醫(yī)患糾紛司法處理展現(xiàn)出案由多元化、判定雙軌制、法律適用不統(tǒng)一混亂局面。侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第3頁(yè)

前言

年7月1日實(shí)施《侵權(quán)責(zé)任法》，設(shè)專章要求了醫(yī)療損害責(zé)任，出現(xiàn)了很多新概念，制訂了很多新規(guī)則，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了很多新要求?！肚謾?quán)責(zé)任法》實(shí)施，標(biāo)志著我國(guó)長(zhǎng)久以來(lái)醫(yī)療糾紛處理主要依據(jù)行政法規(guī)歷史結(jié)束；標(biāo)志著醫(yī)務(wù)人員真正依法行醫(yī)時(shí)代到來(lái)。醫(yī)療損害責(zé)任確實(shí)立，醫(yī)療行為是否存在過(guò)失將更多受到患方及社會(huì)挑剔和法律約束，而不再追求是否組成醫(yī)療事故。新法律時(shí)代客觀上要求咱們，要樹(shù)立以規(guī)則為本服務(wù)理念，強(qiáng)化書寫病歷證據(jù)觀念。侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第4頁(yè)

一、樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念

為何咱們強(qiáng)調(diào)“規(guī)則為本，證據(jù)觀念”？必須從醫(yī)療損害責(zé)任歸則標(biāo)準(zhǔn)談起。今后在醫(yī)療損害訴訟中，將會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)過(guò)失損害賠償糾紛；醫(yī)療通知侵權(quán)損害賠償糾紛；醫(yī)療產(chǎn)品缺點(diǎn)損害賠償糾紛；過(guò)分檢驗(yàn)賠償糾紛；侵犯患者隱私權(quán)侵權(quán)責(zé)任糾紛，等等。在這些糾紛處理中，醫(yī)院要不要負(fù)擔(dān)責(zé)任，在什么情況下負(fù)擔(dān)責(zé)任，最終要取決于醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。如圖所表示，舉證責(zé)任分配圖解.ppt。

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一、樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念

醫(yī)療損害責(zé)任適用過(guò)失責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn)（法條）.doc，在過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)情況下，侵權(quán)責(zé)任組成必須具備四個(gè)要件：損害事實(shí)，違法行為、因果關(guān)系，主觀過(guò)失。在具備四個(gè)要件－－組成侵權(quán)情況下，再考慮免責(zé)事由醫(yī)療損害法定免責(zé)事由.doc和減輕責(zé)任事由減輕責(zé)任情形.doc等等，不然腦子里只能是一團(tuán)亂麻，根本不知道怎樣適使用方法律規(guī)則處理醫(yī)療糾紛。過(guò)失責(zé)任關(guān)鍵是：沒(méi)有過(guò)失，沒(méi)有責(zé)任。即沒(méi)有過(guò)失即使存在損害事實(shí)、即使醫(yī)療行為與損害后果存在因果關(guān)系也無(wú)需負(fù)擔(dān)責(zé)任。張寶祥案.doc

。那么，認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失客觀標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？衡量過(guò)失標(biāo)準(zhǔn).doc。侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第6頁(yè)

醫(yī)療損害責(zé)任組成，首先要有損害事實(shí)，侵權(quán)法意義上損害事實(shí)需具備侵犯權(quán)利和財(cái)產(chǎn)損失兩個(gè)要素。醫(yī)療侵權(quán)之權(quán)主要是人身權(quán)中物質(zhì)性人格權(quán)人身權(quán)圖解.ppt。侵權(quán)行為發(fā)生在診療活動(dòng)中診療活動(dòng).doc。包含診療、治療、護(hù)理活動(dòng)張曉霞案代理詞.doc。診療活動(dòng)中違反了診療規(guī)范，違反診療規(guī)范.doc。違反診療規(guī)范行為與患者損害有法律因果關(guān)系，即“三個(gè)造成”人身?yè)p害賠償所涉法條.doc。二、樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第7頁(yè)

