剖宮產(chǎn)后陰道分娩

剖宮產(chǎn)后陰道分娩第1頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日名詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery)擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(ERCS,electiverepeatcesareansection)，成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section)包括自然分娩發(fā)動(dòng)和人工引產(chǎn)后陰道分娩不成功的VBAC則指在試產(chǎn)過(guò)程中急診改行剖宮產(chǎn)。2第2頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

背景

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)際產(chǎn)科界對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginalbirthaftercesareansection,VBAC)的觀念不斷變遷。80年代認(rèn)為VBAC安全、適宜，推薦：有一次子宮下段剖宮產(chǎn)史且無(wú)陰道分娩禁忌癥者試行VBAC。90年代VBAC的并發(fā)癥報(bào)道增多，如子宮破裂、全子宮切除術(shù)等，對(duì)VBAC的觀念又日趨保守，因而，美國(guó)的VBAC試產(chǎn)率有所下降，2010年的報(bào)道顯示在10%左右。在我國(guó)以剖宮產(chǎn)史為指征的剖宮產(chǎn)已占到了前三位的原因。如何施行VBAC，及有效管理VBAC，成為迫切問(wèn)題。第3頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日我國(guó)開(kāi)展VBAC的必要性1.要求生育二胎者中約40--50%為疤痕子宮對(duì)萬(wàn)余名符合生育二胎者調(diào)查，有意愿者中43%為疤痕子宮。4第4頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日我國(guó)開(kāi)展VBAC的必要性2.降低剖宮產(chǎn)率的瓶頸VBAC的重要風(fēng)險(xiǎn)—子宮破裂子宮破裂發(fā)生率小于1%，但一旦發(fā)生對(duì)母嬰結(jié)局的影響卻是災(zāi)難性的。5第5頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日我國(guó)開(kāi)展VBAC的必要性我國(guó)現(xiàn)狀：缺乏術(shù)前的詳細(xì)告知，患者基本不了解前次剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)的詳細(xì)信息；手術(shù)記錄不詳細(xì)，既往手術(shù)的出院記錄中無(wú)手術(shù)重要信息不健全的病案網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，醫(yī)生無(wú)法查詢其他醫(yī)院的手術(shù)記錄醫(yī)生對(duì)疤痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，特別是子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估困難6第6頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素1.既往剖宮產(chǎn)子宮切口的位置及類型、子宮破裂的發(fā)生率子宮下段橫切口0.7%子宮下段縱切口2%古典式剖宮產(chǎn)/T形子宮切口4-9%未知0.5%ACOG：前次剖宮產(chǎn)子宮切口類型未知并非TOLAC的禁忌。除非臨床高度懷疑前次剖宮產(chǎn)為古典式或者T形子宮切口7第7頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素2.既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)既往有1次或2次剖宮產(chǎn)史的患者，VBAC成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率相似，可嘗試TOLAC。既往剖宮產(chǎn)史大于2次的患者，不建議嘗試TOLAC8第8頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素3.妊娠間隔時(shí)間再次妊娠間隔時(shí)間小于18個(gè)月是子宮破裂的危險(xiǎn)因素剖宮產(chǎn)術(shù)后6月-1年：切口處嫩肉芽組織和纖維組織形成剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年：子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)到最佳狀態(tài)此后，疤痕肌肉化程度越來(lái)越差，疤痕肌肉組織明顯失去彈性故剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最小的時(shí)期。9第9頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素4.子宮切口縫合的方式—有爭(zhēng)議分歧：?jiǎn)螌踊螂p層縫合子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差異子宮破裂：?jiǎn)螌樱?.1%）VS雙層（0.5%）單層：子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍單層縫合并未增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，但有疤痕裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)增加10第10頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素5.誘導(dǎo)分娩TOLAC中，誘導(dǎo)分娩增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)分娩（1%）VS自然臨產(chǎn)（0.5%）誘導(dǎo)分娩發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是自然臨產(chǎn)的3倍11第11頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素（1）縮宮素在誘導(dǎo)分娩或加強(qiáng)宮縮時(shí)，使用縮宮素的劑量大于最大劑量20mU/min時(shí)，TOLAC發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)至少上升4倍12第12頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素（2）前列腺素類-------AGOG不建議使用前列腺素E1—米索前列醇顯著增加TOLAC子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，孕晚期不建議使用前列腺素E2—地諾前列酮（欣普貝生）單獨(dú)使用前列腺素E2并未增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)13第13頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC-TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素（3）機(jī)械性擴(kuò)張宮口未增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加—尚缺乏有力的證據(jù)機(jī)械性引產(chǎn)（宮頸球囊）的VBAC成功率為54-69%14第14頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC中子宮破裂的早期識(shí)別1.子宮破裂的典型癥狀和體征最常見(jiàn)的是胎心異常：70-80%劇烈腹痛50%伴隨撕裂感，宮縮突然停止陰道出血或血尿肩痛、胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或者吸氣時(shí)疼痛（血液刺激膈肌）胎先露退回（腹腔）或消失子宮張力基線下降休克15第15頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC中子宮破裂的早期識(shí)別2.胎心監(jiān)護(hù)輕度和重度的變異減速在子宮破裂的患者中更常見(jiàn)16第16頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC中子宮破裂的早期識(shí)別3.TOLAC中應(yīng)盡早進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛70-80%子宮破裂的征象是胎心監(jiān)護(hù)的異常，腹痛占50%麻醉的平面在胸4才能阻斷腹腔內(nèi)臟器官（剖宮產(chǎn)的麻醉平面）硬膜外鎮(zhèn)痛不僅不會(huì)掩蓋子宮破裂時(shí)腹痛的征象，同時(shí)，在患者不斷要求增加鎮(zhèn)痛藥物劑量時(shí)，對(duì)子宮破裂有客觀的指示作用。硬膜外鎮(zhèn)痛增加了孕婦對(duì)TOLAC的接受度在發(fā)生產(chǎn)科危機(jī)事件如子宮破裂時(shí)，能夠迅速?gòu)挠材ね庵霉軆?nèi)給藥轉(zhuǎn)硬膜外麻醉，保障了急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的迅速實(shí)施17第17頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC利弊減少母體病率，如產(chǎn)褥熱、子宮內(nèi)膜炎等；減少新生兒濕肺；降低醫(yī)療費(fèi)用；減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但VBAC可能增加母兒不良結(jié)局：子宮破裂發(fā)生率及由此導(dǎo)致的子宮切除率增加，以及圍產(chǎn)兒死亡率和病率增加。第18頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC指南由婦產(chǎn)科學(xué)界比較公認(rèn)的美國(guó)、加拿大及英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院制定的第19頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC適應(yīng)癥

