臨床微生物質(zhì)量控制

臨床微生物質(zhì)量控制第一頁，共35頁。

臨床微生物檢驗(yàn)是對(duì)人體的各種物質(zhì)進(jìn)行微生物學(xué)檢驗(yàn)，整個(gè)檢驗(yàn)過程包括病人樣品的采集、運(yùn)送、處理，樣品中致病微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥物敏感試驗(yàn)，出具檢驗(yàn)報(bào)告。臨床微生物檢驗(yàn)，在感染性疾病及相關(guān)病患的診斷治療預(yù)防及研究工作中起著越來越重要的作用，為了保障檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，日常工作中要注意開展質(zhì)量控制。第二頁，共35頁。臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)控工作的特點(diǎn)環(huán)節(jié)多涉及的知識(shí)面廣復(fù)雜性高、需要超強(qiáng)的責(zé)任心第三頁，共35頁。臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量控制的有關(guān)概念細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量結(jié)果真實(shí)顯示標(biāo)本中存在的病原菌及其生化特征和抗藥性細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量控制制定細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量水平，并采取監(jiān)測(cè)手段，這一過程稱為細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。質(zhì)量保證為達(dá)到應(yīng)有的質(zhì)量水平而采取的措施質(zhì)量評(píng)價(jià)用一個(gè)客觀的公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)定一個(gè)實(shí)驗(yàn)室或?qū)嶒?yàn)室中某項(xiàng)試驗(yàn)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的過程第四頁，共35頁。室間質(zhì)量控制室間質(zhì)量控制是各地實(shí)驗(yàn)室之間進(jìn)行質(zhì)量控制的一種方式，也是上一級(jí)實(shí)驗(yàn)室對(duì)各實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行質(zhì)量管理的手段。參加由省臨床檢驗(yàn)中心或衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)控，會(huì)遇見一些平時(shí)罕見或未見過的菌株，通過質(zhì)控檢驗(yàn)對(duì)它們的生長(zhǎng)條件、菌落形態(tài)、染色、鏡下形態(tài)等有了較深的感性認(rèn)識(shí)。日后工作中倘若再遇見這些菌將不再會(huì)漏檢。

第五頁，共35頁。室內(nèi)質(zhì)量控制

做好室內(nèi)質(zhì)控直接關(guān)系到日常檢驗(yàn)工作的質(zhì)量。室內(nèi)質(zhì)控主要包括幾個(gè)方面：實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量控制、標(biāo)本接種前的質(zhì)量控制、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制、試劑質(zhì)量控制、常用儀器的質(zhì)量控制、藥敏實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制、及發(fā)報(bào)告前的質(zhì)量控制。第六頁，共35頁。實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量控制

要想獲得可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，首先要取得一份合格的標(biāo)本，所以實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量控制是保障檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。包括標(biāo)本采集時(shí)間（時(shí)機(jī)）、采集方法與運(yùn)送等。第七頁，共35頁。血液細(xì)菌培養(yǎng)

臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血流感染的患者，需做血液細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原。及時(shí)、準(zhǔn)確地從患者血液中分離出病原菌，才能正確實(shí)施有效地抗菌治療，從而有助于提高治愈率和降低醫(yī)療費(fèi)用。第八頁，共35頁。1.采血時(shí)機(jī)

應(yīng)在用抗菌素治療前,最好在患者發(fā)冷發(fā)熱前半小時(shí)采血為宜。第九頁，共35頁。2.采血次數(shù)與間隔急性感染患者

從兩臂分別采2份血樣。感染性心內(nèi)膜炎患者

24h內(nèi)采血3次,每次間隔不少于30分鐘。發(fā)熱原因不明患者

24～48h后可再采血2次,間隔不少于60分鐘。第十頁，共35頁。呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)

標(biāo)本留取質(zhì)量的好壞直接影響到對(duì)下呼吸道病原學(xué)的診斷標(biāo)本的采集要盡量減少上呼吸道正常菌群干擾應(yīng)在用藥前或停藥1天后留取標(biāo)本。第十一頁，共35頁。泌尿道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在用藥前或停藥5天后留取標(biāo)本,并使尿液在膀胱內(nèi)停留6～8h以上。盡量避免或減少尿道口正常菌群干擾。采集中段尿尿量不宜太多，試管塞子與尿液不應(yīng)直接接觸留取導(dǎo)尿管尿要排空導(dǎo)尿管內(nèi)陳舊尿液，倘留置尿管超過三天應(yīng)避免采用。第十二頁，共35頁。糞便標(biāo)本的采集