序號(hào)概括內(nèi)容說(shuō)明一個(gè)關(guān)鍵醫(yī)療損害

結(jié)束二元，統(tǒng)歸一元12兩個(gè)重點(diǎn)醫(yī)療通知，病歷資料各有三個(gè)法條要求3三種免責(zé)第六十條三項(xiàng)能夠擴(kuò)展為若干種4四個(gè)要件違法行為，損害后果，因果關(guān)系，主觀過(guò)失侵權(quán)責(zé)任組成理論5五項(xiàng)通知病情，醫(yī)療辦法，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特殊檢驗(yàn)，特殊治療實(shí)施通知內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)6六種推定違法，隱匿、拒絕提供病歷、偽造、篡改、銷毀病歷第五十八條第54條、第55條、第57條、第59條、第60條五處賠償責(zé)任；第62條侵權(quán)責(zé)任；第64條法律責(zé)任五處賠償責(zé)任，一個(gè)侵權(quán)責(zé)任，一處法律責(zé)任住院志，醫(yī)囑單，檢驗(yàn)匯報(bào)，手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)，病病理資料，護(hù)理統(tǒng)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用（單據(jù)），等

各種詳細(xì)病歷文書+等，包含全部病歷資料

侵權(quán)責(zé)任法.醫(yī)療損害責(zé)任關(guān)鍵點(diǎn)內(nèi)容7七處責(zé)任8八種文書二、樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第8頁(yè)二、樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念

序號(hào)概括內(nèi)容說(shuō)明

醫(yī)療損害賠償責(zé)任，知情權(quán)，同意權(quán)，替換醫(yī)療方案，當(dāng)初醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范診療，合理診療義務(wù)，當(dāng)初醫(yī)療水平難以診療，過(guò)分醫(yī)療

都是新概念，有概念可能過(guò)去在行政法律法規(guī)規(guī)章出現(xiàn)過(guò)，但在民事立法中第一次出現(xiàn)

9九個(gè)概念技術(shù)過(guò)失，侵犯知情權(quán)，侵犯同意權(quán)，泄露隱私，公開(kāi)病歷，過(guò)分醫(yī)療，藥品缺點(diǎn)，消毒藥劑缺點(diǎn)，醫(yī)療器械缺點(diǎn)、不合格血液

包括負(fù)擔(dān)民事責(zé)任詳細(xì)醫(yī)療活動(dòng)，侵犯知情權(quán)包含不允許患者查閱、復(fù)印病歷

十種情形10

醫(yī)療損害責(zé)任圖書.doc侵權(quán)責(zé)任法.醫(yī)療損害責(zé)任關(guān)鍵點(diǎn)內(nèi)容侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第9頁(yè)

醫(yī)療損害責(zé)任是過(guò)失責(zé)任，責(zé)任組成是四個(gè)要件，關(guān)鍵是誰(shuí)對(duì)這四個(gè)要件負(fù)擔(dān)證實(shí)責(zé)任。在舉證責(zé)任分配上，年最高院《證據(jù)要求》是無(wú)條件雙項(xiàng)倒置，侵權(quán)責(zé)任法是附條件單項(xiàng)倒置，這就是58條要求。五十八條要求.doc，對(duì)58條了解當(dāng)前爭(zhēng)議頗多。從58條要求看，推定范圍非常寬泛，違反法律、法規(guī)及診療規(guī)范貫通于整個(gè)診療活動(dòng)中，其中相關(guān)病歷內(nèi)容就占2/3，假如患者證實(shí)了三種情形而醫(yī)方?jīng)]有足夠證據(jù)給予反駁，法院就有可能直接推定醫(yī)方存在過(guò)失從而認(rèn)定患者有損害。有些人認(rèn)為58條不是推定而是認(rèn)定，即假如患方證實(shí)三種情形成立，醫(yī)方無(wú)權(quán)反駁，法院可直接認(rèn)定醫(yī)院有過(guò)失。因果關(guān)系由醫(yī)方舉證證實(shí)。二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第10頁(yè)二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)

過(guò)失推定關(guān)鍵是舉證責(zé)任倒置，“倒置”倒什么？倒就是證實(shí)診療行為符合診療規(guī)范、沒(méi)有過(guò)失證據(jù)，這個(gè)“證據(jù)”只能靠病歷這個(gè)載體來(lái)負(fù)擔(dān)。推定過(guò)失無(wú)疑增大了醫(yī)方敗訴風(fēng)險(xiǎn)，新法律規(guī)則決定了在今后訴訟中，病歷必將成為患方攻擊主要目標(biāo)。三種推定過(guò)失情形任何一個(gè)情形存在，法官推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)失將是非常輕易事，所以，每一個(gè)情形必將成為醫(yī)患矛盾焦點(diǎn)。新法律時(shí)代，醫(yī)務(wù)人員要重新審閱病歷證據(jù)價(jià)值。侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第11頁(yè)