有一次子宮下段剖宮產(chǎn)史且無(wú)陰道分娩禁忌癥者前次剖宮產(chǎn)的指征在此次妊娠中不存在，此次無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，子宮下段前壁完整無(wú)缺損，瘢痕部位厚度達(dá)0.2-0.4cm,無(wú)薄弱區(qū)無(wú)子宮破裂病史前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，如期恢復(fù)，無(wú)晚期產(chǎn)后出血先露為頭且必須頭盆銜接醫(yī)療單位具有行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的條件孕產(chǎn)婦及家屬知情剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的利弊，并同意陰道試產(chǎn)。

第20頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC禁忌癥

前次古典式剖宮產(chǎn)或T型切口者（子宮破裂發(fā)生率4-9%）上次子宮切口愈合不良者有子宮破裂史前次大的子宮手術(shù)史或子宮肌瘤剝除術(shù)中穿透子宮內(nèi)膜者B超觀察瘢痕處有胎盤附著，易致胎盤植入、粘連出血及子宮破裂有陰道分娩禁忌癥者孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)不具備行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的條件者。

第21頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC成功的相關(guān)因素

最有利于預(yù)測(cè)VBAC成功的因素為有陰道分娩史、尤其有成功的VBAC史者，

VBAC成功率顯著高于無(wú)陰道分娩史者自然臨產(chǎn)年齡<35歲非巨大兒、非肥胖孕婦其他因素：如產(chǎn)程進(jìn)入活躍期（宮口>4cm）是提高成功率的因素之一。第22頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VBAC成功率降低的因素引產(chǎn)無(wú)陰道分娩史體重指數(shù)>30本次妊娠有合并癥或并發(fā)癥高齡妊娠時(shí)間間隔短胎兒體重大于第90百分位數(shù)前次手術(shù)指征為難產(chǎn)。第23頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日子宮破裂流行病學(xué)的研究顯示，子宮破裂與有剖宮產(chǎn)史的陰道分娩存在相關(guān)性，90%以上的子宮破裂發(fā)生在VBAC孕婦中。子宮破裂分為靜止性子宮破裂（無(wú)癥狀性）和癥狀性子宮破裂陰道試產(chǎn)的靜止性子宮破裂發(fā)生率為1.3%，與選擇性剖宮產(chǎn)的發(fā)生率1.6%比較，差異無(wú)顯著性意義。在陰道試產(chǎn)中，癥狀性子宮破裂發(fā)生率為0.38%；比選擇性剖宮產(chǎn)，絕對(duì)危險(xiǎn)值增加了0.27%，其中的子宮切除率為1.3%第24頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日超聲檢測(cè)子宮下段厚度在妊娠34-40周進(jìn)行超聲不能確定瘢痕的承受能力。但可以觀察其連續(xù)性，如果在非孕時(shí)觀察到瘢痕處有缺失，則與妊娠晚期的靜止性子宮破裂有一定關(guān)系。子宮下段厚度>3.5mm，是排除靜止性子宮破裂較可靠的指標(biāo)第25頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日子宮瘢痕及子宮破裂子宮破裂是VBAC少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生原因與子宮下段或瘢痕的厚度有關(guān)。有研究分析了子宮下段厚度與子宮破裂的相關(guān)性，欲尋找預(yù)測(cè)子宮破裂的最佳界值。目前尚無(wú)法用于預(yù)測(cè)子宮破裂或指導(dǎo)臨床決策2013年更新的歐洲指南也明確指出，通過(guò)子宮瘢痕厚度預(yù)測(cè)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)還無(wú)法證實(shí)其有效性。第26頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日子宮疤痕厚度測(cè)量與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