應(yīng)在發(fā)病早期并且盡量在用抗生素治療前采集，稀便不少于1ml，固體便不少于1克，無便患者可用直腸拭子采集標(biāo)本。要挑取含膿、黏液、血等病理改變或水樣糞便送檢。直腸拭子采樣量要足夠，拭子上肉眼應(yīng)可見糞便。第十三頁，共35頁。膿液標(biāo)本

要盡量避免病灶表面細(xì)菌污染。開放性膿腫，采樣前無菌鹽水沖洗傷口，拭去表面污染膿液，挑取病灶深部膿液；封閉性膿液，嚴(yán)格病灶皮膚或黏膜表面的消毒后用無菌干燥注射器穿刺抽取，置無菌試管內(nèi)送檢，或切開排膿時(shí)用無菌拭子采集深部膿液。第十四頁，共35頁。標(biāo)本接種前質(zhì)量控制

各種臨床標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室后，大致檢查其是否合格。不合格的標(biāo)本不應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。

第十五頁，共35頁。痰外觀

分為膿痰（P）、粘液（M）、血（B）、唾液（S）、水樣（W）五個(gè)級(jí)別，以P、M、B級(jí)別適合細(xì)菌培養(yǎng)。第十六頁，共35頁。痰標(biāo)本顯微鏡檢查的分類分類白細(xì)胞上皮細(xì)胞5>25<104>2510~25

3>25>25210~25>251<10>25第十七頁，共35頁。1～3類為不合格標(biāo)本,不做培養(yǎng)。4～5類為合格標(biāo)本。油鏡下觀察并記錄可能的病原菌，尤其是白細(xì)胞內(nèi)吞噬的細(xì)菌第十八頁，共35頁。

首先用滅菌生理鹽水將痰液洗3次，然后將痰塊打碎，或加入等量10g/L的胰蛋白酶將痰塊消化后再接種。第十九頁，共35頁。培養(yǎng)基的質(zhì)量控制

一般性狀無菌試驗(yàn)細(xì)菌生長(zhǎng)試驗(yàn)第二十頁，共35頁。１、一般性狀外觀透明、清亮、無混濁、無沉淀，顏色符合要求，表面濕潤(rùn)但無水汽、平整、光潔無凹坑和氣泡。整塊平板厚薄均勻。厚度

一般厚度在3mm，但MH平板厚度不得小于4mm。斜面的長(zhǎng)度不得超過試管長(zhǎng)度的2/3。pH是細(xì)菌生長(zhǎng)的重要條件之一，合格培養(yǎng)基的pH應(yīng)在規(guī)定值上下0.2的范圍內(nèi)。第二十一頁，共35頁。2、無菌試驗(yàn)

新制備的培養(yǎng)基要隨機(jī)抽取一定數(shù)量的樣品作無菌試驗(yàn)。對(duì)于壓力蒸氣滅菌后傾注的固體培養(yǎng)基，抽樣后放35℃±1℃溫箱培養(yǎng)24～48h；滅菌后經(jīng)無菌操作分裝的液體培養(yǎng)基要全部放入35℃±1℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)24h；對(duì)有些無需高壓滅菌只需煮沸消毒的選擇性培養(yǎng)基要取部分瓊脂，放入無菌肉湯管培養(yǎng)24h。上述試驗(yàn)證實(shí)無細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)才算合格。若有細(xì)菌生長(zhǎng)，說明培養(yǎng)基制備過程中已受雜菌污染，除了尋找原因外，應(yīng)不再使用。第二十二頁，共35頁。３、細(xì)菌生長(zhǎng)試驗(yàn)