1、醫(yī)療項(xiàng)目超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證核定范圍；

2、提供大量網(wǎng)上資料、報(bào)刊文章、學(xué)術(shù)論文或?qū)ＶC實(shí)醫(yī)療行為不符合診療規(guī)范；

3、醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員不具備執(zhí)業(yè)資格及其它專門資格；北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于醫(yī)師資格異議要求.doc

4、網(wǎng)上查證醫(yī)師是否注冊(cè)；

5、在病歷上直接找毛病；如高振英案、陳明華案；

6、秘密錄音錄像或?qū)懭罩驹敿?xì)統(tǒng)計(jì)診療過(guò)程從而否定病歷內(nèi)容真實(shí)性。二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第12頁(yè)

《侵權(quán)責(zé)任法》第60條要求了三種醫(yī)療損害免責(zé)情形，醫(yī)方對(duì)免責(zé)負(fù)擔(dān)證實(shí)責(zé)任，沒(méi)有證據(jù)或證據(jù)不足以證實(shí)，法定免責(zé)事由就不能成立，對(duì)患者就應(yīng)該負(fù)擔(dān)損害賠償責(zé)任。法定免責(zé)條文.doc。北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于免責(zé)舉證要求.doc。從這個(gè)角度講，證實(shí)免責(zé)證據(jù)，也只能由病歷這個(gè)載體來(lái)負(fù)擔(dān)“免責(zé)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任.ppt二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第13頁(yè)

知情權(quán)糾紛即能夠伴隨診療行為發(fā)生，也可獨(dú)立發(fā)生，知情權(quán)糾紛.doc。常見(jiàn)類型(1)未推行通知義務(wù)或通知未同意實(shí)施診療；(2)通知內(nèi)容存在瑕疵；(3)未推行通知義務(wù)卻實(shí)施了治療行為但也未造成患者損害。關(guān)于通知義務(wù)推行及其責(zé)任北京市高院關(guān)于醫(yī)療通知要求.doc?？梢?jiàn)，未盡通知義務(wù)，負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任主要是指55條要求書面通知內(nèi)容，但要求范圍過(guò)于狹窄，應(yīng)盡可能擴(kuò)充書面通知范圍。知情同意相關(guān)問(wèn)題.ppt

違反通知義務(wù)案例.doc；關(guān)于違反通知?jiǎng)?wù)責(zé)任.doc。朝陽(yáng)醫(yī)院一死雙尸案.doc二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第14頁(yè)

知情權(quán)糾紛舉證責(zé)任，依據(jù)“必定者有證實(shí)義務(wù)，否定者沒(méi)有證實(shí)義務(wù)”舉證責(zé)任分配原理，在司法實(shí)踐中，這類糾紛舉證責(zé)任分配實(shí)際上是倒置，醫(yī)方要有已經(jīng)推行通知義務(wù)證據(jù)，北京市高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于通知舉證責(zé)任.doc。尤其注意尸體解剖通知：國(guó)務(wù)院《條例》第十八條.doc衛(wèi)生部：《尸體解剖規(guī)則》.doc；北京市關(guān)于尸體解剖檢驗(yàn)暫行要求.doc；北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于尸檢要求.doc

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第15頁(yè)

患者隱私權(quán)糾紛：《侵權(quán)責(zé)任法》第62條要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對(duì)患者隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害，應(yīng)該負(fù)擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于患者隱私要求.doc二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第16頁(yè)

醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛：適用無(wú)過(guò)失責(zé)任案件類型.doc醫(yī)療產(chǎn)品包含四類即藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和血液（59）醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任條文.doc。這是《侵權(quán)責(zé)任法》爭(zhēng)議在條款，集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于消費(fèi)者，在醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任中終究是無(wú)過(guò)失責(zé)任還是過(guò)失責(zé)任，血液是不是產(chǎn)品等問(wèn)題上。我觀點(diǎn)是（1）最少血液不是產(chǎn)品；（2）其它三類產(chǎn)品責(zé)任中醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用何種歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn)要詳細(xì)情況詳細(xì)分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn).ppt