@目前臨床而言，尚無(wú)規(guī)范性測(cè)量疤痕的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量的厚度主要包括子宮全層和肌層厚度；@測(cè)量受到許多因素的影響，比如測(cè)量次數(shù)、測(cè)量的方法、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測(cè)的方法，比如經(jīng)腹部還是經(jīng)陰道測(cè)量。@許多學(xué)者研究結(jié)果測(cè)定的妊娠晚期子宮下段的厚度存在很大的差異，全層厚度范圍在1.7-19.2mm,中位數(shù)為1.8-3.9mm。子宮肌層的厚度0.6-9.7mm。目前子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。@相關(guān)指南亦未贊同子宮下段對(duì)于子宮破裂的預(yù)測(cè)價(jià)值。27第27頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國(guó)外情況美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）于2010年發(fā)布最新指南:其中A級(jí)推薦意見(jiàn)（3項(xiàng)）代表最強(qiáng)烈推薦，因?yàn)樗鼈兙凇皬?qiáng)而有力且高度一致的科學(xué)證據(jù)”

（1）

對(duì)有下段橫切口剖宮產(chǎn)史的大部分女性而言，均應(yīng)考慮對(duì)其應(yīng)用VBAC分娩，且還應(yīng)主動(dòng)為其提供VBAC分娩的相關(guān)咨詢服務(wù)和TOLOA(剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn))。（2）作為TOLOA的一部分，在分娩時(shí)可以考慮對(duì)該產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外麻醉（3）在為剖宮產(chǎn)史或子宮大型手術(shù)史的患者選擇促宮頸成熟或引產(chǎn)藥物時(shí)不應(yīng)使用米索前列醇。28第28頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACOG認(rèn)為TOLAC分娩期間子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)很低，但這一并發(fā)癥一旦發(fā)生就意味著患者處于危急狀態(tài)；因此要在醫(yī)務(wù)人員有能力實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行TOLAC，最大限度的確保產(chǎn)婦安全。29第29頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SOGC）2005年發(fā)表VBAC指南，對(duì)VBAC安全性進(jìn)行了循證評(píng)估。

報(bào)道TOLOA成功率為50-85%，若產(chǎn)婦無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征如胎位異常、妊高癥且有有既往陰道分娩史，那么產(chǎn)婦VBAC成功率高達(dá)82%。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國(guó)外情況30第30頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國(guó)外情況英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（RCOG）臨產(chǎn)指南指出：VBAC子宮破裂的發(fā)生率為22-77/萬(wàn)，輸血、子宮膜炎的發(fā)生率增加1%。RCOG一致認(rèn)為VBAC的禁忌癥包括：

前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或T型切口

既往有子宮破裂史3次以上的剖宮產(chǎn)史

對(duì)位低位縱切口、雙胎、臀位前次手術(shù)方式不詳。31第31頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、引產(chǎn)問(wèn)題及加速產(chǎn)程

指南已達(dá)成共識(shí)：引產(chǎn)和催產(chǎn)素加速產(chǎn)程不是VBAC的禁忌癥，在充分評(píng)估及提供正確咨詢后可謹(jǐn)慎使用。任何引產(chǎn)方式都會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；與自然臨產(chǎn)相比VBAC引產(chǎn)者導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍。第32頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日引產(chǎn)方法的選擇對(duì)于不同引產(chǎn)方法，目前尚無(wú)法得出各種引產(chǎn)方法確切的子宮破裂率。

有比較一致的意見(jiàn)為：

縮宮素引產(chǎn)及加速產(chǎn)程略增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎使用；米索前列腺會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用；機(jī)械性方法促宮頸成熟：如Foley導(dǎo)尿管及cook雙球囊，還沒(méi)有證據(jù)證實(shí)其與子宮破裂有關(guān)，目前仍支持使用；地諾前列腺的使用，目前有3項(xiàng)多中心的研究，結(jié)論并不一致，目前不推薦常規(guī)使用。第33頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日四、產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)倡導(dǎo)在選擇VBAC前，常規(guī)簽署知情同意書，與患者及家屬溝通相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)程開(kāi)始后的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)是如何及早期發(fā)現(xiàn)子宮破裂。大多數(shù)的研究認(rèn)為：對(duì)嘗試VBAC者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行連續(xù)的胎兒電子監(jiān)護(hù)。第34頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)胎心，胎心宮縮圖異常，特別是胎兒心動(dòng)過(guò)緩，是子宮破裂最常見(jiàn)的的征象之一，可提示高

達(dá)70%的子宮破裂。子宮破裂其他的表現(xiàn)：產(chǎn)婦持續(xù)腹痛異常陰道流血血尿休克或低血容量表現(xiàn)胎位不清等第35頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期日產(chǎn)時(shí)硬膜外麻醉目前認(rèn)為，不僅產(chǎn)時(shí)硬膜外麻醉可以明顯緩解疼痛，不會(huì)增加VBAC失敗率，不掩蓋子宮破裂的癥狀和體征；反而有利于手術(shù)的緊急施救。故多數(shù)指南支持