所有的培養(yǎng)基在使用前除了做無菌試驗(yàn)外還必須用已知的標(biāo)準(zhǔn)菌株做細(xì)菌生長(zhǎng)試驗(yàn)以測(cè)定培養(yǎng)基性能是否符合要求。標(biāo)準(zhǔn)菌株分2種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)基上生長(zhǎng)并產(chǎn)生典型生物學(xué)性狀的，對(duì)培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽性反應(yīng)的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長(zhǎng)或?qū)ε囵B(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性生化反應(yīng)的菌株。

第二十三頁，共35頁。試劑質(zhì)控

臨床微生物實(shí)驗(yàn)室常用的試劑包括染色液、診斷血清以及各種生化反應(yīng)試劑等。

第二十四頁，共35頁。染色液及染色方法質(zhì)量控制

染色液的配置必須按標(biāo)準(zhǔn)方法與分量，過濾后使用，每次記錄配置量與操作者。還要進(jìn)行染色步驟質(zhì)控。如革蘭染色在一張玻片上同時(shí)涂有金葡菌和大腸桿菌。以保證染色性判斷準(zhǔn)確無誤。第二十五頁，共35頁。常用生化試劑的質(zhì)控

隨著細(xì)菌鑒定儀和快速微量生化鑒定板條的普及，臨床微生物檢驗(yàn)常用的生化試劑種類日趨減少，應(yīng)注意在用試劑在貯存時(shí)的避光、冷藏等要求，保證試劑的穩(wěn)定性。不要使用過期的試劑。第二十六頁，共35頁。診斷血清的質(zhì)控

診斷血清是一種重要的細(xì)菌鑒定的試劑，應(yīng)從有資質(zhì)的生產(chǎn)單位購買。驗(yàn)收時(shí)必須看清生產(chǎn)批號(hào)、血清效價(jià)、透明度與色澤。試驗(yàn)中應(yīng)注意無菌操作，避免細(xì)菌污染。要經(jīng)常檢查貯存在4℃冰箱中的各種血清，若發(fā)現(xiàn)混濁，出現(xiàn)絮狀，應(yīng)停止使用。為保證血清凝集反應(yīng)結(jié)果準(zhǔn)確，應(yīng)每3個(gè)月對(duì)血清進(jìn)行一次質(zhì)控。不要使用過期的血清。

第二十七頁，共35頁。儀器設(shè)備的質(zhì)控

包括對(duì)冰箱、二氧化碳孵箱、普通孵箱、水浴箱等基本設(shè)備的每日溫度、氣體濃度的監(jiān)控記錄；顯微鏡、細(xì)菌鑒定儀等儀器的使用、保養(yǎng)、維修記錄。以保障實(shí)驗(yàn)室各種設(shè)備、儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。第二十八頁，共35頁。藥物敏感試驗(yàn)的質(zhì)控

藥物敏感試驗(yàn)是臨床微生物檢驗(yàn)的重要步驟之一，其結(jié)果正確與否涉及治療效果的好壞。第二十九頁，共35頁。影響藥敏試驗(yàn)的因素菌懸液濃度藥敏紙片的質(zhì)量MH培養(yǎng)基的質(zhì)量孵育的時(shí)間、溫度、氣體操作人員的技術(shù)第三十頁，共35頁。藥敏質(zhì)控系統(tǒng)經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，掌握藥敏試驗(yàn)操作方法的人員有標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，包括藥敏試驗(yàn)方法、標(biāo)準(zhǔn)菌株種類及應(yīng)用、藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控方法及允許范圍、藥物種類選擇與判斷標(biāo)準(zhǔn)等有試驗(yàn)所需的質(zhì)控菌株使用質(zhì)量合格的消耗性檢驗(yàn)材料儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，控制標(biāo)準(zhǔn)在允許范圍內(nèi)第三十一頁，共35頁。紙片藥敏試驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)質(zhì)控：連續(xù)做30天，如失控超過3次還需繼續(xù)，如失控低于3次可改為每周1次。糾控：每周質(zhì)控中發(fā)生失控應(yīng)糾控，方法：連續(xù)5天，每天1次，每次重復(fù)5個(gè)紙片，如找到明確失控原因，可立即改為每周1次，否則繼續(xù)。第三十二頁，共35頁。發(fā)報(bào)告前的質(zhì)量控制核實(shí)病原菌鑒定結(jié)果被鑒定的細(xì)菌菌落形態(tài)、