北京高院對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任要求.doc；關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任若干意見(jiàn).doc二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第17頁(yè)

醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任訴訟時(shí)效：因產(chǎn)品存在缺點(diǎn)造成損害要求賠償訴訟時(shí)效為兩年，自當(dāng)事人知道或者應(yīng)該知道其權(quán)益受到損害時(shí)起計(jì)算。因產(chǎn)品存在缺點(diǎn)造成損害要求賠償請(qǐng)求權(quán)，在造成損害缺點(diǎn)產(chǎn)品交付最初消費(fèi)者滿十年喪失，不過(guò)，還未超出明示使用期除外。二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第18頁(yè)

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)療產(chǎn)品中注意事項(xiàng)：加強(qiáng)醫(yī)療用具管理，從采購(gòu)、進(jìn)出庫(kù)房、臨床應(yīng)用、事后處理每個(gè)步驟管理；保留必要文件和憑證；發(fā)生糾紛時(shí)注意醫(yī)療產(chǎn)品保留和封存；確保醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院渠道正當(dāng)性；訴訟中要追加被告、第三人，摘除醫(yī)療過(guò)失。侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第19頁(yè)

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)

過(guò)分檢驗(yàn)糾紛：《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條要求：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施無(wú)須要檢驗(yàn)”。本條即使沒(méi)有使用“過(guò)分”用語(yǔ)，實(shí)際上是指“過(guò)分檢驗(yàn)”。因?yàn)獒t(yī)療行為復(fù)雜性和患者個(gè)體差異性，認(rèn)定過(guò)分檢驗(yàn)應(yīng)該由專門判定機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包含三個(gè)方面：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范診療規(guī)范.doc；對(duì)患者疾病診療屬于無(wú)須要診療項(xiàng)目無(wú)須要檢驗(yàn).doc；沒(méi)有患方要求或者其它需要檢驗(yàn)特殊情況。需要注意問(wèn)題.doc；案例.doc侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第20頁(yè)

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)

事實(shí)證實(shí)，病歷功效在擴(kuò)展，是刑事、民事傷害案件中證據(jù)；是商業(yè)保險(xiǎn)理賠依據(jù)；是醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)；是醫(yī)療判定依據(jù)；是醫(yī)方訴訟舉證主要證據(jù)。病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務(wù)時(shí)代早已結(jié)束，而作為處理醫(yī)療糾紛原始證據(jù)作用日顯突出，今后病歷質(zhì)量將更多地受到廣大患者及社會(huì)挑剔和法律約束。所以，在新法律時(shí)代，醫(yī)護(hù)人員必須重新審閱病歷功效、作用和社會(huì)價(jià)值，把書寫病歷當(dāng)成為自己制作證據(jù)來(lái)對(duì)待。《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施，決定了今后醫(yī)療判定范圍無(wú)疑會(huì)擴(kuò)充，你病歷書寫質(zhì)量將決定判定結(jié)論對(duì)你是否有利。侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第21頁(yè)

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)

不論何種類型醫(yī)療訴訟，證實(shí)醫(yī)院沒(méi)有過(guò)失至關(guān)主要證據(jù)就是病歷，另無(wú)它途。訴訟就是打“官司”，打“官司”就是打證據(jù)，證據(jù)就是證實(shí)案件事實(shí)依據(jù)，案件事實(shí)都是發(fā)生在過(guò)去事實(shí)。“人民法院應(yīng)該以證據(jù)能夠證實(shí)案件事實(shí)為依據(jù)依法作出裁判（63條）”法官認(rèn)定案件事實(shí)如同鏡中之花，水中之月，在他們眼中沒(méi)有事實(shí)，只有證據(jù)。打醫(yī)療“官司”實(shí)際上就是“打病歷”。第61條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該按照要求填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)匯報(bào)、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款要求病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該提供。警鐘長(zhǎng)鳴.ppt侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第22頁(yè)

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)

怎樣了解“等”含義。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)病人診療統(tǒng)計(jì)稱為診籍、醫(yī)案或脈案。當(dāng)代醫(yī)學(xué)稱為病案、病歷、病史等。案有案卷之義，歷有過(guò)程之義。從病歷資料建立之時(shí)起到整理入檔之前均應(yīng)稱為病歷，即病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和。病案則是病歷檔案之簡(jiǎn)稱，強(qiáng)調(diào)其檔案屬性，所以，只有歸檔保留病歷才可稱之為病案。本法使用概念既不是病歷，也不是病案，而是病歷資料。病歷資料首次出現(xiàn)在規(guī)范性文件中是《條例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》，但沒(méi)有對(duì)“病歷資料”進(jìn)行明確定義，更沒(méi)有對(duì)其范圍進(jìn)行界定。侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第23頁(yè)

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)

依據(jù)《條例》第10條、《病歷管理要求》第15條要求，《侵權(quán)責(zé)任法》第61條第1款所羅列住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)匯報(bào)、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)等資料，顯然是指客觀病歷資料。不過(guò)，61條第1款中還要求一個(gè)主客觀病歷都沒(méi)有包含內(nèi)容“醫(yī)療費(fèi)用”。所以，病歷資料只能了解為即包含主觀病歷也包含客觀病歷還包含主客觀病歷之外與診療活動(dòng)相關(guān)其它資料。這里“等”只能作等外而不是等內(nèi)了解，不然就無(wú)法解釋“醫(yī)療費(fèi)用”這份“病歷資料”了。侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第24頁(yè)

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)

《證據(jù)要求》要求，醫(yī)療引發(fā)侵權(quán)訴訟，實(shí)施“過(guò)失、因果關(guān)系雙推定，其出臺(tái)主要背景是患方對(duì)全部病歷資料沒(méi)有知情權(quán)。《侵權(quán)責(zé)任法》無(wú)疑加重了患方在醫(yī)療訴訟中舉證責(zé)任，假如依然限制患方對(duì)全部病歷知情權(quán)，就等于又回到4月1日以前狀態(tài)中去了。所以，第61條第1款病歷資料作包含主觀病歷在內(nèi)廣義了解，是符合侵權(quán)責(zé)任法立法原意。實(shí)際上，假如對(duì)患者查閱、復(fù)印病歷資料嚴(yán)格限制，最終還是會(huì)將醫(yī)療訴訟案件中過(guò)失和因果關(guān)系舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第25頁(yè)

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)在司法實(shí)踐中，《條例》即使將病歷區(qū)分為主觀病歷、客觀病歷，而且明確限制了患方只能復(fù)印客觀病歷。這只能適合用于醫(yī)療糾紛發(fā)生早期，而進(jìn)入司法程序和判定程序后，因封存主觀病歷即是訴訟證據(jù)，更是判定依據(jù)，假如患方對(duì)主觀病歷沒(méi)有知情權(quán)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)當(dāng)庭質(zhì)證，主觀病歷應(yīng)該排除在訴訟證據(jù)和判定依據(jù)之外。判定機(jī)構(gòu)假如依據(jù)了這么主觀病歷，判定結(jié)論必定無(wú)效，假如法院依據(jù)這么判定作為認(rèn)定案件事實(shí)依據(jù)，裁判結(jié)果最終也將被撤消。實(shí)際上，在訴訟中交換證據(jù)程序中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能只提供客觀病歷資料，最終患方不但能夠看到主觀病歷，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)該無(wú)償給患方提交一份副本。可見(jiàn)，醫(yī)療糾紛進(jìn)入司法程序后，區(qū)分主觀、客觀病歷沒(méi)有任何意義。

北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于病歷要求.doc侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第26頁(yè)

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)

怎樣了解“填寫”？在61條中關(guān)于病歷書寫使用是“填寫”。填寫與書寫有何區(qū)分呢？填，塞也，即把空缺地方塞滿或補(bǔ)滿。填寫，意為在印好表格、單據(jù)等空白處，按照項(xiàng)目、格式寫上應(yīng)寫文字或數(shù)字。而書寫則強(qiáng)調(diào)寫意思。顯然書寫范圍要大一些，書寫包含填寫。在醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章中，普通用書寫一詞，這里使用填寫，應(yīng)該與其前面修飾詞結(jié)合一起了解。“按照要求填寫”強(qiáng)調(diào)病歷書寫必須要符正當(dāng)定規(guī)則和規(guī)范，且其中列舉住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)匯報(bào)、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)等，或者是表格式文件，或者是含有要求格式文件，所以，使用填寫似乎有其更為合理之處。侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第27頁(yè)

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)

在我國(guó)臺(tái)灣也要求，醫(yī)師執(zhí)行業(yè)務(wù)，其診療義務(wù)及處方箋，應(yīng)由醫(yī)師親子記載（填寫）。所以，這里“填寫”，實(shí)際上就是寫意思，不能機(jī)械性地了解為今后病歷都要采取格式化病歷，醫(yī)師只需要在空白處填寫即可。

怎樣了解“要求”？這里“要求”，蘊(yùn)含著明文要求標(biāo)準(zhǔn)之意和約定俗成行為模式之意。明文要求標(biāo)準(zhǔn)就是病歷書寫在形式上要符合《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》要求。內(nèi)容要表達(dá)診療思維過(guò)程，有明文要求診療規(guī)范應(yīng)該統(tǒng)計(jì)清楚，沒(méi)有明文要求約定俗成不成文行業(yè)規(guī)范也必須統(tǒng)計(jì)清楚。侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第28頁(yè)

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)

病歷是對(duì)過(guò)去診療行為重建，是醫(yī)療損害判定關(guān)鍵依據(jù)。所以，這里“按照要求”應(yīng)該有兩層含義,一是形式要件要求，即病歷書寫在形式上要符合《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》要求；二是實(shí)質(zhì)要件要求，即病歷記載內(nèi)容要符合診療規(guī)范要求和符合邏輯診療思維過(guò)程要求。對(duì)于有些即使沒(méi)有診療意義，但含有主要法律意義行為更要記載清楚，如患方不遵照醫(yī)囑放棄必要檢驗(yàn)、治療問(wèn)題等。侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第29頁(yè)

病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范.doc電子病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范.doc新版《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》新在哪里及實(shí)施中需注意問(wèn)題.ppt電子病歷基礎(chǔ)規(guī)范（試行）釋義ppt.ppt病歷書寫常見(jiàn)問(wèn)題.doc對(duì)異議病歷審查標(biāo)準(zhǔn).doc法官對(duì)異議病歷詳細(xì)處理.doc

二、強(qiáng)化病歷書寫證據(jù)意識(shí)侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第30頁(yè)

三、病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療判定

關(guān)于醫(yī)療判定問(wèn)題.doc

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施，醫(yī)療損害責(zé)任“三個(gè)雙軌制”問(wèn)題基礎(chǔ)得到處理(案由、賠償雙軌制已處理)，但醫(yī)療損害判定問(wèn)題沒(méi)有處理。最高人民法院《關(guān)于適用侵權(quán)責(zé)任法若干問(wèn)題通知》第三條要求：“人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，依據(jù)當(dāng)事人申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害判定，按照《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法判定管理問(wèn)題決定》《最高人民法院對(duì)外委托、評(píng)定、拍賣等工作管理要求》及國(guó)家相關(guān)部門要求組織判定”。衛(wèi)生部關(guān)于落實(shí)實(shí)施侵權(quán)責(zé)任法通知.doc據(jù)悉，衛(wèi)生部正準(zhǔn)備起草《醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)判定方法》。北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于醫(yī)療判定.doc侵權(quán)責(zé)任法背景下的醫(yī)療糾紛防范與處理第31頁(yè)

三、病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療判定

可見(jiàn)，“在國(guó)家相關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療損害判定新要求頒布之前”，北京市相關(guān)醫(yī)療損害判定要求是個(gè)權(quán)益之計(jì)。在新要求頒布之前，法醫(yī)醫(yī)療損害過(guò)失判定，醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害技術(shù)判定兩種判定體制還將同時(shí)存在。咱們認(rèn)為，醫(yī)療判定是事實(shí)認(rèn)定而非法律問(wèn)題，是對(duì)醫(yī)療專門性問(wèn)題作出技術(shù)判斷，其本質(zhì)屬性是科學(xué)性，必須尊重同行評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。何為醫(yī)療過(guò)失？概念不清，應(yīng)該摒棄。在當(dāng)前允許兩種判定并存情況下，能夠認(rèn)為含有同等效力，盡少不能將醫(yī)療過(guò)失作為醫(yī)療損害技術(shù)判定救助伎倆。假如當(dāng)事人對(duì)判定結(jié)論不服，應(yīng)該依照《證據(jù)要求》27條要求法定情形，提出對(duì)應(yīng)反駁證據(jù)，沒(méi)有證據(jù)或證據(jù)不足以證實(shí)判定結(jié)論錯(cuò)誤不得重新判定。對(duì)此，北京